建筑施工企业安全生产许可证申请表

1、受理编号：申请编号： 申请时间： 受理时间：建筑施工企业平安生产许可证申请表企业名称：临沂市菁华工业设备制作安装填报日期：2022 年 3 月 4 日申请类别：首次申请V延期申请中华人民共和国建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期平安 生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用电脑打 印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证 机关填写，本表第一至第五局部由企业填写。表中“证书有 效期一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐 项填写，不得有空项。如遇没有的工程请填写“无 。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、

2、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用 A4 型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉 及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建设部网站 或建筑平安生产监督管理信息系统 () 下载后用 A4 型纸打印。企业法定代表人声明本人王克文法定代表人身份证号码郑重声明，本企业填报的?建 筑施工企业平安生产许可证申请表? 及附件材料的全部内容是真实的， 无任 何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业平安生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管 部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的

3、处分。企业法人代表：签名企业公章2022年3月4日'、企业根本情况企业名称临沂市菁华工业设备制作注册地址临沂市罗庄区湖北路东段红土屯村276017营业执照注册号经济类型有限责任设立时间20040824联系电子邮箱Jin ghua1001sohu职工年平均人数126资质类别及等级已办理资质的填写主项资质机电设备安装工程三级增项资质资质证书编号1、企业主要负责人简况法定代表人王克文性别男最咼学历大专职务董事长职称工程师专业机电固定移动平安生产考核合格发证单位省建管局发证时间202207证书编号鲁建安 A 20221300100证书有效期202207经理王克文性别男最咼学历大专职务总经理职称

4、工程师专业机电固定移动平安生产考核合格发证单位省建管局发证时间202207证书编号鲁建安 A 20221300100证书有效期202207分管平安生产副经理吴志海性别男最咼学历高中职务副经理职称技术贝专业电工固定移动平安生丿考核合格发证单位省建管局发证时间202207证书编号鲁建安 A 20221300164证书有效期202207三、工程负责人简况序 号级别专业平安生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1张玉彬二级机电省建管局202207B202213004492022072金思旬二级机电省建管局202207B202213005002022073咼国民二级机电省建管局202207B

5、202213003162022074张瑞来二级机电省建管局202207B202213004692022075贾兴苓二级机电省建管局202211B20221300203202211四、专职平安生产管理人员简况平安管理机构负责人吴志海性别男最咼学历高中职务副经理职称技术员专业电工固定移动平安生产考核合格发证单位省建管局发证时间202207证书编号鲁建安A20221300164证书有效期202207专职平安生产管理人员序号专业平安生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1侯振星机械安装省建管局202207C202213004892022072胡伟静统计省建管局202207C20221300

6、6492022073王庆峰经管省建管局202207C202213006412022074吴杞永机械安装省建管局202211C202213005662022115王庆辽机械安装省建管局202211C202213006402022116亓树典机械安装省建管局202207C202213006392022077金艳机械省建管局202211C202213006452022118李金杏业余省建管局202211C202213005402022119庄子丽业余省建管局202211C20221300332202211注：本表应包含企业平安生产管理机构人员和施工现场专职平安管理人员五、特种作业人员简况序号工种特种

7、作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效 期1吴志海电工省劳动厅2007032魏辉电工省建管局DG1301018303崔午电工省建管局DG1301018294于清涛电工省建管局DG1301018285亓树典管道工省劳动厅2006126贾兴苓管道工电焊工电焊工7侯振星电焊工省劳动厅2007128周壮兴电焊工市技术监督局200710TS6JLYI010042022109沈红军电焊工市技术监督局200710TS6JLYI0099920221010姜自明电焊工市技术监督局200710TS6JLYI0100920221011李庆峰电焊工市技术监督局200710TS6JLYI00998202210

8、12咼国民电焊工市技术监督局200710TS6JLYI000520221013金思旬电焊工市技术监 督局200710TS6JLYI0100820221014张庆全电焊工市技术监督局200710TS6JLYI0099720221015李强电焊工市技术监督局200710TS6JLYI0100320221016刘丙东电焊工市技术监督局200710TS6JLYI0100620221017李继合电焊工市技术监督局200710TS6JLYI0100720221018鹿海宽电焊工市技术监督局200710TS6JLYI0100220221019吴杞永平安资料员省建管局13360005320221220鹿海宽平

9、安资料员省建管局13360005420221221陈浩材料员省建管局13370001920221222王庆峰材料员省建管局13370001820221223高尧质检员省建管局13350004420221224张庆全施工员省建管局13300017620221225亓瑞丽现场急救员省建管局J伟静现场急救员省建管局J中超机械操作工省建管局J克友机械操作工省建管局J勇华机械操作工省建管局J振星架子工省建管局J杞永架子工省建管局JZ130102175

10、六、平安生产许可证审批情况承办司局或处室意见负责人签字：公章年月日平安牛产许可证颁发管理机关审批意见r负责人签字：公章年月日平安生产许可证正本、副本载明的内容单位名称临沂市菁华工业设备制作安装单位地址临沂市罗庄区湖北路东段红土屯村经济类型有限责任公司主要负责人王克文发证日期证书编号证书有效期年 月 日至年 月 日许可范围建筑施工七、附件材料目录一各级平安生产责任制和平安生产规章制度目录及文 件，操作规程目录；二保证平安生产投入的证明文件；三设置平安生产管理机构和配备专职平安生产管理人员的文件;四主要负责人、工程负责人、专职平安生产管理人员安全生产考核合格名单及证书复印件 ； 五本企业特种作业人员名单及操作资格证书