密闭式吸痰法在出血性脑卒中病人行连续性血液净化治疗中的应用

1、密闭式吸痰法在出血性脑卒中病人行连续性血液净化治疗中的应用【摘要】目的探讨密闭式吸痰法在出血性脑卒中病人行连续性血液净化治疗中的应用。方法将80例(320例次)行连续性血液净化治疗的出血性脑卒中病人随机分为对照组和观察组，每组40例(160例次)，对照组采用常规开放式吸痰法吸痰，观察组采用密闭式吸痰法吸痰。以治疗12 h为例，比较两组病人更换血路管及滤器情况。结果观察组病人更换血路管及滤器少于对照组。结论在出血性脑卒中病人行连续性血液净化治疗中应用密闭式吸痰法，可减少血路管及滤器的更换次数，提高血液净化治疗效果。 【关键词】 密闭式吸痰法;出血性脑卒中;连续性血液净化;气管切开;吸痰;护理连续

2、性血液净化(continuous blood purification，CBP)是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称1。脑卒中是目前严重危害人类生命与健康的常见病和多发病2，脑卒中可分为缺血性和出血性两大类。出血性脑卒中是指非创伤性的自发性颅内出血，临床上可表现为脑实质和脑室内出血及蛛网膜下隙出血等。2005年1月2011年12月我科利用连续性血液净化治疗的优势，探讨密闭式吸痰法在出血性脑卒中病人行连续性血液净化治疗中的应用效果。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选择2005年1月2011年12月我科行连续性血液净化治疗的出血性脑卒中病人80例，男59例，女21例;年龄20岁75

3、岁;经CT证实为出血性脑卒中;常规血液透析39例，单纯高血压病23例，颅内动脉瘤12例，其他6例。病例纳入：经CT证实为出血性脑卒中、无尿、酸中毒、高血钾;选用贝朗床边持续肾脏替代治疗机(CRRT机)，贝朗床边血路管及滤器(聚砜膜高通量透析器);机配碳酸氢盐置换液;透析过程中均超滤脱水，超滤量0.3 kg/h0.5 kg/h;治疗时间12 h;血流量200 mL/min;血液净化治疗模式为连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)或连续性动脉静脉血液滤过(CAVH)，前稀释法输入置换液，置换液流量3 500 mL/min。80例病人共行320例次连续性血液净化治疗，随机分为对照组和观察组，每组40例(

4、160例次)，两组病人年龄、病情、病程等比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。1.2方法对照组采用常规开放式吸痰法吸痰，观察组采用密闭式吸痰法吸痰。预冲方法。将贝朗床边血路管及滤器，按贝朗床边CRRT机提示安装。严格执行无菌操作。无菌生理盐水1 000 mL(内加肝素12 500 U)，按预冲键预冲，预冲结束后，选择治疗模式，设定治疗参数。选择治疗键，继续循管20 min30 min，使肝素充分吸附在高通量透析器膜上。上机治疗。上机前，清除循管20 min30 min的超滤量，准备好血管通路。连接血路管动脉端，以100 mL/min引血，排尽血路管及滤器内肝素生理盐水(必要时用无菌

5、生理盐水500 mL排尽循管用肝素生理盐水)，连接血路管静脉端。按治疗键，开始治疗，调节血流量200 mL/min，前稀释法输入置换液，置换液流量3 500 mL/min，治疗时间12 h，超滤量0.3 kg/h0.5 kg/h。生命体征监测。密切观察病人的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度等。对首次行血液净化治疗的病人，开始治疗30 min内，病人出现脸色潮红、胸闷、气促、呼吸困难等症状时，为透析器首次使用综合征，应立即吸氧、使用抗过敏药物，如地塞米松等，必要时停止治疗。脑科观察。密切观察病人瞳孔改变、格拉斯哥昏迷评分(GCS)等。血液净化治疗时，由于吸痰方法不同，病人缺氧程度不

6、等，病人躁动直接影响血液净化治疗的血流量，导致贝朗床边CRRT机压力变化，血泵停止运转，血路管及滤器凝血。贝朗床边机观测动脉压、滤器前压、静脉压等。动脉压设定范围(-300 mmHg100 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)。血流量不足，负值增大超过300 mmHg时，动脉壶出现“跳管”现象，同时机器发出警报。护士必须及时处理，解除报警，长时间血液不流动，滤器容易凝血;血流量不足，血泵长时间空转挤压泵管，使红细胞破裂，容易引起溶血及高钾。滤器前压设定范围(50 mmHg400 mmHg)。滤器前压是体外循环压力最高处。其压力大小反映血流量、滤器管路及静脉端阻力。血流量和静脉压不变时

7、，滤器前压进行性升高和滤器外观颜色变深，提示滤器凝血。压力值超过400 mmHg时，容易造成管路衔接口爆裂、滤器凝血。静脉压设定范围(10 mmHg160 mmHg)，是血液返回体内的压力，反映静脉入口是否通畅。静脉压高时，提示血液回流受阻，中心静脉置管有部分阻塞现象。静脉压低时，提示血流量不足或测量错误。血路管及滤器观测。治疗前预冲管路应充分，静脉壶滤网内、滤器内不可有细小空气停留。治疗中动、静脉壶液面尽量上调，减少空腔，可减少凝血机会;观察静脉管及静脉壶血液颜色是否变深，动、静脉壶增粗、手感变硬;滤器外观纤维颜色深浅不一，面积随治疗时间的延长而逐渐增多，跨膜压进行性升高，均提示凝血的危险，

8、必须立即处理3。滤器凝血程度分级，0级：无凝血或数条纤维凝血;级：成束纤维凝血小于25%;级：成束纤维凝血在25%50%;级：成束纤维凝血在50%75%或透析器外观呈雪花点样改变;级：成束纤维凝血75%。以治疗12 h为例，比较两组病人更换血路管及滤器情况。采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，计数资料采用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。2结果表1两组病人更换血路管及滤器情况比较3讨论连续性血液净化治疗具有稳定的血流动力学;能持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;能够不断清除循环中存在的毒素和中分子物质;按需要提供营养补充及药物治疗等特点1。CVVH可以根据治疗需要在任何时间

9、内调整水和溶质的清除参数;使用生物相容性好的合成膜，也是血流动力学稳定的原因之一。此外，CVVH能完成急性或慢性肾衰竭病人营养支持需要的高强制性的液体输入，能耐受全部的全胃肠外营养所需剂量，确保足够的营养，从而可以极好控制代谢异常4。由于连续性血液净化具有许多优点，广泛应用于各重症监护病房。但是，连续性血液净化治疗需要机体内外抗凝剂支持及充足的血流量，才能保证治疗的顺利进行。出血性脑卒中病人处于昏迷状态时，易产生多种影响呼吸功能的病理生理反应，包括由于咳嗽反射和呼吸道纤毛运动减弱，使分泌物堆积;由于舌根后坠导致呼吸道机械性梗阻等;常需早期行气管切开，气管切开置管易刺激气管和支气管软组织，使其分

10、泌增加。故气管切开几乎均需要以气管内负压吸引(吸痰) 来清除气管内积聚的分泌物，以保持呼吸道的通畅改善气体交换。这是一项必需而重要的治疗护理措施5。缺氧是气管内采用开放式吸痰最常见的不良反应，而心肌需氧量最大，对缺血、缺氧最敏感;心肌缺血、缺氧易致病人烦躁，加重心肌缺血、缺氧，影响血液净化治疗顺利进行。密闭式吸痰保存了肺容量，促进了肺泡扩张，因此能够维持较好氧合状态，改善心肌缺氧所引起的反射性心率增快和血压增高。王晓萍6研究发现，与开放式吸痰相比，密闭式吸痰前后心率、平均动脉压(MAP)无显著变化，保持了血流动力学的相对稳定。采用密闭式吸痰法吸痰，可降低缺氧并发症发生，减少对病人的刺激，保证了

11、充足的治疗所需的血流量。出血性脑卒中病人又必须行血液净化治疗和不能使用抗凝剂，是血液净化治疗需要探讨的一大难题，怎样才能安全有效达到治疗目的?充分预冲是保证连续性血液净化治疗顺利进行的第一步。恒定的血流量。任何刺激均会引起病人躁动，影响血流量，使床边血液净化治疗机压力参数发生变化，压力参数超过设定范围，为保证病人的绝对安全，停止治疗，也就是所有的泵停止运转。血泵停止运转时，血液在体外不流动，容易凝血。置换液补充途径。选择前稀释法，置换液流量3 500 mL/h6 000 mL/h。前稀释法可以降低血液黏滞度和血流阻力，防止滤器凝血，延长滤器的使用寿命。有条件可以选择前、后稀释法。避免输入血、血

12、制品、脂肪乳等大分子物质。血液净化治疗的过程中，这些大分子物质随血液流经滤器时，容易黏附滤器膜上，阻塞滤器膜孔，使滤器超滤率下降;同时黏附物作为一种异物，在无抗凝剂治疗前提下，给血小板凝聚创造机会，加重滤器阻塞。血液净化治疗过程中严密观察机器各种压力变化引起的报警，及时处理，防血泵停止过久引起凝血;仔细观察血路管及滤器凝血程度，如静脉管及静脉壶血液颜色变深，动、静脉壶增粗、手感变硬，有凝血块，滤器凝血达级以上时，及时回血，更换血路管及滤器，避免病人血液无故丢失，保证治疗顺利进行。总之，无抗凝剂连续性血液净化治疗出血性脑卒中，血液净化及重症监护护理技术密切配合，是保证连续性血液净化治疗连续、顺利进行的关键。【参考文献】 1黎磊石，季大玺.连续性血液净化M.南京：东南大学出版社，2004：37.2高柏青，邹德莉.老年急性脑卒中早期出院家庭康复训练的有效性研究J.现代护理，2006,12(7)631633.3黄云辉，马晓华.连续性血浆滤过吸附治疗的护理J.中国