第四章医疗保险

1、医疗保险小组成员：韩冰、闫晓璇、王代诺、于晓婷、李璐幡LOGO第四章LOGO基本社会医疗保险01社会医疗救助03我国政策演变05补充医疗保险02医疗保险起源04三大误区06医疗保险第前言 自1883年德国制定了世界上第一部疾病保险法以来，医疗保险发展的历史已有100多年。由于历史背景不同，各国根据本国政治、经济、文化和民俗等因素，建立了各具特色的医疗保险制度。 （一）基本社会医疗保险项目：基本社会医疗保险项目向保险者提供医疗津贴和医疗待遇两项。医疗津贴由医疗保险基金支付，是工资的一定比例。具体而言，保险项目包括治疗、康复、体验和咨询服务。有些国家医疗保险中含生育津贴。我国生育保险是单列的。 （

2、二）基本社会医疗保险的覆盖范围：一般包括雇员、独立劳动者、退休人员、公民和 合法居民，有些国家为特殊行业建立专门的医疗保险制度，如矿工、海员等。通常医疗保险的适用范围比其他社会保障制度更广泛。 （三）基本社会医疗保险的资金来源：通常是政府为公务员提供资金；雇主为雇员，或雇员为自己缴费，独立劳动者的缴费通常是雇主和雇员缴费之和。基本社会医疗保险的缴费比例由政府规定和调整。 （四）基本社会医疗保险的费用支付方式：基本社会医疗保险的费用和支付是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。费用支付方式从整体上可分为后付制

3、和预付制两种。基本社会医疗保险01LOGO 社会医疗保险是人们因生病、受伤需要治疗时，由国家或社会向其提供必须的医疗服务或经济补偿的制度。因其保障对象的广泛性、运行机制的复杂性，形成多种类型。若我们依据经营主体的不同，资金来源的不同，可以将医疗保险分成全民保险制度模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式、储蓄医疗保险模式。基本医疗保险待遇项目与支付LOGO 由于基本医疗保险的条款比较复杂，为了更方便大家理解政策，我们用案例分析来解读。基本医疗保险，所涉及的内容主要分为两大块：门诊和住院。下面我们分别举例说明。 A、住院报销、住院报销 总的来说，住1级医院比住3级医院的报销比例更高，年龄越大报销

4、比例也越大。 举例：4.6万元以内的情况 陈某今年40岁，在定点3级医院住院，一次性花掉医疗费3万元(未考虑自费和特殊费用)。那么，通过基本医疗保险，陈某这次能够享受到的报销额度为： (30000-808412%)(75400.2)10029029.9283%24094.83元 个人需要负担的费用就是： 30000-24094.835905.17元 如果住定点1级医院，能够报销的额度就是： (30000-80845%)(75400.2)10029595.883%24564.51元 个人需要负担的费用就是： 30000-24564.515435.49元 B、门诊报销、门诊报销 社保机构为每位参保

5、人员建立了基本医疗保险个人账户。个人账户中的金额，可用于本人在药店刷卡买药，或是门诊医疗费和住院时按规定自付的部分。门诊时，个人账户中没有余额的，由本人以现金支付；有节余的归自己所有，并且可以依法继承。 补充医疗保险02LOGO大额医疗费用互助保险 是各地在推行医疗保险制度过程中，所探索出的一种解决封顶以上大额医疗费用的医疗保障方法。该办法一般由当地政府随同医疗保险制度的建立而在被保险人员中强制推行，并由当地医疗机构负责具体经办。 参加互助医疗保障的职工按照工资收入的一定比例缴纳医疗互助保险费，并在此基础上形成医疗互助保险基金。 互助保险基金与基本医疗保险基金分开管理、分别核算。国家公务员医疗

6、补助 是在城镇职工医疗保险的基础上专门针对国家公务员的一种补充医疗保险。其目的在于保证国家公务员原有的医疗待遇水平不降低，从而维护国家公务员队伍的稳定、廉洁，确保政府的高效运行。 基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，及封顶线以上的医疗费，门诊医疗费个人账户支付不足的部分，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用，由补充医疗保险提供补助。 企业补充医疗保险 指企业在参加基本医疗保险基础上，为了解决企业职工医疗保险待遇以外的医疗费用的负担，满足部分效益好的企业较高的医疗需求而设立的医疗保险形式，其目的在于提高职工的医疗保障水平。 企业补充医疗保险资金可以由企业或行业集中使用和管

7、理。经办机构可以是商业保险公司，可以是医疗保险机构，也可以由企业或行业自办。补充医疗保险资金必须实行专款专用，并按照国家管理的方式进行运营以实现保值增值。 基本社会医疗保险用来保证基本医疗需求，若遇基本社会医疗保险用来保证基本医疗需求，若遇大病，超出部分仍是沉重负担。为了提高患者的医大病，超出部分仍是沉重负担。为了提高患者的医疗保障水平，而设立补充医疗保险形式。疗保障水平，而设立补充医疗保险形式。社会医疗救助03LOGO救助的对象救助的对象 社会医疗救助是在政府的支持和引导下，其救助对象应该是无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老年人、失业者、残疾人以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。救

8、助的特征1.社会公益性2.筹资方式的社会性3.救助对象的广泛性救助的形式 根据社会医疗救助的上述特点，救助的形式有三种：提供社会医疗救助金，给救济对象以经济补偿；给医疗机构一定的经济补偿，以减免受助者的医疗费用；由医疗救助机构举办专门的医疗机构，免费为救助对象提供医疗服务。医疗保险起源04LOGO医疗保险起源医疗保险起源医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。 医疗医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家

9、庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定，而便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。且是小范围的，抵御风险的能力很低。18世纪末世纪末19世纪初，民间保险在西欧发展起

10、来，并世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。成为国家筹集医疗经费的重要途径。我国政策演变05LOGO国家公务员医疗补助国家公务员医疗补助 国务院办公厅于2000年4月29日转发了劳动保障部制定的关于实行国家公务员医疗补助的意见。该意见的下发是为了确保一项措施的落实，这项措施是国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定所规定的一项重要措施。04企业补充医疗保险制度企业补充医疗保险制度 为了指导企业补充医疗保险的建立，财政部与劳动保障部与2002年5月21日发布了财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知05劳保医疗制度劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据195

11、1年政务院颁布的劳动保险条例及1953年劳动部公布试行的劳动保险条例实施细则修正草案等相关法规、政策建立和发展起来的。01企业基本医疗制度改革企业基本医疗制度改革 1998年，国务院发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，明确了基本医疗保险改革的目标任务、基本原则和政策框架要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。03公费医疗制度公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的关于全国各级人民政府、党派、团体以及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示建立起来的。02三大误区06LOGO羊毛出在羊身上羊毛出在羊身上 有些投保人认为，医疗险每年的理赔金额少

12、于保费，很不合算，所以，生病住院还得靠平时的积蓄。其实医疗险的关键作用在于疾病风险的防范和转移，一旦出现突发性的重大疾病，个人的抵御能力是有限的，因此，还是应当通过商业医疗保险将自己承担的风险进行转移。只有患重疾，医疗险才发挥作用只有患重疾，医疗险才发挥作用 实际上，医疗险并非只在投保人身患重疾才起作用。当疾病发生时，消费者不仅面临医疗费用负担，还要承担医疗费用以外的开支。此时，专门针对医疗费用的报销型医疗险就能为投保人分忧。至于津贴型医疗险，无论投保人住院与否，都可对医疗费用进行补贴年轻时买理赔少，年老时买保费贵年轻时买理赔少，年老时买保费贵 其实，消费者完全可以在年轻时未雨绸缪，做好终身医

13、疗险的规划，年轻时交保费，年老时就无后顾之忧。医疗保险案例LOGO 【案例评析】优质的医疗设施、整洁的环境、亲切的服务，何氏眼科将以更新、更好的形象回报社会各界广大患者多年来的厚爱。 注：患者：王景山，82岁，老年性白内障 单位：沈阳三盟建设集团有限公司 总费用：2515元 其中：个人支付639元 个人账户127元 医保统筹基金为老人支付1749元首例医保白内障手术 600元重见光明 3月28日，何氏眼科医院迎来了沈阳市城镇职工基本医疗保险定点医院挂牌后的首例医保患者。老人名叫王景山，今年82岁，一年前患老年性白内障致盲，当得知何氏眼科为基本医疗保险定点医院后决定来何氏眼科接受手术。何伟院长采用国际最先进的小切口超生乳化术，亲自为老人实施了白内障摘除及人工晶体植入手术，术后第二天老人的视力一下子提高到了0.5。而老人由于享受基本医疗保险，个人仅支付费用639元，占所有费用的四分之一。 何氏眼科医院作为第一家民营专科医疗保险定点医院，早在半年前就开始进行不懈的努力，无论是从医疗质量还是服务态度上都更加严格地要求，还加强了医护人员、咨询人员关于基本医疗保险知识的培训，并专门设立了由专家出诊的“城镇职工基本医疗保险诊室”，保证医保患者得到满意的治疗。 沈阳何氏眼科医院确定为城镇职工基本医疗保险定点医院后，为给患者提供