严重心律失常的急诊诊治课件

1、严重心律失常的急诊诊治严重严重(ynzhng)心律失常的急诊治疗心律失常的急诊治疗第一页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常严重心律失常-临床临床(ln chun)类型类型p快速性心律失常快速性心律失常阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速快速快速(kui s)(kui s)心房扑动、心房颤动心房扑动、心房颤动 -房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 室性心动过速室性心动过速 -特发性室速（特发性室速（IVTIVT） -长长QTQT综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动p缓慢性心律失常缓慢性心律失常严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 窦性静止窦

2、性静止/ /窦房阻滞窦房阻滞 IIII或或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞第二页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重严重(ynzhng)心律失常的心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则p病人的评价：病人的评价：血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定有无严重的症状有无严重的症状(zhngzhung)(zhngzhung)和体征，这些症状和体征，这些症状(zhngzhung)(zhngzhung)和体征是否由心律失常所致和体征是否由心律失常所致 -病史病史 -常规心电图常规心电图 -食道心电图食道心电图第三页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治急诊处理急诊处理(chl)原则原则

3、原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是就是(jish)使其终止使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率

4、可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。况好转，如快速房颤、房扑。第四页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治快速心律失常快速心律失常(xn l sh chn)的的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则p若病人情况稳定：若病人情况稳定： 房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）p若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：一般超过一般超过150150次次/ /分心率是症状和体征的原分心率是症状和体征的原因因不要过份强调心律失常不要过份强调心律失常(xn l sh chn)(xn l sh c

5、hn)的诊断，的诊断，应立即准备电转复应立即准备电转复第五页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治急诊急诊(jzhn)快速心律失常处理程序快速心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价第六页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严

6、重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理-房颤房颤/ /房扑房扑p评价评价病人临床是否稳定病人临床是否稳定(wndng)(wndng)心功能是否受损心功能是否受损有无有无WPWWPW持续是否持续是否4848小时小时p治疗治疗控制室率控制室率转复转复抗凝抗凝第七页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的急诊处理的急诊处理-房颤房颤/ /房扑：房扑：类型类型第八页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的急诊处理的急诊处理-房颤

7、房颤/ /房扑：房扑：要则要则第九页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理-房颤房颤/ /房扑：房扑：要则要则第十页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理-房颤房颤/ /房扑：房扑：第十一页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理-房颤房颤/ /房扑房扑第十二页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的急诊处理的急诊处理-房颤房颤

8、/ /房扑房扑第十三页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理-房颤房颤/ /房扑房扑p房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征同步直流电复律：首选同步直流电复律：首选，终止房颤发作。终止房颤发作。胺碘酮胺碘酮：150mg150mg静脉注射，必要时静脉注射，必要时3030分钟后分钟后重复静脉注射重复静脉注射7575150mg150mg。之后。之后1 11.5mg/1.5mg/分分静脉维持静脉维持(wich)(wich)。如无效，应立即选用同步直。如无效，应立即选用同步直流电复律流电复律。普罗帕酮普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml70m

9、g+5%GS 20ml，1010分钟内缓慢分钟内缓慢静注，无效者静注，无效者10101515分钟后可重复，总量不分钟后可重复，总量不宜超过宜超过210mg210mg。如无效，应立即选用同步直。如无效，应立即选用同步直流电复律流电复律。第十四页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重严重(ynzhng)(ynzhng)心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理-窄窄QRSQRS心动过速心动过速 尽量明确诊尽量明确诊断断 -12导心电导心电图图 -临床资临床资料料 -刺刺激激(cj)迷走操迷走操作作 可能的类可能的类型型 -异位性房异位性房速速 -多源性房多源性房速速 -室上室上速速 按室上性心律失常治

10、按室上性心律失常治疗疗第十五页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重严重(ynzhng)(ynzhng)心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q心脏正常心脏正常、血流动力学稳定：血流动力学稳定：维拉帕米维拉帕米：5 5-10mg+5%GS 10-20ml 1010mg+5%GS 10-20ml 10分钟内分钟内缓慢静注，无效者缓慢静注，无效者1010分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次，总量不超过总量不超过25mg25mg。地尔硫卓：地尔硫卓：10mg+5%GS 10-20ml 1010mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓分钟内缓慢静注，无效者

11、慢静注，无效者1010分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次。三磷酸腺苷（三磷酸腺苷（ATPATP）10-20mg+5%GS 2-5ml10-20mg+5%GS 2-5ml快快速速(kui s)(kui s)静注静注。普罗帕酮普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml70mg+5%GS 20ml，1010分钟内缓慢分钟内缓慢静注，无效者静注，无效者10-1510-15分钟后可重复一次，总分钟后可重复一次，总量不超过量不超过210mg210mg。第十六页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q伴

12、明显伴明显(mngxin)(mngxin)低血压和严重心功能不全：低血压和严重心功能不全：原则上首选直流电复律或食管心房调搏原则上首选直流电复律或食管心房调搏。 - -洋地黄中毒或低钾者禁用洋地黄中毒或低钾者禁用 西地兰西地兰：首剂首剂0.4mg+5%GS 20ml0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过小时后重复一次，总量不超过1.2mg1.2mg。 - -预激综合征伴有房颤史者禁用。预激综合征伴有房颤史者禁用。第十七页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常严重心律失常(

13、xn l sh chn)(xn l sh chn)的急诊处理的急诊处理-阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速q伴高血压伴高血压、心绞痛心绞痛、交感神经张力亢进交感神经张力亢进，首选首选(shu xun)(shu xun)-受体阻滞剂：受体阻滞剂：v美多洛尔美多洛尔：5mg+5%GS 20ml5mg+5%GS 20ml缓慢静注缓慢静注。v艾司洛尔艾司洛尔：负荷量负荷量0.3mg/kg0.3mg/kg，然后按，然后按50-50-200ug/kg/min200ug/kg/min维持量滴注维持量滴注4 4分钟分钟。第十八页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常严重心律失常(xn l sh

14、 chn)的急诊处理的急诊处理-宽宽QRSQRS心动过速心动过速p有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮第十九页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重严重(ynzhng)(ynzhng)心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理-室性心律失常：室性心律失常：分类分类q以心脏基础分类以心脏基础分类不合并不合并(hbng)器质性心脏病器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病q以预后分类以预后分类良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速性心动过速潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无潜在恶性：有器质性心脏病；室性

15、早搏或无症状的短阵室性心动过速症状的短阵室性心动过速恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速或心室颤动或心室颤动 第二十页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治稳定稳定(wndng)的单形或多形室速处理程序的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速第二十一页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重严重(ynzhng)(ynzh

16、ng)心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理-血流动力学稳定的单形室速血流动力学稳定的单形室速p可首先进行药物可首先进行药物(yow)治疗治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和胺碘酮和-阻滞剂阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮p可以使用电转复可以使用电转复第二十二页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)处理处理-多形性室速多形性室速p一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤p血流动力

17、学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理p血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长p伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速p不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因病因(bngyn)治疗治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂、利多卡因阻滞剂、利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠第二十三页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)处理处理-恶性室性心律失常恶性室性心律失常q 恶性室性心律失常即致命

18、性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常 频率在频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和和心室颤动的趋势心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现室速伴血液动力学紊乱，出现(chxin)休克或左心休克或左心衰衰 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或特发性心室扑动或/和心室颤动和心室颤动第二十四页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)的急诊处理的急诊处理-恶性室性心律失常恶性室性心律失常p 病因病

19、因(bngyn)：器质性心脏病器质性心脏病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等心肌炎，瓣膜病，等无无器质性心脏病器质性心脏病 LQTS,BrugadaLQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性综合症，特发性室速，特发性心室扑动或心室扑动或/ /和心室颤动，等和心室颤动，等第二十五页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-恶性恶性( xng)室性心律失常：室性心律失常：治疗治疗p病因治疗病因治疗 p查找并解除

20、诱因查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等p终止发作终止发作血流动力学障碍者立即电复律血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：静脉用抗心律失常药物： 胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮p预防复发预防复发ICDICD无条件无条件ICDICD者可给予者可给予(jy)(jy)胺碘酮胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+阻滞剂阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮第二十六页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重心律失常严重心律失常(xn l sh ch

21、n)的急诊处理的急诊处理-长长QTQT综合征和尖端扭转型室速综合征和尖端扭转型室速p 临床特征临床特征(tzhng)(tzhng)：心电图心电图QTQT间期延长（间期延长（QTc0.45QTc0.45）多型性室性心动过速多型性室性心动过速心脏性晕厥和猝死心脏性晕厥和猝死。先天遗传性先天遗传性LQTSLQTS后天获得性后天获得性LQTSLQTS第二十七页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重严重(ynzhng)心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理-长长QTQT综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速p 获得性获得性LQTSLQTS与尖端扭转室速：与尖端扭转室速：病因病因常由药物（如常由药物（如

22、类抗心律失常药）引起类抗心律失常药）引起电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）各种各种( zhn)( zhn)原因心动过缓原因心动过缓也可找不到原因也可找不到原因第二十八页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治严重严重(ynzhng)心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理-长长QTQT综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速p获得性获得性LQTSLQTS尖端扭转室速：尖端扭转室速：治疗治疗：祛除诱因祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至异丙肾上腺素：可提高心率，至9090次次/ /分以上，缩短分以上，缩短QTQT间期。间期。剂量剂量1-101-10g/g/分。合并冠

23、心病者慎用。分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以起搏治疗：以90-11090-110次次/ /分的频率起搏。分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g1-2g，再予，再予0.5-1g/0.5-1g/小时维持静点。小时维持静点。直流电直流电复律复律：对部分：对部分(b fen)(b fen)扭转室速患者室速发作时间扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律复律。第二十九页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治关于关于(guny)急诊治疗的目标急诊治疗的目标

24、p 治疗的目标治疗的目标 终止发作终止发作 预防发作预防发作p 终止发作终止发作 要用积极的终止发作来换取要用积极的终止发作来换取(hunq)预防发作的预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激电转复，少数病例可用快速心室刺激第三十页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治急诊治疗的目标急诊治疗的目标-终止终止(zhngzh)(zhngzh)发作发作p凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该

25、使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果无效者可用药物改善电治疗的效果 -可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂p血流动力学稳定者可考虑先使用药物血流动力学稳定者可考虑先使用药物文献报告文献报告(bogo)的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系用药方法、剂量不同有很大关系不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上在药物终止发作上可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快使用

26、电复律p反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同，药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制尤其是对心功能和传导系统的抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化第三十一页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治急诊治疗的目标急诊治疗的目标-终止终止(zhngzh)(zhngzh)发作发作p反复电转复可造成心肌损害？反复电转复可造成心肌损害？ 所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤大肌等骨骼

27、肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极可使用粘贴式电极p如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别(tbi)(tbi)是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止终止 第三十二页，共三十七页。严重心律失常的急诊诊治急诊急诊(jzhn)(jzhn)治疗的目标治疗的目标-

28、预防发作预防发作p在急性期预防发作目前基本在急性期预防发作目前基本(jbn)(jbn)是靠药物。急诊应用是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防是建立预防p药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现p在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱素，