第八次解剖操作 颈前区、胸锁乳突肌区

1、第八次解剖操作 颈前区、胸锁乳突肌区一、目的要求1.熟悉颈阔肌、颈浅静脉及皮神经的分布。2.了解颈深筋膜各层的配布形式及颈深筋膜所形成的筋膜间隙与交通。3.熟悉下颌下三角的构成及内容。4.了解二腹肌后腹周围的毗邻。5.了解颈袢的位置、构成及分支分布。6.熟悉颈动脉三角的境界、内容，颈动脉鞘的构成、内容及毗邻关系。7.掌握肌三角的组成、内容。8.掌握甲状腺前面的层次结构，甲状腺的位置、被膜、固定装置和毗邻，甲状腺的血管和神经。9.了解胸锁乳突肌区的范围及浅层结构，了解颈丛的组成和位置。10.掌握气管颈部的毗邻关系，气管切开术的位置及应注意的事项。11.了解胸锁乳突肌各头的起止、作用、血供及神经支

2、配。二、基本内容1.颈部的体表标志 舌骨、甲状软骨、锁骨、环状软骨、锁骨上大窝、胸骨上窝、胸锁乳突肌、颈动脉结节。2.颈部的浅层结构 皮肤、浅筋膜、颈阔肌、浅静脉、颈丛皮支、面神经颈支、颈浅淋巴结。3.舌骨上区 (1) 颏下三角 舌骨上区的肌肉、口膈。 (2) 下颌下三角下颌下腺，面动、静脉，舌下神经，舌动、静脉。4.舌骨下区 (1) 肌三角 舌骨下诸肌、甲状腺、甲状旁腺、气管颈部、食管颈部。(2) 颈动脉三角 颈内静脉及其属支、颈总动脉及其分支、迷走神经及其分支、副神经、舌下神经及其降支、二腹肌后腹、颈深淋巴结。5.胸锁乳突肌区 颈袢、颈动脉鞘、颈丛、颈交感干。三、解剖步骤及方法(一) 尸位

3、 取尸体仰卧位，肩部垫高，使头部尽量后仰。(二) 扪认颈部体表标志(1) 结合活体，逐一扪认上述各体表标志。 (2) 颈动脉结节，即第6颈椎横突前结节。颈总动脉行经其前方。在胸锁乳突肌前缘中点，平环状软骨弓向后压迫，可阻断颈总动脉血流。(3) 锁骨上大窝，是锁骨中1/3上方的凹陷，窝底可扪及锁骨下动脉的搏动、臂丛和第l肋。 (4) 环状软骨弓两侧平对第6颈椎横突。是喉与气管、咽与食管的分界标志，又可作为计数气管环和甲状腺触诊的标志。 (5) 舌骨位于颏隆突的后方，适对第3、4颈椎椎间盘平面，舌骨体两侧可扪到舌骨大角，是寻找舌动脉的标志。(6) 甲状软骨位于环状软骨上方，上缘平对第4颈椎上缘，即

4、颈总动脉分叉处，前正中线上的突起为喉结。(三) 皮肤切口和剥皮1.自颏下中点沿颈前正中线向下切至胸骨颈静脉切迹中点止。2.自颈部正中切口上端向左、右沿下颌骨下缘切至乳突。3.自颈部正中切口下端向左、右沿锁骨切至肩峰。4.自正中切口处剥离皮片，逐渐向外侧翻起，浅深以显露颈阔肌为度。 (四) 观察颈前区三角和胸锁乳突肌区的界限及范围1.肌三角 查看肌三角由颈前正中线、胸锁乳突肌下份的前缘和肩胛舌骨肌上腹围成。 2.颈动脉三角 查看该三角由胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹、二腹肌后腹围成。3.胸锁乳突肌区 是指该肌所在的区域。 4.下颌下三角 查看该三角位于下颌骨下缘与二腹肌前、后腹之间，又名二腹

5、肌三角。 (五) 颈部浅筋膜和颈阔肌的解剖观察 1.颈阔肌的解剖观察 查看颈阔肌的纤维走向和起止。该肌属皮肌，位于浅筋膜内。清除该肌浅面的浅筋膜。然后沿锁骨切断该肌(不可切深，若胸前外侧壁已解剖，则此切口已作)，并向上翻起直至下颌骨下缘处。注意翻起颈阔肌时，尽可能将该肌深面的浅筋膜留在深层，以免伤及颈阔肌深面的颈丛皮支、面神经颈支、颈前静脉和颈外侧浅淋巴结等。2.浅静脉的解剖观察 在胸锁乳突肌浅面显露颈外静脉，向上追踪至下颌角附近，向下追踪至锁骨上方穿深筋膜处，在该静脉周围可寻找到一些颈外侧浅淋巴结，观察后除去；在颈前正中线两侧的浅筋膜内，自上而下寻找颈前静脉，并追踪至其进入深筋膜处。该静脉附

6、近有颈前浅淋巴结，观察后清除去。颈前静脉有时仅一条，位居正中，称颈正中静脉。3.颈丛皮支的解剖观察 在胸锁乳突肌后缘中点附近的浅筋膜内，向前、上、下寻找由此潜出的颈丛皮支，并追踪至其分布区。(1) 耳大神经 沿该肌表面上行于颈外静脉后方、追踪至耳廓及腮腺区。(2) 颈横神经 沿该肌表面前行，追踪至颈前区。(3) 枕小神经 穿出点稍高，位置较深，自该肌后缘深面向后上方，追踪至枕区。注意勿伤及被该神经勾绕并行向外下方的副神经。(4) 锁骨上神经 自该肌中点稍下方浅出，因起始位置较深，故可先在锁骨外侧2/3段上方的浅筋膜内寻找其分布至胸前部和肩部的分支，再向上追踪其本干。4.面神经颈支的解剖观察 在

7、向上翻起颈阔肌时，注意解剖观察在下颌角附近走行于该肌上部深面并支配该肌的面神经颈支。(六) 颈筋膜浅层(封套层)的解剖观察1.颈筋膜浅层的解剖观察 游离并保留颈部浅静脉、颈丛皮支，清除残留于颈筋膜浅层表面的浅筋膜，观察颈筋膜浅层(即封套筋膜)包被颈部的情况。此筋膜自颈部前正中线起，向两侧覆盖于颈前区，向后包裹胸锁乳突肌，进而覆盖于颈外侧区(颈后三角)，再向后包裹斜方肌，延伸至项部。在下颌下三角和腮腺区分为两层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘。在颈前中部该筋膜与舌骨体连接紧密。2.胸骨上间隙的解剖观察 于胸骨柄上方，水平切开封套筋膜，切口向两侧延长至胸锁乳突肌前缘，转而向上沿该肌前缘切

8、开约3-5cm，将此筋膜瓣翻向上，显露胸骨上间隙，在此间隙内寻找连接左、右颈前静脉的颈静脉弓及其附近的淋巴结。(七) 颏下三角的解剖观察 修洁清除此三角区的深筋膜浅层并在其深面寻找颏下淋巴结(13个)，观察后去除。查看该三角由舌骨和两侧的二腹肌前腹构成，三角的顶由位于二腹肌前腹深面的下颌舌骨肌构成。在清理二腹肌前腹时，注意清理出下颌神经的下颌舌骨肌支至该肌的分支。 (八) 下颌下三角的解剖观察1.下颌下腺浅面结构的解剖观察 打开颈筋膜浅层，显露下颌下腺，查寻腺体表面或附近有数个下颌下淋巴结(原位保留)；面静脉越过下颌下腺浅面与下颌后静脉前支汇合后，汇入颈内静脉，将静脉分离清楚。2.下颌下腺深面

9、结构的解剖观察 将下颌下腺轻轻向下牵拉，查看面动脉经腺体深方至咬肌前缘处越过下颌体的下缘，与面静脉伴行至面部；将下颌下腺翻向上，修洁二腹肌后腹和茎突舌骨肌，观察下颌下三角的境界。观察二腹肌中间腱，注意该腱借纤维组织附于舌骨体上；切断二腹肌前腹的起端，将该肌腹翻向外下，然后修洁观察下颌舌骨肌，沿正中线及舌骨体切开该肌的附着点，将下颌舌骨肌翻向上，显露舌骨舌肌，查证在舌骨舌肌浅面与下颌舌骨肌深面，舌下神经于下颌下腺管和舌神经下方伴行向前内侧进入口底；在舌下神经与二腹肌中间腱之间寻找舌动脉及其伴行静脉，该动脉由舌骨舌肌后缘潜入其深面；在下颌下腺深部的前缘、舌骨舌肌表面寻找下颌下腺管，并寻认舌神经及其

10、下方的下颌下神经节。注意舌神经先位于该管的后上方，而后向前经该管的外侧勾绕该管至其内侧，分布于舌；查证下颌下神经节与舌神经和下颌下腺的纤维联系。3.下颌下腺的解剖观察 查证下颌下腺由较大的浅叶和较小的深叶构成，浅叶位于下颌下三角内；深叶借下颌舌骨肌后缘与浅叶分界而位于肌的深面，其前端与下颌下腺管相连，下颌下腺管向前内侧走行进入口底。 (九) 胸锁乳突肌的解剖观察 修洁胸锁乳突肌表面及前、后缘，保留颈外静脉和从该肌后缘传出的副神经和其他神经。观察胸锁乳突肌起自胸骨和锁骨内侧端、止于颞骨乳突；切断此肌在胸骨柄和锁骨上的起点，翻向后上，注意颈外动脉的分支在此肌上1/3深面进入该肌。清理该肌上部的前缘

11、，在其深面找出进入该肌的副神经，它发支支配此肌后，再自肌的后缘中点上方穿出行向外下方，进入颈外侧区，暂不追踪。注意勿损伤深部的肩胛舌骨肌中间腱。(十) 肌三角的解剖观察1.舌骨下诸肌和颈袢的解剖观察 将颈前静脉于上端处横断并翻向下；修洁舌骨下肌群诸肌，在修洁筋膜时，注意在各肌下份外侧缘的筋膜中，寻找由颈袢分出至各肌的肌支(保留)，沿肌支向上追踪颈袢至颈动脉前壁。清除舌骨下肌群的筋膜后，在胸骨柄上缘处切断胸骨舌骨肌，在肩胛舌骨肌上腹的下端处切断该肌，连同其肌支向上翻转至舌骨再修洁其深面的胸骨甲状肌、甲状舌骨肌。于胸骨甲状肌的下端切断该肌，亦连同其肌支向上翻转至甲状软骨。 2.甲状腺形态、位置的解

12、剖观察 清理甲状腺表面、周缘，查看甲状腺的侧叶、峡部的形态，观察有无锥状叶及其形态；观察甲状腺的位置及毗邻情况。3.观察甲状腺及气管表面的颈筋膜中层 此层紧贴舌骨下肌群后面，覆于气管前面(又称气管前筋膜)。该筋膜包裹甲状腺形成腺鞘，即假被膜。4.甲状腺周围血管和神经的解剖观察 (1) 在甲状腺侧叶的上极附近，剥离筋膜寻找甲状腺上动、静脉，并在其内后方，找出与其伴行并走向环甲肌的喉上神经喉外支。注意观察喉外支离开该动脉处距甲状腺上极的距离约1cm。查证甲状腺上动脉在腺侧叶的上极附近分为前、后两支，前支沿侧叶前缘下行，分布于侧叶前面，并有分支沿甲状腺的上缘与对侧支吻合，后支沿侧叶后缘下行，与甲状腺

13、下动脉的升支吻合。进一步沿甲状腺上动脉的本干寻找喉上动脉及其伴行的喉上神经喉内支，并追踪至其穿入甲状舌骨膜处。(2) 在甲状腺峡部下方的气管前间隙内，查看有无甲状腺最下动脉以及由甲状腺下静脉互相吻合成的甲状腺奇静脉丛。(3) 在甲状腺侧叶外侧缘中份，查看有无甲状腺中静脉，若有查证其向外侧横过颈总动脉前方，汇入颈内静脉，观察后切断。(4) 将甲状腺侧叶翻向内侧，显露甲状腺侧叶后面，在腺的下极附近寻找甲状腺下动脉，该动脉来自甲状颈干，自甲状腺侧叶后面分支入腺 (其起点走行留后观察)。(5) 将甲状腺侧叶后部尽量向前内牵拉，在环甲关节后方或气管与食管之间侧方的沟内，找出喉返神经，右喉返神经多位于气管

14、食管沟的前面(气管旁)，而左喉返神经则常位于沟的后面(食管旁)。注意观察左、右喉返神经在行程上的区别、入喉前的分支情况及其与甲状腺下动脉的交叉关系。5、在甲状腺前面切开甲状腺假被膜(囊)，探查其深面的囊鞘间隙；翻开假被膜，观察被覆于甲状腺实质表面的纤维囊(真被囊)；查证假被膜在甲状腺侧叶后方逐渐增厚形成甲状腺悬韧带。6.甲状旁腺的解剖观察 清除甲状腺的假被膜，在甲状腺侧叶后面上中1/3和中下1/3部的结缔组织中(或在甲状腺下动脉进入甲状腺的上、下方2.53.0cm处)试寻找甲状旁腺，观察它们多呈扁圆形、略呈橘黄或橘红色。若找不到，可能该腺被包裹于甲状腺实质中(十一) 颈动脉三角和胸锁乳突肌区的

15、解剖观察1.颈丛的解剖观察在胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌浅面，查看构成颈丛的第l4颈神经前支，复认颈丛形成的皮支和肌支。2.解剖颈动脉鞘 (1) 颈动脉鞘浅面结构的解剖观察 颈动脉鞘浅面结构的大体解剖观察观察颈动脉鞘的浅面有胸锁乳突肌、胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌下腹、颈袢和甲状腺上、中静脉。 颈外侧深淋巴结的解剖观察 在颈动脉鞘周围剖查颈外侧深淋巴结，以肩胛舌骨肌中间腱为界分为上、下两群，即颈外侧上深淋巴结和颈外侧下深淋巴结，观察后去除。 颈袢的解剖观察在颈动脉鞘中下段轻轻剥离出颈袢，注意颈袢的高度和位置，一般位于肩胛舌骨肌中间腱的上缘附近，在颈内静脉的后内侧或前外侧；复认颈

16、袢发出至肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌的分支；沿颈动脉鞘前壁向上查寻来自舌下神经的颈袢上根(舌下神经降支)及来自颈丛第2、3颈神经的颈袢下根。甲状腺手术时，多平环状软骨切断舌骨下肌群，可避免损伤颈袢的肌支。(2) 颈动脉鞘内血管、神经干的解剖观察 纵行切开颈动脉鞘，显露颈内静脉、颈内动脉和颈总动脉查证在颈动脉鞘内，颈内静脉和迷走神经贯穿全长，颈内动脉行于鞘的上部，颈总动脉行经其下方。在鞘的下部，颈总动脉居后内侧，颈内静脉居前外方，迷走神经位于两者之间的后外方。在鞘的上部，颈总动脉居于前内侧，颈内静脉在动脉的后外方，两者之间的后内方为迷走神经。 颈外动脉的解剖观察 在颈动脉三角内，修洁颈外动

17、脉及其分支。在颈外动脉起始部或颈总动脉末端的前壁上，找出甲状腺上动脉，并向前下方追踪其至甲状腺侧叶上极；沿颈外动脉前壁，在甲状腺上动脉起点的上方，舌骨大角和稍上方水平，依次剥寻出舌动脉和面动脉，并追踪至二腹肌后腹的深面。追踪在二腹肌后腹下缘处向后上发出的枕动脉以及在颈外动脉起始端的内侧发出的咽升动脉。 颈内动脉的解剖观察查证其自颈外动脉的后外方行至其后方，经二腹肌后腹深面至下颌后窝，经颈动脉管入颅。该动脉在颈部无分支。 颈内静脉及其属支的解剖观察 在修洁颈外动脉及其分支的同时，注意查看颈内静脉的主要属支。面静脉(面静脉与下颌后静脉前支汇合后注入颈内静脉)、舌静脉、甲状腺上静脉、甲状腺中静脉从上

18、而下经颈动脉浅面，向外汇入颈内静脉，观察后可分别清除之。注意于面静脉汇入颈内静脉的交角处查找颈内静脉二腹肌淋巴结(舌主淋巴结)，该淋巴结收纳舌根部的淋巴。 迷走神经的解剖观察将颈总动脉和颈内静脉分别向内、外侧拉开，在其后方找出迷走神经，观察迷走神经的位置及毗邻；沿迷走神经干前方仔细观察，找出迷走神经的心支，于舌骨大角水平，将颈外动脉拉向外侧，寻找于动脉深面行向前下方的喉上神经，沿颈内、外动脉内侧向后上追踪至其由迷走神经下神经节发出处：沿喉上神经向下追踪，查证其分出的喉内支伴甲状腺上动脉分出的喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉；其喉外支向前下至环甲肌。 向上修洁颈总动脉约平甲状软骨上缘处，查证其分为颈内动

19、脉和颈外动脉，颈外动脉初居颈内动脉的前内侧，后转至其外侧；在颈总动脉的分叉处，注意观察颈总动脉末端和颈内动脉起始部管壁膨大形成颈动脉窦；于颈内、外动脉近侧部之间，寻找由舌咽神经分出下行的颈动脉窦支，沿该支向下追踪达颈总动脉分叉处，见其分支到颈动脉窦壁。 3.舌下神经的解剖观察 在二腹肌后腹的下缘附近，于颈内动、静脉间寻认舌下神经，查证其经二腹肌后腹的深面，进入颈动脉三角，呈弓形越过颈内、外动脉的浅面，再向前上经二腹肌后腹前部的深面进入下颌下三角；查证其在进入下颌下三角前发出颈袢上根，观察颈袢与舌下神经的关系。4.二腹肌后腹周围毗邻结构的观察二腹肌后腹是颈动脉三角和下颌下三角的分界，也是颌面部与

20、颈部手术的重要标志，其浅面有耳大神经、下颌后静脉及面神经颈支；深面有颈内动、静脉和颈外动脉、迷走神经、副神经、舌下神经、颈交感干；肌的上缘有耳后动脉、面神经和舌咽神经等。下缘有枕动脉和舌下神经。5.膈神经的解剖观察在清除完脂肪及淋巴组织后，便可暴露椎前筋膜。透过该筋膜可见前斜角肌和行于该肌表面的膈神经，沿膈神经外侧纵切该筋膜，分离出一段膈神经，但不必过分细分，待胸部解剖时再继续寻找。6.颈交感干的解剖观察 向外侧牵拉颈部大血管及迷走神经，于颈椎椎体的两侧，椎前筋膜的深面，修洁颈部的交感干；于平对23颈椎横突的前方，寻认颈上神经节(可见其呈梭形膨大)；自此沿交感干向下追寻颈神经节，颈中神经节有无

21、不定，如有，常位于第6颈椎横突前方，甲状腺下动脉附近；颈下神经节，因位置过低(平第1肋颈前方)，暂不追踪。试寻找发自颈上神经节的心支。(十二) 观察喉与气管颈段、咽与食管颈段的位置、毗邻关系，摸认气管前间隙和咽后间隙的位置。(十三) 认真总结本次实习内容后，将各结构复位，结束本次实习。四、解剖与临床1.颈外静脉的临床应用 颈外静脉是颈部最大的浅静脉，其浅面仅被以皮肤、浅筋膜及颈阔肌，周围又无重要结构，且操作容易、危险性小，故常作为临床穿刺置管和小儿穿刺抽血的部位之一。穿刺或切开颈外静脉的位置，可选在锁骨上方6cm处胸锁乳突肌的浅面至肌后缘的一段，穿刺方向可沿胸锁乳突肌的后缘向前下进行。颈外静脉

22、穿过颈深筋膜时，静脉附着在深筋膜上，若此处静脉不慎被切断则不易塌陷，在吸气时空气就有可能被吸入静脉，出现气栓。2.颈浅部神经的临床应用(1) 颈浅部神经除支配颈阔肌的面神经颈支是运动性神经外，其余均为皮神经，且较集中的自胸锁乳突肌后缘中点(即神经点)从深层穿出，故颈部手术做局部麻醉时，常选取神经点作为阻滞麻醉的部位。(2) 耳大神经是颈丛中最大的分支，分布于耳廓及腮腺区皮肤。在周围神经外科应用上，可作为神经移植的供体，向前转移以修复面神经、喉上神经、喉下神经、膈神经、舌下神经等。 3.甲状腺次全切除术应注意的几个问题(1) 切口部位及层次在颈静脉切迹上方两横指处，顺皮纹横向呈弧形切开皮肤、浅筋

23、膜、颈阔肌，切口两端可超过胸锁乳突肌前缘；然后沿颈前正中线分离封套筋膜，并横向切断两侧的胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌；再进一步分离甲状腺假被膜(囊)，显露甲状腺。(2) 甲状腺上动脉的结扎部位通常在假被膜(囊)外。喉上神经外支伴行于甲状腺上动脉的后内侧，至距甲状腺上极0.10.5cm处，外支则离开动脉向内分布于环甲肌，故结扎甲状腺上动脉应紧靠甲状腺上极为宜。但在少数情况下，神经与动脉连接紧密(15)或行于动脉分支之间，此时应在囊内甲状腺上极以下结扎甲状腺上动、静脉，才可避免损伤神经。(3) 甲状腺下动脉的结扎部位由于甲状腺下动脉与喉返神经的关系密切，所以在甲状腺次全切除术中，为了避免误伤喉返神经，关

24、键问题应熟悉二者的解剖学情况和变异。熟悉其与喉返神经之间的相互关系。甲状腺下动脉与喉返神经约在甲状腺侧叶中、下1/3交界处的后面彼此交叉，由于交叉关系比较复杂，所以在甲状腺手术中。应稳妥显露喉返神经。如果该神经不易发现，则应避开它可能隐藏的部位。显露喉返神经的一个重要标志是环甲关节(或甲状软骨下角)，神经常在环甲关节的后方上行入喉。左、右喉返神经约有50位于气管食管沟内；其次是右喉返神经多位于气管食管沟的前面(气管旁)，而左喉返神经则常位于沟的后面(食管旁，)，比较罕见的是喉返神经(尤其在右侧)穿行于腺体内或属于不返行的喉返神经。鉴于以上情况，在结扎甲状腺下动脉时，要循远离腺体背面的原则，靠近

25、颈总动脉处结扎甲状腺下动脉主干，不予切断，结扎前分离清楚喉返神经。在手术中如若未能显露喉返神经，则应考虑喉返神经比较罕见的两种行径，特别是右侧不返行的喉返神经，易误认为甲状腺下动脉或甲状腺中静脉而被错误地结扎。 (4) 对甲状腺中静脉的处理该静脉为一粗、短的血管，经腺体中份离开向外注入颈内静脉。该静脉常因在甲状腺手术中剥离被膜时被撕裂，撕裂后由于血管回缩，造成止血困难，故必须在剥离甲状腺前，予以双重结扎切断。(5) 保留甲状旁腺甲状腺手术主要并发症之一是损伤和摘掉甲状旁腺，造成甲状旁腺功能低下。避免方法是，熟悉甲状旁腺位置，减少损伤和切除的可能。在手术中，尽管有人凭借甲状腺下动脉进入甲状腺处为依据，即在动脉的上、下方2.5-3.0cm处，寻找上、下甲状旁腺，但在寻找和辨认中仍然比较困难。因此，临床外科常在已切除的组织中仔细寻找甲状旁腺，将其重新植入体内，或对甲状腺采取楔形切除方法，以减少切除甲状旁腺的可能。(6) 手术并发症 喉上神经损伤 环甲肌失去了拉长声带的作用，故不能发高音，声音变粗而弱。一侧喉上神经损伤，对侧喉粘膜的感觉存在，若两侧均损伤，则喉粘膜的感觉完全丧失，失去局部的反射功能，这时饮食、唾液就可能呛入气管，易引起吸入性肺炎。 喉返神经损伤 常为单侧损伤，损伤后，患侧声带处于内收与外展位之间的旁正中位上，不能运动。由于患侧声带不能内收，故