口腔颌面部肿瘤术后延迟拔除气管插管的护理

1、    口腔颌面部肿瘤术后延迟拔除气管插管的护理 张萱,向明芳,程清,卢蓉作者单位：四川省肿瘤医院·研究所(四川省第二人民医院)【关键词】 颌面部肿瘤;气管插管;护理绝大多数口腔颌面部肿瘤病人需手术治疗，由于解剖部位的特殊性，手术均不同程度地破坏邻近组织器官，需行游离皮瓣或邻近组织的修复。为预防上呼吸道梗阻和吸入性呼吸困难，病人常需行气管切开术。我院重症监护病房(ICU)2007年1月2009年6月共收治口腔颌面部肿瘤术后保留鼻气管插管94例，通过改良护理技术，延迟拔除气管插管时间，保持呼吸道通畅，病人顺利度过危险期，降低了气管切开率，病人安全

2、度过置管期。现报道如下。1 临床资料94例口腔颌面部肿瘤病人中，男68例，女26例;年龄41岁80岁(54.0岁±2.5岁);手术种类包括口底癌26例，牙龈癌13例，颊癌21例，舌癌19例，腭部肿瘤10例，上颌窦肿瘤5例;均选用低压高容气囊的聚乙烯带金属丝导管，直径6.5 mm7.5 mm，插管深度26 cm28 cm。气管导管留置时间16 h40 h，平均23 h。病人均顺利拔管，没有再次气管插管或气管切开，未发生呼吸道梗阻、导管意外脱落、鼻黏膜出血等并发症，顺利度过危险期。2 护理2.1 妥善固定鼻插管用1条3M绸质胶布缠绕导管2周后交叉固定于鼻部，6 h8 h更换1次固定部位，

3、避免导鼻翼压伤。每班交接记录导管距鼻孔的长度，重新更换胶布后再次确认导管长度，听诊双肺呼吸音是否对称，吸痰时用手固定导管，防止导管移位。对于较烦躁不能耐受气管导管的病人给予镇静止痛剂，并适当约束双手，做好心理护理，防止意外拔管。本组病人因实施上述防范措施，无一例意外脱管。2.2 气道护理口腔颌面部手术切口及口腔分泌物多，病人不能自行将口腔分泌物排出，所以，既要防止分泌物流入下呼吸道，又不至于引起气管黏膜缺血至关重要。以往认为，气管导管气囊应定时充气、放气，以防止气囊压迫导致气管黏膜损伤。目前认为气囊定时放气不是必须的。气囊对气管黏膜的压迫在放气后1 h内难以恢复，5 min不可能恢复局部血流1

4、，对口腔颌面部的手术，还会增加口腔分泌物进入气道的机会。本组病人采用气囊压力测定表2 h监测气囊压力1次,使气囊压力维持在14 cmH2O 24 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),并随时吸出口腔内分泌物，口腔护理每日4次，保持口腔清洁。全身麻醉手术后留置鼻气管插管的管腔比经口插管的管腔细，气道阻力大，置管长度更长，痰液不易吸净，易在鼻插管壁内形成痰痂。因此，加强气道湿化及时清除痰液至关重要。保持病室湿度50%60%，氧气2 L/min 3 L/min湿化后吸入。本组病人均用盐酸氨溴索30 mg加生理盐水10 mL氧气雾化吸入，每天3次，再根据痰液黏稠度和性状选择合适的湿化方式。

5、度痰液：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后吸引器玻璃接头内壁无痰液滞留;度痰液：痰液较度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留于玻璃接头内壁，易被水冲洗干净，吸痰前气管内滴入0.45%氯化钠溶液2 mL4 mL后再行吸引;度痰液：痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁滞留大量痰液，不易被水冲洗干净，用微量泵持续泵入0.45%氯化钠溶液，起始速度10 mL/h，再根据痰液黏稠度调节泵速，防止过度湿化。另外，如果痰液黏稠并带有血痂，则泵入肝素液12.5 U/mL，起始速度10 mL/h，根据血痂情况和痰液黏稠度调节泵入速度，一旦痰中无血痂及痰中带血，则立即停止泵入，换为0.45%氯化钠溶液，以免引起出血。本组病人中

6、，度痰液54例，其中痰中带血或血痂15例，采用上述方法处理后，未发生呼吸道梗阻，顺利拔管。吸痰指证：听到痰鸣音;病人出现呛咳;氧饱和度下降。选用管径小于气管插管1/2的吸痰管，要求吸痰管一次性使用，如果一次未将痰液吸净，应更换吸痰管后再吸。口、鼻腔和气道的吸痰管不可混用。2.3 口腔护理每天口腔护理4次。操作前将鼻插管的气囊压力调至35 cmH2O以上，防止冲洗液流入气道。先用无菌生理盐水冲洗口腔，再用0.05%氯己定液棉球擦拭，有效清除口腔内的渗血、渗液，保持口腔清洁，去除口腔异味。2.4 程序化拔管病人意识清楚，精神状态良好，能密切配合治疗;病人咳嗽有力，气囊放气后能将分泌物咳至口腔;口腔

7、颌面部、口咽周围软组织肿胀消退，无上呼吸道梗阻表现;气囊放气后用手指堵住气管导管外口，病人经口呼吸无呼吸困难;动脉血气分析正常。拔管时需由值班医生或麻醉医生在护士的协助下进行，拔管前先行口腔护理，彻底吸净口腔及鼻咽部分泌物再行气导管气囊放气，气囊放气的同时经鼻插管吸痰，以彻底吸净气道的分泌物，观察15 min30 min，如病人无呼吸困难，咳嗽有力，能将分泌物咳出，动脉血气分析正常，予麻黄碱滴鼻液2滴滴入插管侧鼻腔并静脉注射地塞米松10 mg，5 min后拔除气管插管。拔除后立即予鼻导管或面罩吸氧，密切观察血氧饱和度和呼吸状态，有无鼻黏膜出血及肺部感染征象。本组病人拔管后无鼻黏膜出血和肺部感染

8、，呼吸状态良好，顺利转出ICU。口腔颌面部肿瘤手术创伤大，手术部位特殊，通过延长鼻气管插管的带管时间，有效解除了术后早期呼吸道梗阻的发生，降低了气管切开率，减轻了病人的痛苦。科学细致的气道管理保证了鼻气管插管的护理质量，使病人顺利度过置管期，安全度过危险期。【参考文献】1肖芳红,李智娟,杨菊妃,等.鼻气管插管痰痂形成的分析及护理J.护士进修杂志,2005,20(6):535537.                    考试宝典-高分练兵场                揭秘论文“低价”根源                    医学编辑中心