急性肾损伤连续性肾脏替代治疗：何时停机？

1、急性肾损伤连续性肾脏替代治急性肾损伤连续性肾脏替代治疗：何时停机？疗：何时停机？山西医学科学院山西医学科学院 山西大医院山西大医院肾内科肾内科 牛志通牛志通 由于存在血流动力学稳定及溶由于存在血流动力学稳定及溶质容量管理等方面的优越性，质容量管理等方面的优越性，连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT）是治疗重症是治疗重症AKI的主要肾脏替代的主要肾脏替代治疗方式。但治疗方式。但CRRT的停机时的停机时机尚缺乏足够的研究。过早停机尚缺乏足够的研究。过早停机常致治疗不充分，易导致不机常致治疗不充分，易导致不良预后结局。恰当的停机不仅良预后结局。恰当的停机不仅有利于患者肾功能的早期恢复，有

2、利于患者肾功能的早期恢复，还有助于减少不必要的医疗风还有助于减少不必要的医疗风险、治疗费用及住院时间。险、治疗费用及住院时间。 目前临床上主要根据患者尿目前临床上主要根据患者尿量、血肌酐以及体内稳态平衡综量、血肌酐以及体内稳态平衡综合判断。合判断。 近期研究建议把近期研究建议把AKI生物标生物标志物水平作为停机时机判断标准志物水平作为停机时机判断标准之一。现就之一。现就AKI患者的尿量、肌患者的尿量、肌酐、生物标志物等方面对酐、生物标志物等方面对CRRT停机时机选择做一概述。停机时机选择做一概述。一、尿量一、尿量 生理状态下，尿量总体反映肾小球的滤过率及肾生理状态下，尿量总体反映肾小球的滤过率

3、及肾小管重吸收、浓缩与稀释功能。正常成年人每天小管重吸收、浓缩与稀释功能。正常成年人每天尿量尿量1500-2000mL，每天尿量低于，每天尿量低于400mL称为少称为少尿。尿。 尽管很多因素对尿量产生影响，在临床上尿量仍尽管很多因素对尿量产生影响，在临床上尿量仍是评价肾功能恢复及预测停机的一个重要指标。是评价肾功能恢复及预测停机的一个重要指标。一个多中心大样本研究指出尿量是预测停机时机一个多中心大样本研究指出尿量是预测停机时机的最佳指标，其研究数据显示，成功停机组停机的最佳指标，其研究数据显示，成功停机组停机前一天的尿量多于重复上机组（前一天的尿量多于重复上机组（尿量恢复正常称尿量恢复正常称为

4、成功停机组，少尿为重复上机组为成功停机组，少尿为重复上机组）。）。二、肌酐二、肌酐 1血肌酐：临床上血肌酐通常作为评价肾小球血肌酐：临床上血肌酐通常作为评价肾小球滤过功能的指标。滤过功能的指标。 在在 CRRT中血肌酐可被有效清除，患者血肌酐的中血肌酐可被有效清除，患者血肌酐的水平受到肾功能及水平受到肾功能及CRRT清除两方面的影响。但清除两方面的影响。但研究表明，血肌酐在预测停机的研究表明，血肌酐在预测停机的 AUCROC（roc曲线下面积）曲线下面积）为为0.635，说明其准确性尚可，是仅，说明其准确性尚可，是仅次于尿量的预测次于尿量的预测CRRT停机的指标。停机的指标。Cruz等的研等的

5、研究提出，患者尿量及血肌酐恢复到基线水平是究提出，患者尿量及血肌酐恢复到基线水平是CRRT 的停机时机。的停机时机。二、肌酐二、肌酐 1尿肌酐清除率：肌酐是小分子物质，可通过肾小球滤尿肌酐清除率：肌酐是小分子物质，可通过肾小球滤过进入尿中，在肾小管内很少吸收。尿肌酐清除率作为评过进入尿中，在肾小管内很少吸收。尿肌酐清除率作为评价肾功能指标，能有效反映价肾功能指标，能有效反映GFR。 2h尿肌酐清除率通过测尿肌酐清除率通过测2h尿量、尿肌酐及血肌酐水平计尿量、尿肌酐及血肌酐水平计算得到，在实际操作中较易获得，且短时间内不易受肾功算得到，在实际操作中较易获得，且短时间内不易受肾功能下降的影响。能下

6、降的影响。 24h 尿肌酐清除率通过测尿肌酐清除率通过测24h尿量、尿肌酐及血肌酐水平尿量、尿肌酐及血肌酐水平获得，指在获得，指在AKI患者非少尿期清除肌酐的效率，在患者非少尿期清除肌酐的效率，在CFR稳稳定的情况下能准确反映肾脏清除肌酐等溶质的能定的情况下能准确反映肾脏清除肌酐等溶质的能 力。临力。临床上常用床上常用24h尿肌酐清除率评估肾小球滤过功能，但要求尿肌酐清除率评估肾小球滤过功能，但要求患者肾功能在患者肾功能在24h内相对稳定，其应用有相当的限制性。内相对稳定，其应用有相当的限制性。尿肌酐尿肌酐Ccr=(140-年龄年龄)体重体重(k g)/72Scr(mg/dl) 或或Ccr=(

7、140-年龄年龄)体重体重(k g)/0.818Scr(umol/L) 注意注意肌酐的单位肌酐的单位 女性按计算结果女性按计算结果0.85。三、其他生物标志物 AKI 的生物标志物包括血液及尿液中的生物标志物包括血液及尿液中的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、胱抑素、胱抑素C。其相对其相对 分子质量较大分子质量较大（如（如NCAL与胱抑素与胱抑素C相对分子质量分别为相对分子质量分别为25000与与13000），不易在），不易在CRRT中清除，中清除，可较为准确地反映接受可较为准确地反映接受CRRT治疗的治疗的AKI患患者者 的肾功能水平。的肾功能水

8、平。 近年来的研究指出，评价肾功能损伤时，近年来的研究指出，评价肾功能损伤时，NGAL、胱抑素、胱抑素C等生物标志物较血肌酐敏等生物标志物较血肌酐敏感性更高。感性更高。 1NGAL：NGAL经肾小球滤过，通过近经肾小球滤过，通过近曲小管彻底清除。血清曲小管彻底清除。血清NGAL是预测接受是预测接受CRRT的患者早期肾功恢复的敏感指标。的患者早期肾功恢复的敏感指标。 尿尿NGAL升高主要由肾小管功能受损引起。升高主要由肾小管功能受损引起。在出现在出现AKI后，尿液中可很快检测到后，尿液中可很快检测到NGAL。 需要注意的是，在心脑血管疾病及呼吸系需要注意的是，在心脑血管疾病及呼吸系统疾病患者体内

9、也可检测到统疾病患者体内也可检测到NGAL水平的升水平的升高，提示高，提示NCAL特异性有所欠缺。临床上尚特异性有所欠缺。临床上尚未普遍采用尿未普遍采用尿NGAL作为停机指标，尿作为停机指标，尿NCAL与肾功能的关系还需要大样本前瞻性与肾功能的关系还需要大样本前瞻性研究来进一步论证。研究来进一步论证。 2胱抑素胱抑素C：胱抑素：胱抑素C由机体有核细胞产生，是由机体有核细胞产生，是恒定的内源标志物。恒定的内源标志物。 循环中的胱抑素循环中的胱抑素C经肾小球滤过而被清除，在近经肾小球滤过而被清除，在近曲小管重吸收后被完全代谢分解，不返回血液。曲小管重吸收后被完全代谢分解，不返回血液。血中浓度不受任

10、何外来因素影响，是反映血中浓度不受任何外来因素影响，是反映GFR变变化的理想同源性标志物。化的理想同源性标志物。 正常情况下，正常情况下，Cys C在血中的浓度为在血中的浓度为0.51-1.09mg/L (参考范围参考范围)。当肾功能受损时，。当肾功能受损时，Cys C在血液中的浓度随肾小球滤过率变化而变化在血液中的浓度随肾小球滤过率变化而变化.肾小肾小球滤过率下降，球滤过率下降，Cys C在血液中浓度可增加在血液中浓度可增加10多多倍倍;若肾小球滤过率正常若肾小球滤过率正常,而肾小管功能失常时，而肾小管功能失常时，会阻碍会阻碍Cys C在肾小管吸收并迅速分解在肾小管吸收并迅速分解,使尿中的使尿中的浓度增加浓度增加100多倍。多倍。总结 CRRT的停机时机的判断尤为重要的停机时机的判断尤为重要 尿量是目前判断尿量是目前判断CRRT停机较好的指标，但在停停机较好的指标，但在停机时应尽量避免利尿剂及机时应尽量避免利尿剂及CRRT的超滤带来的影的超滤带来的影响。由于肌酐本身可被响。由于肌酐本身可被CRRT所清除，肌酐的水所清除，肌酐的水平并不能准确反映肾脏本身对溶质的清除能力。平并不能准确反映肾脏本身对溶质的清除能力。 相对分子