高伴糖患者的血压管理

1、高伴糖患者的血压管理高伴糖患者的血压管理ATTEND研究的启示研究的启示ATTEND研究：中国城市心血管内科和内分泌科门诊高血压和糖尿病流行病学登记研究目录l 我国高伴糖患者数量大，心血管风险高l 从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状l 高伴糖患者的规范诊治目录l 我国高伴糖患者数量大，心血管风险高l 从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状l 高伴糖患者的规范诊治我国高血压、糖尿病患者人群庞大1.中华预防医学杂志 2012;46(5):409-413; 2. JAMA 2013;310(9):948-959；3. IDF Diabetes Atlas 5th editio

2、n 2012 update； 患病率33.5%患病人数3.3 亿患病率11.6%患病人数1.14亿 ?高血压高血压糖尿病糖尿病高血压、糖尿病常并存高血压、糖尿病常并存24. 3%按2009年患病率估计，目前我国高伴糖患者至少达到8000万高伴糖单纯高血压BMJ Open 2013;3:e003798. doi:10.1136/bmjopen-2013-003798我国一项横断面多中心调查，2009.6-12共纳入全国46家医院，每个中心至少连续纳入100例高血压患者。最终纳入4,942例高血压患者。2014年?高伴糖人群的心血管死亡风险显著增高高伴糖人群的心血管死亡风险显著增高心血管死亡率（每

3、10,000）一项为期12年的大型队列研究N=347,978 男性血压（mmHg）P=0.0234Diabetes Care 1993;16(2):434-444一项队列研究，共纳入347,978例35-57岁男性，其中5,163例为正在服用降血糖药物的糖尿病患者，随访12年。旨在观察有无糖尿病患者的心血管死亡率以及评价单纯糖尿病对心血管死亡的影响。高伴糖合并（微量）白蛋白尿的患者心血管事件/心血管死亡发生率更高GFR 90 的患者，（微量）白蛋白尿与心血管事件/死亡的关系风险比（HR）*J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21* P0.05 vs. 正常白蛋白

4、尿组该研究采用Advance 研究数据，共纳入10,640例患者，平均随访4.3年，旨在评价尿白蛋白-肌酐排泄率和eGFR对患者心血管及肾脏终点事件的影响。美国、欧洲指南或是中国高血压防治指南均强调要重视高血压合并糖尿病这一特殊人群美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）ESH-ESC 高血压指南20131JNC 82中国高血压指南20103AHA/ACC/CDC 高血压管理科学声明20134ASH/ISH 社区高血压指南 201451. Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357; 2. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1

5、001/jama.2013.284427.3. 中国高血压指南 2010； 4. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013 5. Hypertens. 2014; 32(1):3-15. ATTEND 研究一项全国多中心、横断面、无药物干预的疾病登记研究ATTEND研究报告北京北京大学人民医院首都医科大学附属北京安贞医院北京大学第一医院中国医学科学院北京协和医院首都医科大学宣武医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京朝阳医院上海交通大学医学院附属瑞金医院交通大学医学院附属仁济医院上海市第一人民医

6、院吉林吉林大学第二医院吉林大学第一医院四川四川大学华西医院四川省人民医院湖南中南大学湘雅医院福建福建医科大学附属协和医院江苏江苏省人民医院南京军区南京总医院无锡市人民医院广东广东省人民医院辽宁辽宁省人民医院浙江浙江大学医学院附属第一医院 浙江大学医学院附属第二医院 心内科：1330例内分泌科：1180例研究介绍：全国研究介绍：全国40个中心共纳入个中心共纳入2510例患者例患者江西南昌大学第一附属医院ATTEND研究报告研究介绍：病例纳入和排除标准研究介绍：病例纳入和排除标准年龄20岁在心血管内科门诊就诊的、已经确诊的高血压患者，或者在内分泌科就诊的、已经确诊的糖尿病患者l 高血压：坐位 SB

7、P140mmHg和/或SiDBP90mmHg（本研究中不特别排除继发性高血压）l 糖尿病：FPG7.0mmol/L或葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L或随机血糖11.1mmol/L签署患者信息和知情同意书接受问卷调查和筛查试验 纳入标准怀孕女性1型糖尿病近3个月内参加临床药物试验 排除标准ATTEND研究报告研究访视流程研究访视流程是在心血管内科就诊的高血压患者年龄20岁否是排除入选在内分泌科就诊的糖尿病患者年龄20岁是否入选排除问卷调查（含人口统计学、疾病史、检查与治疗现状）体格检查（含身高、体重、腰围、臀围及血压）OGTT（未确诊糖尿病者）/空腹血糖（已确诊糖尿病者）HbAlc空腹

8、血脂（总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL）尿常规和尿微量白蛋白检测心电图第1天（第1次采集）第25天（第2次采集）符合入选标准，不符合排除标准入选否ATTEND研究报告目录l 我国高伴糖患者数量大，心血管风险高l 从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状l 高伴糖患者的规范诊治ATTEND 主要研究结果：高伴糖患者的比例及血压达标情况在心内科，32.6%的高血压患者合并糖尿病既往确诊糖尿病27.1%新诊糖尿病5.5%心内科高血压患者（完成研究病例数 N=1304）糖尿病32.6%非糖尿病67.4%糖尿病 32.6%非糖尿病 67.4%在心内科，每3个高血压患者就有1个是高伴糖患者每6个

9、高伴糖患者，就有1个漏诊ATTEND研究报告高伴糖患者的血压达标率低OR：3.145 （95%CI 2.566-3.854）N=896N=1041注：高伴糖人群包括心内科和内分泌科的患者 血压达标值：单纯高血压患者 140/90 mmHg，高伴糖 130/80mmHg血压达标率 单纯高血压患者 vs. 高伴糖患者血压达标率ATTEND研究报告高伴糖患者的血压达标率：心内科更低高伴糖患者血压达标率 内分泌科 vs. 心内科血压达标值：高伴糖 130/80mmHgN=607N=434血压达标率ATTEND研究报告1. 血压达标率如此之低？2. 现状与诊疗规范？影响高伴糖患者血压达标的因素分析疾病方

10、面患者方面医生方面疾病方面：高伴糖患者危险因素、靶器官损害和合并症更多单纯高血压患者高伴糖患者ATTEND研究报告25.1325.9548%60%47.2%73.0%13.2%25.3%2.9%6.5%10.7%18.1%1.8%4.1%BMI值（kg/m2）肥胖发生率代谢综合征发生率缺血性心脏病发生率心梗发生率微量白蛋白尿发生率大量白蛋白尿发生率* P0.05 单纯高血压 vs. 高伴糖患者心内科就诊的高伴糖患者血压水平更高，合并心血管疾病比例更高心内科（N=434）内分泌科（N=696）P值平均收缩压（mmHg）142.55139.830.0089平均舒张压（mmHg）81.8679.17

11、0.0001高血压病程（年）11.0210.280.7429缺血性心脏病25.3%9.9%0.0000心肌梗死6.5%1.6%0.0000脑卒中7.8%6.0%0.2718MAU18.1%17.6%大量白蛋白尿4.1%6.7%ATTEND 研究：高伴糖患者基线数据 心内科 vs.内分泌科 ATTEND研究报告患者方面：对疾病认识不够，服药依从性不强l 对疾病认识不够1,2： 高血压患者中45.7%的人对糖尿病的认知（包括糖尿病的并发症、危险因素等）不足 糖尿病患者中48.6%对于高血压的认识（包括正常值、心脑血管并发症、患病率、危险因素等）不足l 患者潜意识减少医疗花费以及担心不良反应导致患者

12、不能坚持用药2l 糖尿病患者的亚临床抑郁症患病率高于非糖尿病患者，患者体力活动较少，对药物的依从性差21.ATTEND研究报告2.中华内分泌代谢杂志 2012; 28(8):614-618医生在努力患者比例心内科的联合用药比例并不高P=0.0000心内科联合用药比例高于内分泌科ATTEND研究报告ATTEND研究提示对于高伴糖患者ARB的使用可能还不足够1药物使用比例（100% 高伴糖患者）（32.6%为高伴糖患者）对于高伴糖患者，各国指南一致推荐ARB/ACEI是首选的基础降压药物2-3；ATTEND研究告诉我们，在我国，ARB并没有作为高伴糖患者的首选用药，这也可能是高伴糖患者血压达标率低

13、的一个原因。1. ATTEND研究报告 2. . Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ; 3. 中国高血压指南 20101. 血压达标率如此之低？2. 现状与诊疗规范？与既往研究相比，ATTEND研究的（微量）白蛋白尿发生率更低DEMAND研究1（2型糖尿病）亚洲 55%MAP研究2中中国高伴糖患者59.9%？ATTEND研究结果3单纯糖尿病 15.8%高血压合并糖尿病 23.4%1. Kideny International 2009; 69:2057-20632.中华内科杂志 2007; 46(3):184-188 3.ATTEND研究报告D

14、EMAND：亚洲人与白种人相比，MAU发生率更高，部分原因可能与ARB使用率低有关N= 24,151例糖尿病患者Kideny International 2009; 69:2057-2063（微量）白蛋白尿发生率ARB使用率白种人亚洲人40.6%55.0%17%9.3%与白种人相比，亚洲人（微量）白蛋白尿发生率更高，ARB使用率低33个国家参与的横断面研究：DEMAND 与白种人相比，亚洲人的危险程度更低，表现在亚洲人年龄、BMI指数更小，糖尿病病程更短，合并血脂异常、CVD和高血压的比例更低，吸烟更少； 但是亚洲人（微量）白蛋白尿发生率更高，除了考虑人种因素外，推测可能与有降尿低白蛋白功能的

15、ARB药物使用率低有关。（微量）白蛋白尿发生率ARB使用率MAP中国ATTEND 59.9%22.2%11.5%36.4%与MAP中国研究相比，ATTEND研究（微量）白蛋白尿发生率更低，ARB使用率更高20022011-2012我国两项关于高伴糖患者MAU发生率的调查 ATTEND vs MAP中国，MAU发生率与ARB使用1. 中华内科杂志 2007; 46(3):184-188；2.ATTNED研究报告MAP中国研究，多中心连续收集2型糖尿病合并高血压患者共2473例，旨在调查内分泌科和心内科门诊中高伴糖患者微量白蛋白尿检出率。如何为高伴糖患者制定最优的血压管理策略？目录l 我国高伴糖患

16、者数量大，心血管风险高l 从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状l 高伴糖患者的规范诊治高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程第一步：治疗前评估第二步：明确治疗目标第三步：起始治疗方案及药物调整流程中华高血压杂志.2013;21(5)：413-4第一步：治疗前评估是否合并MAU（微量白蛋白尿）血压、血糖水平是否达标筛查合并的危险因素（吸烟、肥胖、异常血脂等）、靶器官损害（eGFR）及相关疾病MAU血糖血压危险因素中华高血压杂志.2013;21(5)：413-4（微量）白蛋白尿定义及检测方法1,2 1.Diabetes World 2011;5(2):60-67； 2. 中华

17、高血压杂志 2012;20(50:423-428类别点收集尿白蛋白肌酐比值 (mg/g)24小时收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集8小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿303020微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200白蛋白尿的检测方法2：1 .采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法； 2. 留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAU 。 3. 留取6-8h 尿液检测尿白蛋白 定量，若

18、为20-200 ug/min ，则诊断MAU，但在临床比较少用。 需要注意的是，MAU作为诊断工具的价值被低估新加坡735名全科医生对于高血压患者常规测定MAU的比例不足50% Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981医生比例对大部分患者检测MAU对50%患者检测MAU对 50%患者检测MAU几乎对患者不检测MAU根据新加坡的这项调查表明，医生对高血压患者 不进行MAU检测最主要的原因是没有认识到MAU的重要性。第二步：治疗目标血压、血糖、MAU都达标达标值血压l一般人群 140/90mmHgl年轻人、糖尿病病程短及伴MAU者 130/80mmHg血糖lHbA

19、1c 7% 或空腹血糖7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/Ll年龄大、病史长、一般情况较差、已经发生严重大血管并发症等患者，可适当放宽MAUl在起始治疗的6-12月内，白蛋白尿下降30%以上l最终目标是降至正常水平，尿白蛋白与肌酐比值（UACR）30mg/或尿蛋白排泄量30mg/24h中华高血压杂志.2013;21(5)：413-4第三步第三步：治疗方案及治疗方案及药物调整流程药物调整流程注：A：ARB或ACEI； C：钙拮抗剂；D：利尿剂。A/D和A/C：固定复方制剂 A+D和A+C：自由联合用药中华高血压杂志.2013;21(5)：413-4针对高伴糖患者的血压管理方案为什么无

20、论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB？用药调整为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？起始治疗为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？用药调整对于血压正常，而合并AU的患者，使用ARB/ACEI 会不会让血 压继续下降？用药调整针对高伴糖患者的血压管理方案为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB？用药调整为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？起始治疗为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？用药调整对于血压正常，而合并AU的患者

21、，使用ARB/ACEI 会不会让血 压继续下降？用药调整厄贝沙坦显著降低高伴糖患者MAU厄贝沙坦 150mg厄贝沙坦 300mg对照组尿白蛋白排泄率改变百分比P0.001P0.001N Engl J Med 2001;345:870-8.注：尿白蛋白排泄率是对MAU的一种检测方法* ：与基线相比，P0.05IRMA 2研究IRMA 2研究：一项国际性、随机、双盲、对照研究，共纳入全球96个中心，590例合并高血压，持续性MAU的2型糖尿病患者。随机分为对照组，厄贝沙坦150mg和300mg组。研究主要终点是发生显性糖尿病肾病（即UAER超过200g，并且比基线值高出至少30%）的时间。高伴糖患

22、者起始治疗，厄贝沙坦和氨氯地平组血压控制水平相当，优于对照组血压（mmHg）随访时间（月）收缩压舒张压平均动脉压DBP+1/3（SBP-DBP）N Engl J Med 2001;345(12):851-860IDNT研究一项国际性、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的研究，共纳入高伴糖的肾病患者1715例，分别给予厄贝沙坦 300mg/d，氨氯地平 10mg/d和安慰剂。三组均可使用除CCB，ACEI/ARB以外的降压药控制血压。终点事件为肾脏病终点事件或心血管事件发生的的时间。IrbAml对照组P值（Irb、Aml vs. 对照组）随访平均血压（mmHg）140/77141/77144/800.

23、001研究药物以外的药物数量333.3无论与对照组，或是氨氯地平组比较，厄贝沙坦组肾脏病主要终点事件发生率均显著更低主要终点事件发生率随访时间（月）主要终点事件：血肌酐加倍或发生终末期肾病23%厄贝沙坦 vs. 氨氯地平N Engl J Med 2001;345(12):851-86020%厄贝沙坦 vs. 对照组P=0.006P=0.0220%厄贝沙坦氨氯地平对照组IDNT研究按随访平均动脉压调整后，厄贝沙坦组的终点事件发生率仍显著降低，说明厄贝沙坦的肾脏保护作用且独立于降压作用以外一项国际性、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的研究，共纳入高伴糖的肾病患者1715例，分别给予厄贝沙坦 300mg

24、/d，氨氯地平 10mg/d和安慰剂。三组均可使用除CCB，ACEI/ARB以外的降压药控制血压。终点事件为肾脏病终点事件或心血管事件发生的的时间。与对照组和氨氯地平组相比，厄贝沙坦组心衰发生风险显著更低l 厄贝沙坦组首次发生心衰的时间较氨氯地平组显著延后 P=0.002l 厄贝沙坦组心衰发生率显著更低 厄贝沙坦氨氯地平对照组三组间存在显著差异 P=0.007心衰发生率IDNT研究Ann Intern Med. 2003;138:542-549.一项国际性、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的研究，共纳入高伴糖的肾病患者1715例，分别给予厄贝沙坦 300mg/d，氨氯地平 10mg/d和安慰剂。三

25、组均可使用除CCB，ACEI/ARB以外的降压药控制血压。终点事件为肾脏病终点事件或心血管事件发生的的时间。厄贝沙坦两大研究IRMA2和IDNT研究提示：厄贝沙坦在有效控制血压的同时，有效降低MAU，延缓高伴糖患者肾脏病的进展，显著降低心衰风险。各国指南一致推荐ARB/ACEI用于高伴糖患者（血压血压高出正常值20/10mmHg ）的首选降压药物。ARB各指南对于ARB用于高伴糖患者的推荐，多是基于厄贝沙坦的研究ESH-ESC 2013等指南1 均推荐 2型糖尿病伴高血压，特别是合并MAU或白蛋白尿的患者应使用ARB或ACEI（证据级别A） 指南对ARB药物的如此推荐很大程度上是建立在IDNT

26、 和 IRMA2研究证据之上的2。1.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357; 2. High Blood Press Cardiovasc Prev 2012; 19(1):19-31对于高血压伴糖尿病患者ARB是中外指南一致推荐的首选和基础降压药物指南高伴糖患者降压药物优先推荐美国2013 AHA/ACC/CDC1ACEI或ARB，噻嗪类利尿剂，BB，CCB2014 ASH/ISH2ACEI或ARB2013 JNC 83ACEI或ARB，噻嗪类利尿剂，CCB2013 AACE4ACEI或ARB2014 ADA5ACEI或ARB欧洲2013 ESH

27、/ESC6ACEI或ARB2013 ESC/EASD7ACEI或ARB中国2010 中国高血压防治指南8ACEI或ARB2010 中国2型糖尿病防治指南9ACEI或ARB1. Hypertension. 2013;00:000-000.published online November 15, 2013； 2. Hypertens. 2014; 32(1):3-15； 3. JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427. 4. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36 5. Diabetes Care. 2014;37

28、Suppl 1:S14-80.6.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 7. Eur Heart J. 2013;34(39):3035-87； 8 中国高血压指南 2010 9. 中国2型糖尿病防治指南 2010其他ARB用于高伴糖患者的证据还比较局限l MARVAL 研究：研究共纳入332例2型糖尿病合并MAU患者，缬沙坦80mg 治疗6个月后，与氨氯地平对照组相比，MAU显著下降。在IRMA2研究中提示厄贝沙坦有延缓肾脏病进展的证据，但在该研究中无此方面的证据支持1。 l ROADMAP 研究（N Engl J Med 2010）：研究提示奥

29、美沙坦可降低2型糖尿病患者从正常蛋白尿进展到MAU的发生风险。然而，虽然肾脏病终点事件显著减少，但心血管死亡风险却显著增加1 。l 坎地沙坦也是一个常用的ARB药物，但DIRECT研究中，2型糖尿病患者服用坎地沙坦 32mg/d 4.7年，却未看到任何肾脏保护的结果1 。l 2014年SFDA发出通告，要求替米沙坦修改说明书，需增加以下内容：糖尿病患者在使用本品前，应经适当的诊断评估，如运动符合试验等，以发现是否患有CAD（冠状动脉疾病）,并进行相应的治疗2 。1. High Blood Press Cardiovasc Prev 2012; 19(1):19-312. http:/ Bloo

30、d Press Cardiovasc Prev 2012; 19(1):19-31针对高伴糖患者的血压管理方案为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB？用药调整为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？起始治疗为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？用药调整对于血压正常，而合并AU的患者，使用ARB/ACEI 会不会让血 压继续下降？用药调整单纯ARB剂量增加，并不能显著增强降压效果2013年30项研究最新荟萃分析：不同剂量ARB的降压效果平均动脉压下降（mmHg）* P0.05 vs. 25%最大剂量25%最

31、大剂量50%最大剂量最大剂量ARB的50%最大剂量较25%最大剂量SBP显著下降，但DBP无显著变化ARB最大剂量较50%最大剂量SBP、DBP均无显著下降；虽然，ARB最大剂量较25%最大剂量血压有显著下降，但剂量的四倍增换来的仅是SBP1.6/DBP2.7mmHg这样微小的血压下降European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht333厄贝沙坦与HCTZ联用，增强了降压效果 单纯HCTZ 高剂量的降压作用可能被升高的血管紧张素的水平所限制，ARB厄贝沙坦因为阻断血管紧张素，因而增强了利尿剂的降压作用。J Clin Hypertens. 2005

32、; 7:578-586HCTZ：氢氯噻嗪单药治疗4周以上血压未达标的2型糖尿病患者服用厄贝沙坦/HCTZ，血压水平显著降低INCLUSIVE研究：2型糖尿病人群*血压下降情况 N=227*Week 2Week 10Week 18* P0.001 vs. 基线血压下降值 vs. 基线（mmHg）HCTZ 12.5mg治疗2周后Irb 150/HCTZ 12.5mg治疗8周后Irb 300/HCTZ 25mg治疗8周后J Clin Hypertens 2006;8:470-480* P=0.015 vs. 基线一项多中心、前瞻性、开放标签的单支研究。该亚组分析旨在评价厄贝沙坦/HCTZ对单药治疗4

33、周以上血压控制不佳的高伴糖人群的降压效果。针对高伴糖患者的血压管理方案为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB？用药调整为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？起始治疗为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？用药调整对于血压正常，而合并AU的患者，使用ARB/ACEI 会不会让血 压继续下降？用药调整厄贝沙坦300mg正常白蛋白尿*恢复率高达34%优于厄贝沙坦150mg正常尿白蛋白尿恢复率厄贝沙坦 300mg厄贝沙坦 150mg对照组P=0.006N Engl J Med 2001;345:870-8.* 正

34、常蛋白尿：尿蛋白排泄率 20 ug/minIRMA 2研究P =NSIRMA 2研究：一项国际性、随机、双盲、对照研究，共纳入全球56个中心，590例合并高血压，持续性MAU的2型糖尿病患者。随机分为对照组，厄贝沙坦150mg和300mg组。研究主要终点是发生显性糖尿病肾病（即UAER超过200g，并且比基线值高出至少30%）的时间。停药1个月后，厄贝沙坦300mg组MAU仍较基线显著降低达47%MAU改变百分比对照组厄贝沙坦150mg厄贝沙坦 300mgIRMA2 结束时24个月 vs. 基线-8% -34% *-60%*停药1个月24+1个月 vs. 基线14%11%-47%*Diabetes Care 2003;26:3296 3302IRMA 2 后续研究02424+1对照组厄贝沙坦 150mg厄贝沙坦 300mgUAER改变百分比随访时间（月）* P0.05 UAER：尿白蛋白排泄率，MAU的测量方法之一MAU仍降低达47%IRMA-2中测量GFR的人群，在IRMA-2结束时，只有133例患者最终同意停止所有降压药物治疗，进入后续退出期的研究，最终91例患者纳入研究。所有患