心血管解剖及冠心病

1、心脏的血管心脏的血管一、冠状动脉一、冠状动脉 起始处解剖起始处解剖1.主动脉瓣主动脉瓣Aortic valves或半月瓣或半月瓣Semilunar valves：附于升主动脉纤维环上的三个半月形瓣称主动脉瓣或半月瓣，包附于升主动脉纤维环上的三个半月形瓣称主动脉瓣或半月瓣，包括左、右和后冠状动脉瓣括左、右和后冠状动脉瓣(无冠状动脉瓣无冠状动脉瓣)右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉解剖解剖半月瓣半月瓣2右瓣膜间隙：右瓣膜间隙：后后冠状瓣与右冠状瓣间的间隙，与室间隔膜部连接。冠状瓣与右冠状瓣间的间隙，与室间隔膜部连接。左瓣膜左瓣膜间隙：间隙：后后冠状瓣与左冠状瓣间的间隙，与二尖瓣前瓣相续。冠状

2、瓣与左冠状瓣间的间隙，与二尖瓣前瓣相续。右瓣膜间隙右瓣膜间隙左左瓣膜间隙瓣膜间隙正常的主动脉瓣开闭状况正常的主动脉瓣开闭状况当左心室收缩主动当左心室收缩主动脉瓣开放时，瓣膜脉瓣开放时，瓣膜未贴附窦壁，进入未贴附窦壁，进入窦内的血液形成小窦内的血液形成小涡流，这样不仅有涡流，这样不仅有利于心室射血后主利于心室射血后主动脉瓣立即关闭，动脉瓣立即关闭，还可保证无论在心还可保证无论在心室收缩或舒张时都室收缩或舒张时都不会影响足够的血不会影响足够的血液流入冠状动脉，液流入冠状动脉，从而保证心肌有充从而保证心肌有充分的血液供应。分的血液供应。左心室收缩时主动脉左心室收缩时主动脉瓣开放瓣开放，让血液从心室流

3、向主动脉；左心室舒张时，主动脉，让血液从心室流向主动脉；左心室舒张时，主动脉瓣关闭瓣关闭，防止血液回流入心室，防止血液回流入心室主动脉瓣关闭不全和不能关闭主动脉瓣关闭不全和不能关闭因细菌感染引起主动脉因细菌感染引起主动脉瓣损伤瓣损伤主动脉瓣在损伤的早期还能让血液从心室流到主动脉；但随损伤加重主动主动脉瓣在损伤的早期还能让血液从心室流到主动脉；但随损伤加重主动脉瓣不能关闭，血液逆流回心室脉瓣不能关闭，血液逆流回心室半月瓣小结半月瓣小结 主动脉窦嵴主动脉窦嵴主动脉窦主动脉窦 主动脉球主动脉球3.主动脉窦主动脉窦Aortic sinuses、球：、球：主动脉瓣与主动脉壁之间的内腔称主动脉瓣与主动脉壁

4、之间的内腔称主动脉窦主动脉窦/主动脉壁外面相应形成的隆起称主动脉球主动脉壁外面相应形成的隆起称主动脉球主动脉窦嵴主动脉窦嵴、半月瓣小结半月瓣小结Nodule of the semilunar sinuses：三个瓣三个瓣连合最高点之间有一恒定明显的弧形嵴称主动脉窦嵴。连合最高点之间有一恒定明显的弧形嵴称主动脉窦嵴。主动脉瓣游瓣游离缘与基底相交会处附于窦嵴。各主动脉瓣游离缘中部明显的小结，离缘与基底相交会处附于窦嵴。各主动脉瓣游离缘中部明显的小结，称半月瓣小结称半月瓣小结 文献报道：主动脉窦嵴以上主动脉壁平均1.20.02毫米,嵴以下平均0.60.02毫米。在胚胎发育过程中，由于主动脉瓣窦壁的基

5、部发育不全，窦壁中层弹性纤维和肌肉组织薄弱或缺失，使主动脉壁中层与主动脉瓣纤维环之间缺乏连续性，造成主动脉瓣窦的基底部薄弱点，较薄的窦壁易于扩张，反冲力大，窦明显，外面相应形成主动脉球。动脉硬化和心内膜炎时可能形成主动脉瓣窦动脉主动脉瓣窦动脉瘤瘤。右主动脉窦动脉瘤与右心室关系密切且多见，后主动脉窦动脉瘤与右、左心房关系密切，左主动脉窦是唯一与心室无关联的主动脉窦，后邻左心房，前邻肺动脉，中间部直接与心外膜邻近，左主动脉窦动脉瘤少见，一旦破裂可破入肺动脉、左心房、胸腔、心包腔引起急性心包填塞常立即死亡，因此凡确诊为主动脉瓣窦动脉瘤者，无论破裂与否，都应施行主动脉瓣窦动脉瘤切除术。 4.4.冠状动

6、脉口冠状动脉口：左右冠状动脉的开口左右冠状动脉的开口据我室尸体调查据我室尸体调查：95% 左冠状动脉口、左冠状动脉口、96%右冠状动脉口分别位于左冠状动右冠状动脉口分别位于左冠状动脉窦和右冠状动脉窦的窦嵴以下，接近于瓣膜游离缘或游离缘上方，因此冠脉窦和右冠状动脉窦的窦嵴以下，接近于瓣膜游离缘或游离缘上方，因此冠状动脉口未被主动脉瓣膜掩盖，状动脉口未被主动脉瓣膜掩盖，作主动脉切口时注意勿将其误伤。作主动脉切口时注意勿将其误伤。右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉主动脉窦嵴主动脉窦嵴主动脉窦嵴主动脉窦嵴用用“Top Hat”瓣环上主动脉瓣和二尖瓣行双瓣膜置换瓣环上主动脉瓣和二尖瓣行双瓣膜置换一

7、、冠状动脉一、冠状动脉分支及分布分支及分布冠状动脉分支分布冠状动脉分支分布（胸肋面）（胸肋面）（一）左冠状动脉分支及分布（一）左冠状动脉分支及分布 1.前室间支前室间支位置：位置：沿前室间沟下行，在心尖稍沿前室间沟下行，在心尖稍 右侧心尖切迹处绕心下缘至右侧心尖切迹处绕心下缘至 膈面膈面 分支：分支：左圆锥动脉左圆锥动脉：平肺动脉口与右侧同名平肺动脉口与右侧同名 动脉吻合动脉吻合斜角支：斜角支：左心室前壁左心室前壁左室前支：左室前支：心脏左缘或心尖走行心脏左缘或心尖走行右室前支：右室前支：右心室前壁右心室前壁前室间隔前室间隔A A：室间隔前室间隔前2/32/3或是或是3/43/4部部分布：分布

8、：左心室前壁左心室前壁 、右心室部分前、右心室部分前 壁及室间隔（壁及室间隔（2/3-3/42/3-3/4）大部）大部位置：位置：沿冠状沟左行，绕心左缘至沿冠状沟左行，绕心左缘至 膈面膈面分支：分支：窦房结动脉窦房结动脉：后上左心耳与肺V间 上腔V口冠状窦(40%)左房支：左房支：左房前、中、后支左房前、中、后支3组形成网组形成网左室前支：左室前支：左室前壁外上方左室前壁外上方左缘支：左缘支：左心缘左心缘左室后支：左室后支：左室后外侧壁左室后外侧壁分布：分布：左心房、心左缘附近的左左心房、心左缘附近的左 心室壁心室壁 、窦房结、窦房结(40% )(40% )2.旋支旋支窦窦房房结结动动脉脉左左

9、房房支支前前组组左房支中后组左房支中后组左冠状动脉及其分支左冠状动脉及其分支（二）右冠状动脉分支及分（二）右冠状动脉分支及分位置：位置：在肺动脉干与右心耳之间在肺动脉干与右心耳之间沿沿冠状沟行向右后方，绕过心右缘至心膈冠状沟行向右后方，绕过心右缘至心膈面。面。分支：分支：窦房结动脉窦房结动脉：主动脉与右心房间主动脉与右心房间右心右心耳掩盖耳掩盖穿右心房肌浅层或沿心外膜下穿右心房肌浅层或沿心外膜下上腔口上腔口顺时针或逆时针穿窦房结顺时针或逆时针穿窦房结(60%) 右圆锥：右圆锥：与左圆锥与左圆锥A吻合吻合右室前支：右室前支：右室前壁外上方右室前壁外上方右缘支：右缘支：右心缘右心缘右房支：右房支：

10、分前中后支分前中后支后室间支：后室间支：左右心室膈壁，室间隔左右心室膈壁，室间隔后部后部左室后支：左室后支：左室膈面左室膈面房室结动脉：房室结动脉：起于右冠状动脉起于右冠状动脉分布：分布：右心房、右心室、左心室膈面右心房、右心室、左心室膈面一部分、室间隔后一部分、室间隔后1/3-1/41/3-1/4及心传导系及心传导系一部分。一部分。右冠状动脉及其分支右冠状动脉及其分支左冠状动脉右冠状动脉升主动脉主动脉弓旋支左室前支前室间支副冠状A：右圆锥动脉有时直接起于主动脉窦 心的动脉铸型（前面观）显示左右冠状动脉及分支心的动脉铸型（前面观）显示左右冠状动脉及分支（三）、壁冠状动脉和心肌桥（三）、壁冠状动

11、脉和心肌桥冠状动脉主干及主要分支，大部分走行于心外膜下脂肪中或心外膜深面。有冠状动脉主干及主要分支，大部分走行于心外膜下脂肪中或心外膜深面。有时动脉主干或分支中的一段，被浅层心肌所掩盖，称该段动脉为时动脉主干或分支中的一段，被浅层心肌所掩盖，称该段动脉为壁冠状动壁冠状动脉脉，掩盖壁状动脉的心肌为掩盖壁状动脉的心肌为心肌桥心肌桥。 胸胸肋肋面面 膈膈面面 临床意义临床意义 ：壁冠状动脉壁冠状动脉在心脏的发生率约为在心脏的发生率约为66.3%,66.3%,有一处者较多有一处者较多，也可多处，最多达也可多处，最多达7 7处。多好发于处。多好发于前、后室间支前、后室间支（前降支约（前降支约54%54%

12、，后降支约，后降支约14%14%）。）。壁冠状动壁冠状动脉的长度脉的长度约约2-502-50毫米不等。毫米不等。壁冠状动脉的管壁较薄，这一壁冠状动脉的管壁较薄，这一覆盖的意义不明。据报告，壁冠状动脉处血管的内膜很少覆盖的意义不明。据报告，壁冠状动脉处血管的内膜很少有发生动脉粥样硬化斑块，为冠脉搭桥手术提供一定的解有发生动脉粥样硬化斑块，为冠脉搭桥手术提供一定的解剖学参考，剖学参考，手术应注意壁冠状动脉的存在。一般认为，手术应注意壁冠状动脉的存在。一般认为， 壁冠状动脉壁冠状动脉受心肌桥的保护，局部承受的应力较小，心受心肌桥的保护，局部承受的应力较小，心舒张时亦可控制血管，使之不过度扩张，因此舒

13、张时亦可控制血管，使之不过度扩张，因此较少发生动较少发生动脉的硬化。脉的硬化。心肌桥心肌桥的厚度不一，肌纤维的走行与血管的厚度不一，肌纤维的走行与血管垂直或呈角度，垂直或呈角度，存在心肌桥者多无症状，部分可有胸闷不存在心肌桥者多无症状，部分可有胸闷不适，心电图适，心电图ST-TST-T缺血改变。近来研究表明，缺血改变。近来研究表明，心肌桥心肌桥近端近端的冠状动脉内膜易发生动脉粥样硬化，的冠状动脉内膜易发生动脉粥样硬化，加之心肌桥在心脏加之心肌桥在心脏收缩期挤压冠状动脉，使局部血流暂时减少甚至中断，故收缩期挤压冠状动脉，使局部血流暂时减少甚至中断，故可能发生心绞痛、心肌梗死甚至猝死。可能发生心绞

14、痛、心肌梗死甚至猝死。 （四）、心室壁内血管构筑（四）、心室壁内血管构筑特点特点：冠状动脉主干行于心的表面，心室表面：冠状动脉主干行于心的表面，心室表面这些动脉支的深这些动脉支的深面发出分支面发出分支进入心肌，并在心内膜下分支成网，以左心室心壁内进入心肌，并在心内膜下分支成网，以左心室心壁内的动脉为例分成的动脉为例分成4型型 ： 心外膜支心外膜支 直形分支直形分支 乳头肌支乳头肌支 树枝状支树枝状支 右室基本同于左室，右室右室基本同于左室，右室树枝状分支多，直行血管树枝状分支多，直行血管少，它们不是以直角从冠少，它们不是以直角从冠脉发出而是以锐角发出。脉发出而是以锐角发出。研究表明：研究表明：

15、新生儿的心脏，每新生儿的心脏，每4-6根心肌纤维有一条毛细血管，此时的心肌纤根心肌纤维有一条毛细血管，此时的心肌纤维直经为维直经为6-9微米，随着年龄增长，至成年时肌纤维增粗到微米，随着年龄增长，至成年时肌纤维增粗到1520微米，毛细血微米，毛细血管数也增多，心肌的毛细血管数至少增加管数也增多，心肌的毛细血管数至少增加四倍四倍。实验观察到几乎每一根心肌纤维。实验观察到几乎每一根心肌纤维与一条毛细血管接触，有些心肌纤维也可与二条以上毛细血管相邻。因为毛细血与一条毛细血管接触，有些心肌纤维也可与二条以上毛细血管相邻。因为毛细血管之间有多数吻合，故一根心肌纤维的周围可以完全由毛细血管包绕。毛细血管管

16、之间有多数吻合，故一根心肌纤维的周围可以完全由毛细血管包绕。毛细血管位于肌束间并与肌束平行，但并不穿入肌纤维的实质内，毛细血管之间的吻合支位于肌束间并与肌束平行，但并不穿入肌纤维的实质内，毛细血管之间的吻合支横进平行的心肌纤维。横进平行的心肌纤维。肌纤维斜切肌纤维斜切闰盘闰盘肌纤维纵切肌纤维纵切横纹横纹肌纤维横切肌纤维横切肌细胞核肌细胞核毛细血管毛细血管成纤维细胞成纤维细胞（五）（五） 、冠状动脉的分布类型、冠状动脉的分布类型右优势型右优势型65.7%65.7%整个右心室膈面整个右心室膈面左心室膈面大部分左心室膈面大部分分分布布均衡型均衡型28.7%28.7%左优势型左优势型5.6%5.6%分

17、分布布左心室膈面左心室膈面右心室的一部分右心室的一部分临床意义临床意义：左优势型虽然在国人较少，但左优势型虽然在国人较少，但临床上不能忽视，一旦左优势型的病人左冠临床上不能忽视，一旦左优势型的病人左冠状动脉主干或旋支及前室间支同时受累，则状动脉主干或旋支及前室间支同时受累，则症状相当严重，可发生广泛性左室心肌梗死，症状相当严重，可发生广泛性左室心肌梗死，且窦房结、房室结、左右束支均可受累，发且窦房结、房室结、左右束支均可受累，发生严重的心律失常。另外，人的生严重的心律失常。另外，人的左心室壁厚、左心室壁厚、工作量大、所需氧及营养物质多，左冠状动工作量大、所需氧及营养物质多，左冠状动脉的管经大、

18、分支多、总容积大是适应功能脉的管经大、分支多、总容积大是适应功能的需要，故认为左冠状动脉是心的首要供血的需要，故认为左冠状动脉是心的首要供血动脉，即生理上的优势动脉。动脉，即生理上的优势动脉。 1. 心壁内的吻合心壁内的吻合动脉心腔血管动脉心腔血管：冠状动脉与心室腔之间直接交通的血管，在心：冠状动脉与心室腔之间直接交通的血管，在心肌层内为小动脉结构，在心内膜下为静脉结构。因此，动脉心肌层内为小动脉结构，在心内膜下为静脉结构。因此，动脉心腔血管在构造上颇似腔血管在构造上颇似动静脉吻合动静脉吻合，并且常单独，并且常单独开口于心腔。开口于心腔。心最小静脉心最小静脉Thebesian veinTheb

19、esian vein ：是将心壁的：是将心壁的静脉和毛细血管与心静脉和毛细血管与心腔腔连起来的静脉血管，常以环形或裂隙状小孔连起来的静脉血管，常以环形或裂隙状小孔开放于心内膜面。开放于心内膜面。心肌窦状隙心肌窦状隙：是由微动脉分支和毛细血管分出的细小血管组成，：是由微动脉分支和毛细血管分出的细小血管组成，这是由冠状动脉发出的小分支逐渐失去了中膜与外膜，内膜也这是由冠状动脉发出的小分支逐渐失去了中膜与外膜，内膜也极薄，最后完全失去了动脉结构特征，以一层内皮细胞移行于极薄，最后完全失去了动脉结构特征，以一层内皮细胞移行于心肌纤维束内。相互吻合或与毛细血管吻合，弯曲而行，单独心肌纤维束内。相互吻合或

20、与毛细血管吻合，弯曲而行，单独或共同或共同开口于心腔开口于心腔。 （六）（六）、冠脉的吻合、冠脉的吻合 壁内吻合壁内吻合2.心外吻合：心外吻合：是冠状动脉分支与来自心周围的是冠状动脉分支与来自心周围的一些血管分支间的吻合，如升主动脉壁的动脉网、一些血管分支间的吻合，如升主动脉壁的动脉网、肺动脉壁的动脉网和心房壁的动脉网肺动脉壁的动脉网和心房壁的动脉网直接吻合直接吻合，或通过心包动脉网或通过心包动脉网间接与心外动脉吻合间接与心外动脉吻合。冠状动脉冠状动脉升主动脉壁A网肺动脉壁A网心房壁A网心心包包动动脉脉网网心包膈心包膈A心包胸腺心包胸腺A前纵隔前纵隔A支气管支气管A食管食管A膈下膈下A胸廓胸廓

21、内内A锁锁骨骨下下A主动脉主动脉弓弓A胸主动脉胸主动脉腹主动脉腹主动脉支气管支气管A胸廓内胸廓内A 3.3.冠状动脉及分支间吻合冠状动脉及分支间吻合 心房心房:心房壁上和房间隔壁上心房壁上和房间隔壁上 心室外膜下：心室外膜下：胸肋面、膈面、心尖胸肋面、膈面、心尖 心室内膜心室内膜 下：下：直型动脉直型动脉弓状吻合弓状吻合心内膜下动脉丛心内膜下动脉丛室间隔：室间隔：前室间支的前间隔动脉与后室间支的后间隔前室间支的前间隔动脉与后室间支的后间隔A冠脉造影显示室间隔动脉吻合冠脉造影显示室间隔动脉吻合（七）、心脏局部的动脉供应（七）、心脏局部的动脉供应1.心室壁的动脉心室壁的动脉:直型分支在心肌内分支少

22、，较直型分支在心肌内分支少，较易受心肌压迫（尤其是心肌肥易受心肌压迫（尤其是心肌肥厚、水肿、室颤时）而影响血厚、水肿、室颤时）而影响血供。心内膜下心肌肌节在收缩供。心内膜下心肌肌节在收缩期缩短比心外膜下心肌更明显，期缩短比心外膜下心肌更明显，产生的张力更大、耗氧、耗能产生的张力更大、耗氧、耗能更多，心内膜下心肌灌流几乎更多，心内膜下心肌灌流几乎全赖于舒张期，全赖于舒张期，它是易受缺氧、它是易受缺氧、缺血损害的部位，它的形态变缺血损害的部位，它的形态变化作为衡量缺血性损害程度的化作为衡量缺血性损害程度的指标。指标。2.乳头肌动脉乳头肌动脉左心室乳头肌左心室乳头肌： 前乳头肌前乳头肌前室间支的左室

23、前支前室间支的左室前支后乳头肌后乳头肌后室间支的左室后支和旋支后室间支的左室后支和旋支 右心室乳头肌右心室乳头肌：前乳头肌前乳头肌前室间支的右室前支前室间支的右室前支后乳头肌后乳头肌右冠状动脉的后室间支右冠状动脉的后室间支侧乳头肌侧乳头肌前室间支的前间隔动脉前室间支的前间隔动脉3.腱束的动脉腱束的动脉:腱束的动脉由乳头肌腱束的动脉由乳头肌的动脉延伸而来的动脉延伸而来 4.瓣膜的动脉瓣膜的动脉:房室瓣房室瓣有细支附着于有细支附着于瓣膜的附着缘并形成弓状瓣膜的附着缘并形成弓状,再由弓发出再由弓发出放射状排列的细支放射状排列的细支,一直分布到瓣膜的一直分布到瓣膜的边缘边缘,与由腱束延伸来的细支可能吻

24、合与由腱束延伸来的细支可能吻合. 主动脉肺动脉瓣主动脉肺动脉瓣没有血管没有血管 5 5. .室间隔的动脉室间隔的动脉室间隔前室间隔前2/3-3/4前室间支的前间隔动脉前室间支的前间隔动脉室间隔后室间隔后1/3-1/4后室间支的后间隔动脉后室间支的后间隔动脉窦房结窦房结: :60%60%来自右冠状动脉来自右冠状动脉,40%,40%来自于左冠来自于左冠状动脉的旋支状动脉的旋支. .因窦房结动脉为小动脉因窦房结动脉为小动脉, ,行程行程长而弯曲长而弯曲. .易引起缺血性损伤易引起缺血性损伤, ,发生窦房结综发生窦房结综合征。合征。房室结房室结: :90%90%来自右冠状动脉来自右冠状动脉,10%,1

25、0%来自旋支的来自旋支的窦房结动脉窦房结动脉, ,此外此外, ,还有左房后动脉和前间隔还有左房后动脉和前间隔动脉供应。动脉供应。房室束和左右束支房室束和左右束支: :房室结动脉和前室间支房室结动脉和前室间支的第一条前间隔动脉。的第一条前间隔动脉。 6 6. .心传导系统的血液供应心传导系统的血液供应窦房结动脉和房室结动脉窦房结动脉和房室结动脉1.低倍镜：低倍镜：观察整个管壁观察整个管壁的厚度，区分的厚度，区分三层膜三层膜:1.内膜内膜2.中膜中膜3.外膜外膜123（八）、冠（八）、冠状动脉的组状动脉的组织结构织结构2.高倍镜：高倍镜：观察内膜和中膜的观察内膜和中膜的一部分。一部分。1. 内皮内

26、皮：很薄，：很薄， 只见其细胞核。只见其细胞核。2.内皮下层内皮下层：很薄。：很薄。3.内弹性膜内弹性膜：略着红：略着红色，折光较强，弯色，折光较强，弯曲成波纹状。曲成波纹状。4.中膜环行平滑肌中膜环行平滑肌： 约约2040层。层。12431.中膜中膜2.外弹性膜外弹性膜：紧靠：紧靠中膜分布，因不中膜分布，因不甚集中，故不如甚集中，故不如内弹性膜明显。内弹性膜明显。3.外膜结缔组织外膜结缔组织123 中中膜膜及及外外膜膜的的一一部部分分正常冠脉的组织结构正常冠脉的组织结构 （九）、冠状动脉供血的特点（九）、冠状动脉供血的特点The heart is an amazing powerhouse

27、The heart is an amazing powerhouse that pumps and circulates 5 or 6 that pumps and circulates 5 or 6 gallons of blood each minute through gallons of blood each minute through entire body.entire body. 心脏收缩时，血液不易通过冠脉到达心脏，只有当其心脏收缩时，血液不易通过冠脉到达心脏，只有当其舒张舒张时，心脏方能得到足够时，心脏方能得到足够的血流。人心肌的毛细血管密度很高，约为的血流。人心肌的毛细血

28、管密度很高，约为2500-3000根根/mm2，相当于每个心肌细胞相当于每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。冠状动脉之间，尚有伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。冠状动脉之间，尚有丰富的吻合支或侧支。冠状动脉虽小，但血流量很大，血占体重的丰富的吻合支或侧支。冠状动脉虽小，但血流量很大，血占体重的3.1%3.1%，心占体重，心占体重的的0.63%0.63%，心排血量占总血流量的，心排血量占总血流量的5%，这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。昼夜不停地跳动。二、心的静脉二、心的静脉心大心大V

29、 V心中心中V V心小心小V V心前心前V V心最小心最小V V冠状窦冠状窦右心房右心房心腔心腔V 心最小心最小VThebesian vein是位于心壁是位于心壁内的小内的小V，自心壁肌层的毛细血管丛开始，自心壁肌层的毛细血管丛开始，直接开口于心房或心室腔，冠脉阻塞时，直接开口于心房或心室腔，冠脉阻塞时，心最小心最小V可成为心肌从心腔获得血液供应可成为心肌从心腔获得血液供应的一个途径，对心肌内层具有一定的保护的一个途径，对心肌内层具有一定的保护作用。这也可能是激光打孔术的理论依据作用。这也可能是激光打孔术的理论依据和一些动物心肌供血和一些动物心肌供血冠状窦冠状窦膈面膈面心脏静脉支之间存在极丰富

30、的吻合支，心脏静脉支之间存在极丰富的吻合支，一般没有瓣一般没有瓣膜，只在大支汇入处偶见成对的瓣膜，如心大静脉注入冠状窦膜，只在大支汇入处偶见成对的瓣膜，如心大静脉注入冠状窦处有一对瓣膜。心肌层和主要静脉干之间的吻合支极为发达而处有一对瓣膜。心肌层和主要静脉干之间的吻合支极为发达而恒定。如心尖区有心大静脉和心中静脉之间的吻合支，心脏胸恒定。如心尖区有心大静脉和心中静脉之间的吻合支，心脏胸肋面有心大静脉、心小静脉和心前静脉的吻合支；在膈面有左肋面有心大静脉、心小静脉和心前静脉的吻合支；在膈面有左室后支和心中静脉的吻合支，所以心脏静脉之间形成完整的静室后支和心中静脉的吻合支，所以心脏静脉之间形成完整

31、的静脉网，有的吻合支很粗大，可达脉网，有的吻合支很粗大，可达1-2毫米，毫米，不易因某一支静不易因某一支静脉的闭塞而产生血液循环障碍，这就提供了在脉的闭塞而产生血液循环障碍，这就提供了在必要时结扎冠状窦的可能性。必要时结扎冠状窦的可能性。冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化症Coronary atherosclerosis 武武汉大学医学院人体解剖学教研室汉大学医学院人体解剖学教研室 Department of Anatomy Wuhan University School of Medicine 病理和临床病理和临床 冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化症是冠状动脉病是冠状动脉病coronary

32、 artery disease中最常见的疾病，占中最常见的疾病，占95%95%99%99%。冠状。冠状动粥样硬化症是动粥样硬化症是ASAS中对人类构成威胁最大的疾病。中对人类构成威胁最大的疾病。冠状动脉粥样硬化症与冠状动脉病等同使用。冠状动脉粥样硬化症与冠状动脉病等同使用。病病理生理学研究证实：理生理学研究证实：冠状动脉粥样硬化始于儿童冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年，并随着年龄的增长逐渐加重，局部缺及青少年，并随着年龄的增长逐渐加重，局部缺血也日益明显，但只有一条血管阻塞超过血也日益明显，但只有一条血管阻塞超过75%75%或或两条血管阻塞同时超过两条血管阻塞同时超过50%50%才会导致心肌供

33、血不才会导致心肌供血不足。另外，如果冠状动脉粥样硬化随着年龄的增足。另外，如果冠状动脉粥样硬化随着年龄的增长逐渐加重，使吻合支的血管发生扩张，血流量长逐渐加重，使吻合支的血管发生扩张，血流量增加，补偿缺血心肌的血液供应，这就建立了该增加，补偿缺血心肌的血液供应，这就建立了该部位的侧支循环，但如果冠状动脉突然闭塞，侧部位的侧支循环，但如果冠状动脉突然闭塞，侧支循环就不能形成，从而导致心肌梗塞。支循环就不能形成，从而导致心肌梗塞。 一、一、病因：病因：确切病因仍不确切病因仍不清清。危。危险险因素有：因素有：1.高脂血症高脂血症 是指血是指血浆总浆总胆固醇（胆固醇（TC）和（或）甘油三）和（或）甘油

34、三酯酯（TG）的的异异常增高常增高。病病变变中的脂中的脂质来质来源于：源于： 游离胆固醇及胆固醇游离胆固醇及胆固醇酯酯（CE） 甘油三甘油三酯酯（TG） 磷脂和磷脂和载载脂蛋白脂蛋白B（apoB）。）。2.高血高血压压 4倍；倍；与与同年岭同性同年岭同性别别的无高血的无高血压压者相比，早，重；者相比，早，重；AS病病灶灶分布有一定分布有一定规规律性，大律性，大动动脉的分支、分叉口、脉的分支、分叉口、弯弯曲曲处处。 机理可能机理可能与与高血高血压时压时血血压压的透壁的透壁压压有有关关，压压力力内内皮皮细细胞胞损伤损伤，通透性通透性，LDL易于入易于入内内膜。分布有一定膜。分布有一定规规律性，分支

35、部等血流律性，分支部等血流动动力力学学易易变变化部位。化部位。 3.吸烟吸烟 血血内内一一氧氧化化碳浓碳浓度升高造成血管度升高造成血管内内皮皮细细胞缺胞缺氧氧性性损伤损伤；吸烟吸烟LDL易于易于氧氧化；含糖蛋白化；含糖蛋白 4.能引起能引起继发继发性高脂血症的疾病性高脂血症的疾病 糖尿病糖尿病 高甘油三高甘油三酯酯血症和血症和极极低密度（低密度（V）LDL水平升高；水平升高； 高高胰岛胰岛素血症素血症 促促动动脉壁平滑肌增生；脉壁平滑肌增生； 肾肾病病综综合征合征 高胆固醇血症高胆固醇血症 血血浆浆LDL升高。升高。 5.遗传遗传因素因素家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症 6.其其它它因素因

36、素 年岭年岭 性性别别 体重超重或肥胖。体重超重或肥胖。SmokingHigh blood pressureObesityDiabetesHigh cholesterolLack of exerciseAn unhealthy diet Stress A type A personality 二、二、发发病机制病机制 1.脂脂质质的作用的作用(-渗入渗入学说学说) 高胆固醇血症高胆固醇血症 内内皮皮细细胞胞损损伤伤 通透性通透性，AS始始动动性因素。性因素。 2.损伤应损伤应答答学说学说 各各种种原因原因 引起引起内内皮皮细细胞胞损伤损伤，分，分泌生泌生长长因子因子单单核核细细胞胞趋趋化蛋白化

37、蛋白1（ MPC-1），吸引），吸引单单核核细细胞胞 泡沫泡沫细细胞；平滑肌增殖，胞；平滑肌增殖，SMC源性泡沫源性泡沫细细胞。胞。 3.单单核巨噬核巨噬细细胞的作用胞的作用 单单核核细细胞的粘附是胞的粘附是AS的最早的最早病病变变。在。在ox-LDL、单单核核细细胞胞趋趋化蛋白化蛋白1（MPC-1）等因）等因子的影子的影响响下，血中下，血中单单核核细细胞胞进进入入内内膜，膜，经经其表面的其表面的清清道道夫受体等的介夫受体等的介导导，不，不断摄断摄取已入取已入内内膜膜并并已修已修饰饰的的ox-LDL，形成形成单单核核细细胞源性泡沫胞源性泡沫细细胞。胞。导导致致动动脉脉内内膜的脂膜的脂纹纹、脂、

38、脂斑形成。斑形成。单单核巨噬核巨噬细细胞的作用：胞的作用：吞吞噬促噬促进进增殖增殖参参与与炎症及免疫反炎症及免疫反应应。泡沫细胞泡沫细胞病理病理变变化：四化：四个阶个阶段段1.脂脂纹纹 fatty streak肉眼肉眼：在在动动脉脉内内膜表面出膜表面出现宽现宽12mm，长长15cm的脂的脂纹纹或或帽帽针头针头大小的脂斑，大小的脂斑，黄黄色，平坦或微隆起。色，平坦或微隆起。镜镜下下： 内内膜膜内内有大量泡沫有大量泡沫细细胞胞 (foam cell)聚集。泡沫聚集。泡沫细细胞胞来来源于血中源于血中单单核核细细胞胞巨噬巨噬细细胞，另一胞，另一来来源是中膜平滑肌源是中膜平滑肌细细胞胞 (SMC）2.纤

39、维纤维斑斑块块 (fibrous plaque) 期期肉眼：肉眼：内内膜面隆起斑膜面隆起斑块块，淡，淡黄黄，后，后呈瓷白色，蜡滴呈瓷白色，蜡滴状状。镜镜下下：病病灶灶表表层层是由大量是由大量胶胶原原纤维纤维、SMC、少、少数弹数弹性性纤维纤维等形成等形成纤维纤维帽，帽，发发生玻生玻变变。帽下方。帽下方见细见细胞外胞外脂脂质质、泡沫、泡沫细细胞、炎胞、炎细细胞、胞、增生增生的的SMC、巨噬、巨噬细细胞胞。纤维斑块早期纤维斑块早期纤维斑块纤维斑块3.粥粥样样斑斑块块期期 or 粥瘤粥瘤 (Athroma)期期肉眼：肉眼：明明显显隆起于表面的灰隆起于表面的灰黄黄色斑色斑块块。切面，。切面，纤维纤维帽

40、帽为为瓷瓷白色，深部白色，深部为为大量大量黄黄色粥色粥样样物物质质。镜镜下下：纤维纤维帽帽为为玻璃玻璃样变样变的的胶胶原原纤维纤维；深部；深部为为大量无定形大量无定形的坏死物的坏死物质质，富含脂，富含脂质质，并见并见胆固醇胆固醇结结晶及晶及钙钙化；底部、化；底部、边缘边缘有肉芽有肉芽组织组织增生，外周有少量泡沫增生，外周有少量泡沫细细胞及炎症胞及炎症细细胞胞（淋巴（淋巴细细胞）。胞）。粥样斑块或粥瘤粥样斑块或粥瘤4.复复合病合病变变 (complicated plaque) or 继发继发改改变变 (secondary changes)1).1).斑块内出血：形成血肿斑块内出血：形成血肿2).

41、2).斑块破裂：形成溃疡；粥样坏死物质入血，形成栓塞斑块破裂：形成溃疡；粥样坏死物质入血，形成栓塞3).3).血栓形成：引起梗死血栓形成：引起梗死4).4).钙化：钙盐沉积于粥样坏死物质及纤维帽内，使动脉壁变硬、变脆，可骨化。钙化：钙盐沉积于粥样坏死物质及纤维帽内，使动脉壁变硬、变脆，可骨化。).).动脉瘤形成动脉瘤形成).).血管管腔狭窄血管管腔狭窄 斑块破裂形成栓塞和冠脉破裂斑块破裂形成栓塞和冠脉破裂冠状动脉粥样硬化斑块，内膜断裂剥落，冠状动脉粥样硬化斑块，内膜断裂剥落，右边伴有血栓形成右边伴有血栓形成较重的冠状动脉粥样硬化，内腔仅有较重的冠状动脉粥样硬化，内腔仅有正常的一半，右边可见钙化

42、斑块正常的一半，右边可见钙化斑块Coronary thrombosis血栓形成血栓形成 is seen microscopically occluding the remaining small lumen of this coronary artery 急性冠脉血栓形成急性冠脉血栓形成心血管的狭窄心血管的狭窄左边发生粥样硬化的冠状动脉内腔狭窄程度达到左边发生粥样硬化的冠状动脉内腔狭窄程度达到60%60%70%70%。右边的曾有血栓形成，右边的曾有血栓形成，血栓机化后再通，可以看到有三个内腔。血栓机化后再通，可以看到有三个内腔。 动脉瘤动脉瘤(aneurysm)(aneurysm)形成：形成：

43、真性动脉瘤真性动脉瘤：血管壁局部扩张、向外膨：血管壁局部扩张、向外膨胀。胀。 斑块处中膜萎缩。斑块处中膜萎缩。夹层动脉瘤夹层动脉瘤: 中膜撕裂，血液进入血管中膜撕裂，血液进入血管中膜。从溃疡处或斑块内血管破裂。中膜。从溃疡处或斑块内血管破裂。动脉粥样硬化动脉粥样硬化1-4：真性动脉瘤5-：夹层动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤三、三、最多见病变部位和特点最多见病变部位和特点：1、部位部位冠冠动动粥硬化的病粥硬化的病变变，以，以左冠左冠状动状动脉前降支脉前降支最高，次最高，次为为右主干、左主干。右主干、左主干。2、病变病变：由于其解剖由于其解剖学学和相和相应应的力的力学学特点，斑特点，斑块块性病性病变变

44、位于血管的位于血管的心肌心肌侧侧呈呈新月形新月形，管腔呈偏心性管腔呈偏心性狭狭窄。窄。心肌缺血缺氧的原因心肌缺血缺氧的原因： 冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足冠冠动动粥粥样样斑斑块块引起的管腔引起的管腔狭狭窄（窄（50%），），继发继发病病变变及冠及冠动痉挛动痉挛，低血，低血压压； 心肌耗氧量剧增，心肌耗氧量剧增，而冠而冠状动状动脉供血不能相脉供血不能相应应增加。原因增加。原因心肌心肌负负荷增加，荷增加，劳劳累、激累、激动动、血、血压压。四、合并症四、合并症及分及分类类： 心心绞绞痛、痛、 心肌梗死、心肌梗死、 心肌心肌纤维纤维化、猝死化、猝死50%25%心肌梗死心肌梗死(myocardial

45、 infarction,MI) 指冠指冠状动状动脉急性而持脉急性而持续续的供血中的供血中断断引起引起较较大范大范围围的心肌坏死。的心肌坏死。临临床上有床上有剧剧烈而持久的胸骨后疼痛烈而持久的胸骨后疼痛,硝酸硝酸酯酯制制剂剂或休息不或休息不缓缓解。解。动动脉因粥脉因粥样样硬化而高度硬化而高度狭狭窄窄（大于（大于75%）并并有有复复合病合病变变及及痉挛痉挛。据范。据范围围和深和深度，分度，分为为心心内内膜下（薄膜下（薄层层）梗死和透壁性（全）梗死和透壁性（全层层）梗死。厚）梗死。厚层层梗死。梗死。心内膜下：心内膜下：指梗死指梗死仅仅累及心室壁心腔累及心室壁心腔侧侧1/3。多。多发发、小、小灶灶性坏

46、死，性坏死，1CM左右。左右。区域性：区域性：透壁性梗死透壁性梗死是典型是典型类类型，病型，病灶较灶较大，最大大，最大径径在在2.5cm以上，以上，并并累及心室累及心室壁全壁全层层。 最常见的梗死部位：最常见的梗死部位：左前降支供血左前降支供血区区左室前壁、心尖部、室左室前壁、心尖部、室间间隔隔前前2/3，约约占全部占全部MI的的50%。其次是右冠主干支配其次是右冠主干支配区区域域 左室后壁左室后壁约约25%；病理变化：病理变化： 是是个动态个动态演演变过变过程，程，6小小时内时内无肉眼可无肉眼可识别识别的的变变化化。6小小时时后呈后呈苍苍白白色。色。光镜：光镜：心肌心肌纤维纤维呈早期凝固性坏

47、死改呈早期凝固性坏死改变变,核碎裂核碎裂,胞胞质红质红染；另一部分心肌染；另一部分心肌细细胞有胞有空泡空泡变变，甚肌，甚肌纤维纤维呈空管呈空管状状，肌核溶解消失，肌核溶解消失液化性肌溶解。液化性肌溶解。生化：生化： 缺血缺血30分分钟钟心肌心肌细细胞胞内内糖原消失。糖原消失。细细胞坏死后，胞坏死后，细细胞胞内内的谷草的谷草转氨转氨酶酶（GOT）、谷丙）、谷丙转氨转氨酶（酶（Glutamate Pyruvate Transaminase， GPT）、肌酸）、肌酸磷酸激酶（磷酸激酶（CPK）释释放入血，血放入血，血内浓内浓度升高。尤度升高。尤CPK对对心肌梗死的心肌梗死的诊断诊断具具参参考考意意义

48、义。chest pain (angina)jaw painback painheart palpitations 透壁性梗死透壁性梗死Dizziness，Weakness，Irregular heartbeat，Nausea，Abdominal pain. Women, seniors, and people with diabetes tend to experience heart disease differently than men.Shoulder pain, neck pain, dyspnea呼吸困难呼吸困难, and fatigueA variety of tests to

49、detect heart disease.Electrocardiogram (ECG or EKG).五、诊断五、诊断Electrocardiogram正常心电图正常心电图心室纤颤心电图心室纤颤心电图P-signals atrial contraction Atrial depolarization QRS complex signals activity of the Purkinje fibers and Bundle of His ventricle depolarization T-signals ventricular relaxation repolarization of th

50、e ventricles Sometimes, if an electrocardiogram comes back normal, doctors will use stress tests to detect heart disease心电图负荷心电图负荷试验试验. 帮助诊断不明原因的胸痛帮助诊断不明原因的胸痛; 早期检出高危早期检出高危患者中隐性冠心病患者中隐性冠心病; 了解各种和运动有关的症状了解各种和运动有关的症状(如晕厥、心悸）。如晕厥、心悸）。另一种是超声心动图，评价心脏功能另一种是超声心动图，评价心脏功能 、心功能的血液动力学监测、心功能的血液动力学监测,对于心脏病患者的早期诊

51、断、治疗决策、评价疗效、指示预对于心脏病患者的早期诊断、治疗决策、评价疗效、指示预 后有重后有重要的意义。要的意义。快速扫描（快速扫描（CT)能在能在15秒左右检查完一个部位，能发现小于几毫米秒左右检查完一个部位，能发现小于几毫米的病变，如小动脉瘤等。可行多种三维成像，如心脏多层面血管重的病变，如小动脉瘤等。可行多种三维成像，如心脏多层面血管重建、建、CT血管造影、心脏电影成像。血管造影、心脏电影成像。冠状动脉造影冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。将导管经大腿股动脉或其它周是诊断冠心病的一种有效方法。将导管经大腿股动脉或其它周围动脉插入，送至升主动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造

52、影剂，围动脉插入，送至升主动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变使冠状动脉显影。这样能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。适用于临床上球囊血管成形术是否成功、反复胸痛没的位置、程度与范围。适用于临床上球囊血管成形术是否成功、反复胸痛没能确诊而又不能排除冠心病、无痛性心肌缺血、无法解释的顽固性心律失常、能确诊而又不能排除冠心病、无痛性心肌缺血、无法解释的顽固性心律失常、心力衰竭，以及心脏手术前准备等等。心力衰竭，以及心脏手术前准备等等。虽然心电图等其它检查亦可诊断冠心虽然心电图等其它检查亦可诊

53、断冠心病，但有时并不准确，最准确的诊断冠心病的方法是冠状动脉造影。病，但有时并不准确，最准确的诊断冠心病的方法是冠状动脉造影。 Coronary angiography via cardiac catheterization导管插入导管插入(术术) 右冠状动脉造影术右冠状动脉造影术Heart disease treatment is different for everyone.六、治疗六、治疗溶栓法和气囊扩张术溶栓法和气囊扩张术 (PTCA) ：导管局部溶栓术导管局部溶栓术：通过冠脉造：通过冠脉造影确定堵塞的冠状动脉，然后将导管尖端置于血栓处，再将尿激酶、影确定堵塞的冠状动脉，然后将导管尖端

54、置于血栓处，再将尿激酶、链激酶直接注入血栓链激酶直接注入血栓新鲜血栓在足量溶栓药物的作用下，多半新鲜血栓在足量溶栓药物的作用下，多半在在30分钟内溶解。分钟内溶解。导管、导丝碎栓术导管、导丝碎栓术：导管、导丝碎栓术是将堵塞：导管、导丝碎栓术是将堵塞冠状动脉内的血栓破碎，使冠状动脉血流再通。冠状动脉内的血栓破碎，使冠状动脉血流再通。球囊扩张碎栓术球囊扩张碎栓术：当血栓位于冠脉水平，造成导丝碎栓困难时，选用与冠脉直经的外当血栓位于冠脉水平，造成导丝碎栓困难时，选用与冠脉直经的外周球囊加压后的挤压作用使血栓碎裂。周球囊加压后的挤压作用使血栓碎裂。气囊扩张术气囊扩张术 (PTCA) 的主要问题是对某些

55、病变如严重钙化性的主要问题是对某些病变如严重钙化性病变、显著偏心性（斑块形态上常为同心性病变或呈边缘平滑、底病变、显著偏心性（斑块形态上常为同心性病变或呈边缘平滑、底部较宽的偏心性病变）和弥漫性狭窄效果不好，另外术后部较宽的偏心性病变）和弥漫性狭窄效果不好，另外术后3-6月再月再狭窄率高达狭窄率高达30-50%。为了克服其不足，。为了克服其不足，激光血管成建术、冠状动激光血管成建术、冠状动脉斑块切术及旋磨术新枝术脉斑块切术及旋磨术新枝术相继应用能解决这些问题。相继应用能解决这些问题。 冠状动脉支架置入术冠状动脉支架置入术有效地避免了球囊扩张后血管弹性回缩有效地避免了球囊扩张后血管弹性回缩和血管

56、重塑，但由于平滑肌和血管重塑，但由于平滑肌增生增生，再狭窄率仍在，再狭窄率仍在13-20%；血管内血管内近距离放射治疗近距离放射治疗可减少支架内再狭窄，主要认为由于抑制了平滑肌可减少支架内再狭窄，主要认为由于抑制了平滑肌细胞过度增生。细胞过度增生。手术前动脉窄手术前动脉窄手术后变宽手术后变宽Coronary bypass operation冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术静脉搭桥静脉搭桥12动脉搭桥动脉搭桥心脏移植心脏移植123研究研究TMR ：How does TMR work?Handpiece 机头机头 is placed outside of the heart激光心肌血运重建术（心激光心

57、肌血运重建术（心外膜法）外膜法）是开胸后使用是开胸后使用CO2激光、钬激光或准分激光、钬激光或准分子激光，从心肌外膜打孔，子激光，从心肌外膜打孔，与左心室与左心室贯通贯通，使左心室，使左心室血液通过与激光孔道相通血液通过与激光孔道相通的心肌血管丛直接灌注心的心肌血管丛直接灌注心肌，或通过激光孔道与冠肌，或通过激光孔道与冠状血管间直接交通产生的状血管间直接交通产生的侧支循环而改善心肌供血。侧支循环而改善心肌供血。经皮激光心肌血运重建术经皮激光心肌血运重建术（心内膜法）：（心内膜法）：心肌激光心肌激光打孔通过光导纤维从股动打孔通过光导纤维从股动脉穿刺进入左心内膜打孔，脉穿刺进入左心内膜打孔，不需打

58、穿心肌不需打穿心肌。研究研究Laser is synchronized with heartbeat to create 20 to 40 channels激光心肌血运重建术（心外激光心肌血运重建术（心外膜法）膜法）是开胸后使用是开胸后使用CO2激激光、钬激光或准分子激光，光、钬激光或准分子激光，从心肌外膜打孔，与左心室从心肌外膜打孔，与左心室贯通贯通，使左心室血液通过与，使左心室血液通过与激光孔道相通的心肌血管丛激光孔道相通的心肌血管丛直接灌注心肌，或通过激光直接灌注心肌，或通过激光孔道与冠状血管间直接交通孔道与冠状血管间直接交通产生的侧支循环而改善心肌产生的侧支循环而改善心肌供血。供血。经

59、皮激光心肌血运重经皮激光心肌血运重建术（心内膜法）：建术（心内膜法）：心肌激心肌激光打孔通过光导纤维从股动光打孔通过光导纤维从股动脉穿刺进入左心内膜打孔，脉穿刺进入左心内膜打孔，不需打穿心肌不需打穿心肌。The exterior surface opening of the channel is sealed off as blood coagulates and scar tissue closes the hole. The inside surface of the channels develop a smooth, permeable membrane that allows blo

60、od to perfuse to heart muscle. TMR is a treatment option for patients who:Have severe chest pain (angina), which limits the patients daily activities or causes the patient to wake from pain at night, despite medications.Have pre-operative tests that show ischemia (decreased blood supply to the heart