护理记录单中潜在的法律责任问题

1、护理记录单中潜在的法律责任问题及防范对策Potential legal re sponsibility in nursing recording sheet and its precaution strate2 gie s李凤英Li Fengying(Peoples Hospital of Anyang City Henan Province,Henan455000China中图分类号:R197.323文献标识码:C文章编号:1009-6493(20059A-1768-02自2002年9月起由国务院令第351号颁布的医疗事故处理条例的实施,护理记录单将成为处理医疗纠纷的重要法律依据1。病人有权

2、复印自己的医疗档案。以往各个医院都在实施整体护理,对危重病人的护理记录很重视,但护理病历很少进入归档病历。由于无一般护理记录单的统一规定,记录也不够客观,一旦涉及医疗纠纷,护理上举证困难。随着医疗法规的日趋完善,病人的自我保护、自我维权意识逐步加强,必然要求护理人员在护理实践中增加法制观念,防患于未然,保障病人的生命健康权,维护自身的合法权益。为此,就我院护理实践中书写护理记录单常见的护理缺陷和法律责任进行分析和讨论如下。1资料与方法1.1资料来源选取2003年1月2004年1月我院内、外科两个病区的护理文件100份,其中心内科35份、神经内科15份、普外科35份、骨科15份。1.2方法以一般

3、护理记录单、病重护理记录单为检查重点,按照医疗事故处理条例及河南省卫生厅关于医疗机构护理文件书写等有关规定的通知的有关规定内容及要求,结合我院护理工作检查标准,检查内容主要针对正确评估病情,记录病情的客观性、连贯性、词语表达适当及时间正确性,数据量化性等。2主要护理缺陷2.1主客观资料认识不清的问题医疗事故处理条例第十条规定:“护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。”就已将护理记录限定在客观资料范畴内2,要求护士在护理记录中客观地反映护理工作的实际情况和对病人实施的具体观察及护理,使之更好地保护护患双方的合法权益。但在护理实践中,由于对病历的主客观资料认识区分不清,记录中

4、时常出现主客观判定混淆、客观判定主观否定、客观资料人为转化等情况,影响着护理记录作为客观资料落实的深入和其法律的价值,造成自身的举证不利和保护不力。如不能正确评估病情;护理诊断、出院指导主观性强。疼痛要评估其部位、性质、程度、疼痛时间、与饮食的关系等内容;出血应评估其出血方式、颜色、量以及相关全身症状和体征等内容,但在记录中只描写疼痛的部位或只记录出血的量,不能反映病人的实际状况。2.2一般护理记录单上医护记录不相符同一时间,医生记有抢救记录,而护士无记录,或记录中医生反映病人的病情或轻或重,而护士记录的病人病情或轻或重;或者医护记录的抢救措施、用药、死亡时间不一致等。如1例神经内科病人护理记

5、录在同一时间护士记录病人呼之不应、双侧瞳孔对光反射消失,而医生的记录中则是意识清楚。由于对事物判断的不一致,医护沟通少,医生和护士的记录出现差异,从而使病历书写应具有的法律依据作用大打折扣。2.3真实性、及时性不够出现记录不及时或漏记。如给病人头部置冰袋,进行口腔护理、气管切开等护理医嘱上有执行记录,但护理记录单上缺记录或记录不完整。每天2次的膀胱冲洗只记录1次,冰袋、热水袋有放置时间却无取出时间。生命体征观察后无记录等。检查发现护理文书有修改、涂改、粘贴现象。记录不及时主要见于当病情变化未及时记录,待病情进一步恶化时再进行回忆性描述,由此导致记录与实际的出入。特护记录单的记录要强调时间性,包

6、括病人病情变化的时间、抢救的时间、用药的时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科室专家会诊的时间、各项特殊检查的时间、死亡的时间等。因此,特护记录单时间记录的准确与否直接影响着日后可能带来的医疗纠纷和事故的评判。2.4护理记录普遍没有用药起止时间记录护理记录普遍没有用药起止时间记录,无法显示护理人员给病人用药速度快慢、药与药之间间隔时间,特别是不能同时用药的间隔时间3。反映专科护理记录相对较少。如全身麻醉术后病人体位、意识、呼吸道、管道管理等记录不全。脑外伤病人无瞳孔观察记录,预防并发症措施缺乏。如果发生医疗纠纷,护理病历将不能提供有效的法律依据,使护理人员处于不利的诉讼地位。3防范对策3.1加

7、强法律知识学习,树立法律证据意识最高法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第8款规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就不存在过错及医疗行为与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任,故医方在医疗事故技术鉴定中关键是能举出证据证明自己不存在过错。所以护理人员在护理活动中要注意自己的言行,要客观真实地书写护理记录。笔者认为:将护理记录限定在客观范畴内,一方面是当前法律法规的需要;另一方面也是封闭不确定隐患保护护士自身的需要。只要我们能认清当前的形势,转变固有的护理思维模式,正确地理解病历中客观资料是记录病人症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况以及实施手术、特殊检查、要求病人或亲属签字的

8、文书资料;主观资料是医务人员对病人病情发展、治疗过程进行观察、分析讨论并提出诊治意见而记录的资料4。只有从思想上分清主客观资料的含义和各自所包括的范畴,才能使作为客观资料的护理记录工作更好地落实。在纠纷发生后要注意证据的保全,及时封存病历。医疗事故处理条例的实施,使传统的沿袭多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战。病历的功能在扩展,它是刑事或者民事伤害案件中的证据,是商业保险理赔的依据,是医保付费的凭证,是医疗事故技术鉴定的依据,是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。随着护理模式的转变和我国法制建设的日益完善,护理记录内容、种类应做相应的调整和提升。本着“同一时间、同一内容只要呈现于

9、一处”的原则,应对传统的护理记录进行改革,统一表格,确定评分标准。根据河南省三甲医院评审标准,结合实际情况,我院将原来的多种护理记录单统一编印成一种标准的表格式护理记录单,并修改了护理记录单的评分标准,对部分有争议的问题也作了全院统一的规定。8671原则上要求记录实事求是,突出护理重点,又要简明扼要,这样避免了护士在使用时出现填错表格的问题。防止过于花费时间和精力。3.2重视护士的继续教育,全面提高护士综合素质护理人员的素质高低是决定护理记录质量的基础。因此,护理管理者应重视护士的继续教育,加大护士书写护理文书的学习、培训和检查力度,全面提高护士的业务能力、观察能力和信息收集能力,采取多层次、

10、多渠道支持自修专科和本科,提高理论水平;要按照卫生部医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范等的要求,深入病房勤观察,认真收集资料,使护理文书真正做到客观、真实、及时、完整,防范因护理记录而引发医疗纠纷5。同时鼓励撰写论文和在院内开展护理新业务新技术专题讲座;营造良好的学习氛围,激发护士的学习热情,从而达到全面提高护士综合素质的目的。2巩玉秀.规范护理行为完善护理记录J.中国护理管理,2003,3(1:26.(12:980.作者简介:李凤英(1962,女,河南省安阳人,科护士长,主管护师,本科在读,从事外科护理研究,工作单位:455000,河南省安阳市人民医院。(收稿日期:2005-02-23;

11、修回日期:2005-07-19(本文编辑孙玉梅自制输液执行单的设计及临床应用De sign and clinical application of a self-made fluids infusion executing sheet何红玉,苏丽芳,邓永莲H e H ongyu,Su Lifang,Deng Yonglian(First Hospital of Longyan City Fujian Province,Fujian364000China中图分类号:R471文献标识码:C文章编号:1009-6493(20059A-1769-02新的医疗事故处理条例在2002年9月1日正式实施后,

12、特别是从4月1日起,在医疗侵权诉讼中,将实行“举证责任倒置”。按照卫生部颁发的病历书写基本规范(试行的要求,长期医嘱执行必须要有执行时间及护士的签名。为了更好地维护医患双方的合法权益如病人的知情同意权,确保医疗安全,我省执行了医嘱签名制度,在此基础上,我科设计出输液执行单(仅用于长期医嘱配合输液卡,经临床应用取得了很好的效果,并在市、县级各大医院推广。现介绍如下。1输液执行单(见表1表1输液执行单科别:床号:姓名:住院号:年:输入液体名称、剂量、用法输入液体名称、剂量、用法输入液体名称、剂量、用法输入液体名称、剂量、用法日期时间签名日期时间签名日期时间签名日期时间签名输液执行单材料采用297m

13、m×210mm纸,横向设计,同时配备相同型号的垫板及夹子、挂绳。输入液体名称栏共8列(可填写8组液体,下面的日期、时间、签名栏行数为16行。2使用方法病人一入院,护士根据医嘱填写输液执行单上的眉栏,并在输入液体名称中填写每组输入液体的名称、剂量及用法,在输液时带至病人床旁,操作完毕在相应组中填写执行日期及时间并签名,连同输液瓶、输液卡一同挂于输液架上。以后每次换输液瓶时同样签上日期、时间、姓名。在全部输液结束后与输液卡核实无误后才能拔针、收回,由责任组或查牌护士核实后保留以备第2天输液时使用。医嘱更改时,由查牌护士根据医嘱到病人床边更改输液执行单,在所需更改输入液体组的名称栏内注明停止日期,在空白输入液体名称栏处写入新增医嘱,并向病人解释其更改药物情况。输液执行单如若填满后,可更换一张新的输液执行单,类似重整医嘱一样,在眉栏左上方写上“月日重整”,病人出院或停止输液时将输液执行单装订并存档。3使用效果3.1提高了病人的满意度此输液执行单的设计和应用,确保了医嘱及护理操作的透明度,保证了执行及给药时间的准确