TISC严重脓毒症和脓毒性休克治疗EGDT方案的挑战

1、北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital严重脓毒症和脓毒性休克EGDT方案的挑战北京天坛医院神经病学中心神经重症医学科杨中华北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital拯救脓毒症运动（SSC）严重脓毒症和脓毒性休克指南2004年2008年2013年Crit Care Med 2004; 32:858-873Crit Care Med 2008; 36:296-327Crit Care Med 2013; 41:580-637北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital指南的核心

2、: 早期目标导向治疗EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY（EGDT）N Engl J Med 2001;345:1368-77北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalEGDT改善严重脓毒症和脓毒性休克预后N Engl J Med 2001;345:1368-77北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital严重脓毒症和脓毒性休克指南2004年2008年2012年Crit Care Med 2004; 32:858-873Crit Care Med 2008; 36:296-327Crit Care

3、Med 2013; 41:580637北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital2004年-2012年7.5年间SSC依从性和死亡率Intensive Care Med 2014; 40:16231633北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalEGDT方案面临的挑战复苏液体选择 羟乙基淀粉 vs. 白蛋白 vs. 晶体液输血HB指征 高门槛（9g） vs. 低门槛（7g）血压目标 MAP 65-70mmHg vs. 80-85mmHg整体方案 EGDT vs. 标准方案或简化方案北北 京京 天天 坛坛 医医 院院

4、Beijing Tiantan Hospital6S试验: HES vs. 晶体液多中心盲法RCT研究6% 130/0.42 HES(398) vs. 醋酸林格液(400)研究药物每天最大剂量33ml/理想体重（IBW）液体不能满足要求者给予开放标签醋酸林格液主要终点为90天死亡和终末期肾衰N Engl J Med 2012;367:124-34.北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital6S试验:6% HES 增加严重脓毒症患者死亡率和肾脏替代治疗的几率N Engl J Med 2012;367:124-34.北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beij

5、ing Tiantan HospitalALBIOS 研究:白蛋白 vs. 晶体液多中心开放标签RCT研究20%白蛋白+晶体液(903) vs. 晶体液(907)两组不许使用人工胶体随机后白蛋白组给予300ml 20%白蛋白随后维持白蛋白30g/L主要终点为28天死亡率N Engl J Med 2014;370:1412-21.北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalALBIOS研究:白蛋白不能改善严重脓毒症或脓毒性休克生存N Engl J Med 2014;370:1412-21.北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Ho

6、spitalTRISS试验:输血门槛 高 vs. 低多中心RCT研究输血门槛HB9g/l(496) vs. 7g/l(502)主要终点为90天死亡N Engl J Med 2014;371:1381-91.北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalTRISS试验:高输血门槛不能降低脓毒性休克患者的死亡率N Engl J Med 2014;371:1381-91.北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalSEPSISPAM研究MAP目标值 高 vs. 低多中心开放标签RCT研究6h内顽固性脓毒性休克MAP 80-85

7、(388) vs. 65-70mmHg(388)首选去甲肾上腺素主要终点为28天死亡率N Engl J Med 2014;370:1583-93.北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalSEPSISPAM:脓毒性休克高MAP目标值不能降低死亡率N Engl J Med 2014;370:1583-93.北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalEGDT vs. 标准方案或简化方案2014 ProCESS 2014 ARISE 2015 ProMISe 北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan HospitalMETA：死亡率Intensive Care Med 08 May 2015北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital几个研究的差别标准或简化方案是指：不强制放置CVP、监测ScvO2、使用强心药和输血Intensive Care Med 08 May 2015从某种角度讲，标准或简化方案是”个体化”或“精准”的EGDT方案北北 京京 天天 坛坛 医医 院院Beijing Tiantan Hospital总结EGDT方案本身，以及方案的子项都受到了挑战EGDT至少让我们更加重视严重脓毒症和脓毒性休克，管理