清晨血压的药物管理---孙晓斐

1、济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院心脏中心心脏中心孙晓斐孙晓斐清晨血压的药物管理SLD_NOR_141125_4338中华心血管病杂志.2014;42(9)建议由中华医学会心血管病学分会高血压学组发起清晨血压临床管理中国专家指导建议于2014年9月正式颁布在中华心血管病杂志上！这是一部具有重要临床价值的专家建议 我国第一部关于清晨血压的指导性文件 中华医学会心血管分会高血压学组第一部关于血压管理的指导性文件 全国29位高血压专家参与制订 实践性强的血压管理专家指导建议，正文仅9页中华心血管病杂志.2014;42(9)清晨血压临床管理中国专家指导建议重庆医科大学附属第一医院 雷寒教授霍勇教授高

2、血压学组副组长上海交通大学瑞金医院王继光教授中华医学会心血管病学分会主任委员、高血压学组组长、北京大学第一医院执笔人通讯作者通讯作者中华心血管病杂志.2014;42(9)建议明确指出：中华心血管病杂志.2014;42(9)清晨血压是提高中国血压管理水平、降低整体心脑血管事件的杠杆点清晨血压血压管理水平有效降低心脑血管事件建议指出，建议指出，清晨血压清晨血压为心脑血管疾病风险评估提供了一个新指标，为心脑血管疾病风险评估提供了一个新指标，可在临床工作中广泛使用。可在临床工作中广泛使用。中华心血管病杂志.2014;42(9)建议回答了清晨血压管理三个最核心的问题为什么选择清晨血压作为杠杆点？如何管理

3、清晨血压？什么是清晨血压？WhatWhyHow清晨血压的概念 清晨血压是指清晨醒后清晨醒后1 h内、服药前、早餐前内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2 h或早晨早晨6:0010:00间的血压。中华心血管病杂志.2014;42(9)清晨血压并不是仅仅关注清晨时段血压，而是一个重要的血压管理理念：通过清晨血压为切入点，更好地管理好24小时血压清晨血压相比血压晨峰具有三大优势中华心血管病杂志.2014;42(9)建议指出，清晨血压进一步丰富并深化了“血压晨峰”概念广义的清晨高血压概念 广义的清晨高血压是指：清晨家庭血压测量平均值135/85 mmHg和（或）诊室测量血压平均值

4、140/90 mmHg，不管其他时段的血压水平是否高于正常。建议推荐：广义的清晨高血压在临床更常见，更有临床意义。中华心血管病杂志.2014;42(9)清晨血压的影响因素中华心血管病杂志.2014;42(9)血压管理不善老年人钠盐摄入量吸烟饮酒糖尿病空腹血糖异常代谢综合征精神焦虑（所用药物无法控制24 h血压）导致清晨时段血压增高的确切机制不清。除其自身因素的原因和危险因素外，更多是血压管理不善所致，即所使用的降压药物无法控制24小时血压。建议回答了清晨血压管理三个最核心的问题为什么选择清晨血压作为杠杆点？如何管理清晨血压？什么是清晨血压？WhatWhyHow收缩期高血压是老年高血压最常见的类

5、型收缩期高血压是老年高血压最常见的类型单纯收缩期高血压混合型高血压单纯舒张期高血压年龄（岁）Wilbert S, et al. Circulation. 2011;123:2434-506中华医学会老年医学分会, 等. 2014;33(7):689-701随年龄的增加，单纯收缩期高血压患者的比例增加，60岁以上人群有65%为高血压，70岁以上人群，比例则超过90%2011 ACC老年高血压专家共识2014中国老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议收缩压升高，老年人单纯收缩期高血压占老年高血压人群的60%以上一半以上的老年高血压患者存在昼一半以上的老年高血压患者存在昼夜节律异常夜节律异常杜瑞雪,

6、 等. 实用老年医学. 2007;21(1):36-8旨在观察治疗中的老年高血压患者血压昼夜节律的控制情况，并分析其影响因素入选638例老年高血压患者，男性563例，女性75例，平均年龄为（78.26.9）岁76.43%23.57%老年患者，血压波动增大老年患者，血压波动增大血压波动大：表现为清晨高血压增多、高血压合并体位性低血压和餐后低血压患者增多清晨高血压发生率在年龄40-79岁为19.4%，80岁及以上为21.8%中华医学会老年医学分会, 等. 中华老年医学杂志. 2014;33(7):689-701清晨血压是反应血压变异的有效指清晨血压是反应血压变异的有效指标标目前，在众多的血压变异性

7、指标中，反映晨间血压变异情况的清晨血压评估具有较为确定的临床应用价值。王继光. 中华高血压杂志. 2014;22(4):321-2血压晨峰升高血压晨峰升高与靶器官损害、心血管事与靶器官损害、心血管事件密切相关件密切相关卒中（缺血性和出血性）无症状脑梗死白蛋白尿肾血管阻力血管止血功能异常血小板聚集脑心脏肾微血管功能障碍颈动脉内中膜厚度血管僵硬度血管炎症不稳定性斑块心脏肥大舒张功能不全心肌梗死QTc离散度和间期冠心病血压晨峰升高Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012;14(3):219-2718该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了44251例患者5年

8、间发生卒中的时间点清晨高血压是卒中的重要危险因素前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段1一天中的时间点5000400030002000100000124 567 89 10 11 12 13 141516 17 18 19 20 21 22n=44251卒中事件例数323清晨高血压组卒中风险显著高于无清晨高血压组2清晨高血压组无清晨高血压组19卒中风险比(%)7.3n=53n=4661. Foerch C, et al. Circulation. 2008;118(3):284-902. Kario K, et al. Circulation. 2003;107(10):1401-6清晨时段2.6

9、倍(P=0.004)研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并检测卒中发生情况，对其进行平均41个月随访192014 HONEST研究：清晨血压与研究：清晨血压与心血管转归相关心血管转归相关主要终点是指脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、未分类的卒中、心梗、心绞痛冠脉血运重建或猝死的复合终点方法：纳入21591例高血压患者，接受了降压治疗。主要终点为主要心血管事件，平均随访2.02年。Kario K, et. Hypertension. 2014;64(5):989-96家庭清晨SBP 145 mmHg，主要心血管事件发生率显著升高建议详细阐述了清晨血压异常建议详细阐述了清晨血压异常升高的危

10、害升高的危害清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要意义清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。清晨血压与肾脏损害也密切相关清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5以降低清晨血压为目标调整降压治疗方案以降低清晨血压为目标调整降压治疗方案更有利于血压达标和靶器官保护更有利于血压达标和靶器官保护常规降压治疗主要降低日间血压但对夜间和清晨血压控制效果较差，通过调整降压药物联合治疗方案(清晨服用CCB/利尿剂，晚上服用ARB，睡前服用1阻滞剂)能使糖尿病

11、肾病患者血压达标并有利于心肾功能改善Kuriyama S, et al. Intern Med. 2005;44(12):1239-46治疗前治疗后18016014012010080mmHg清晨家庭血压P=0.032治疗前治疗后250200150100500g/m2LVMIP=0.062治疗前治疗后543210g/天尿蛋白排泄率P=0.0001治疗前治疗后543210pg/mlPAI-1(纤溶酶原激活物抑制因子)P=0.023正常值222014日本高血压指南指出：需关注日本高血压指南指出：需关注患者清晨血压患者清晨血压对高血压患者，必须关注清晨血压！Shimamoto K, et al. Hy

12、pertens Res. 2014;37(4):253-392清晨血压控制率欠佳，令人堪忧清晨血压控制率欠佳，令人堪忧Redon J, et al. Fam Pract. 2012;29(4):421-6血压控制率(%)一项对来自希腊、比利时、意大利、葡萄牙、法国15618例已经接受降压治疗的高血压患者进行的观察性研究，清晨血压时间规定为早6:00到11:59，清晨家庭自测血压达标值为135/85/mmHg，诊室血压达标值为140/90mmHg结果显示：清晨血压控制率很低24与清晨血压正常患者相比，清晨高血压患者与清晨血压正常患者相比，清晨高血压患者血压更难控制血压更难控制研究纳入1087例接

13、受降压药治疗6个月的高血压患者，进行家庭血压监测7天，分析清晨高血压患者的基线特征与临床意义结果显示，较无清晨高血压患者，清晨高血压的患者血压更难控制（P0.001）Lee JH, et al. Korean Circ J. 2011;41(12):733-43清晨高血压（+）清晨高血压（-）两组比较未达标HT：P0.001达标HT：P0.001建议回答了清晨血压管理三个最核心的问题为什么选择清晨血压作为杠杆点？如何管理清晨血压？什么是清晨血压？WhatWhyHow清晨血压管理包括三大方面EXAMPLE TEXTGo ahead and replace it with your own tex

14、t.监测评估1EXAMPLE TEXTGo ahead and replace it with your own text.治疗2EXAMPLE TEXTGo ahead and replace it with your own text.管理模式3建议指出所有高血压患者应常规评估清晨血压 所有高血压患者都应常规进行所有高血压患者都应常规进行清晨血压（清晨血压（6:0010:00）监）监测与评估。测与评估。 对于高血压易患人群，也应进对于高血压易患人群，也应进行清晨血压筛查。行清晨血压筛查。中华心血管病杂志.2014;42(9)通过监测评估，了解清晨血压控制情况，评估降压治疗的效果。清晨血压的

15、三种监测评估方法：应有机结合24 h血压测量诊室血压测量家庭血压测量中华心血管病杂志.2014;42(9)家测清晨血压的测量要求中华心血管病杂志.2014;42(9)测量前应排空膀胱，并尽可能取坐位 应在起床后0.51.0小时内进行，通常在6:0010:00之间1 应尽可能在服药前、早饭前测量血压23清晨血压的治疗原则中华心血管病杂志.2014;42(9) 使用半衰期24h以及以上、真正长效每日1次服药能控制24h血压的药物，避免治疗方案选择不当所致医源性清晨血压控制不佳2. 使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24 h血压的药物，提高患者的治疗依从性3. 使用心脑获益临床试验证据充分并可真正

16、降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量建议推荐了明确的清晨血压管理流程中华心血管病杂志.2014;42(9)所有的高血压患者常规监测清晨6:00-10:00家庭测量血压/24h动态血压/诊室血压家庭测量血压/24h动态血压135/85mmHg或诊室血压140/90mmHg诊断清晨高血压调整降压方案，选用半衰期长的长效降压药物进一步监测评估清晨血压，直至有效控制定期监测清晨血压家庭测量血压/24h动态血压135/85 mmHg或诊室血压140/90mmHg建议推荐清晨血压管理临床实践三种模式中华心血管病杂志.2014;42(9)医院个体管理模式家庭系统管理模式社区

17、群体管理模式 SLD_NOR_141203_4369 Expire Date : 2015-12-9氨氯地平平稳控制清晨血压，更多卒中和心脑获益 SLD_NOR_141203_4369 Expire Date : 2015-12-9Clin Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72 氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平控释片开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控释片30-60mg/d，治疗期12周，应用24h动态血压监测评估两药降压效果治疗12周，氨氯地平较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压氨氯地平 SL

18、D_NOR_141203_4369 Expire Date : 2015-12-9一项中国真实世界研究显示，氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状，研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊的高血压患者血压资料。结果发现，氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平，达标率分别提高了82%和105%。氨氯地平汪宇鹏, 等.中华心血管病杂志. 2013;41(7):1-3 SLD_NOR_141203_4369 Expire Date : 2015-12-9VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低清晨血压及最后4小时血压Pedersen OL, et al. J Hypertens. 2007;25(3):707-121 6 11 161 6 11 1621 2421 24给药后时间( (小时) )210- 1- 2- 3- 4两组平均收缩压差值(mmHg)(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平更好* * P=0.039 P=0.0392.72.7mmHgmmHg最后4 4个小时即清晨时段收缩压差值达 VALUE动态血压亚组研究，入选659例1年的VALUE试验患者，随机分为氨氯