医疗保险全部课件第4章医疗保险模式

1、 医疗保险学医疗保险学 （一）掌握医疗保险的主要模式：国家医疗（一）掌握医疗保险的主要模式：国家医疗保障模式；社会医疗保险模式；商业医疗保保障模式；社会医疗保险模式；商业医疗保险模式。险模式。（二）熟悉我国的主要医疗保险模式。（二）熟悉我国的主要医疗保险模式。（三）了解我国医疗保险制度的改革与发展（三）了解我国医疗保险制度的改革与发展趋势。趋势。一、国家医疗保险模式一、国家医疗保险模式( (英国英国) )二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式( (德国德国) )三、市场医疗保险模式三、市场医疗保险模式 ( (美国美国) )四、储蓄医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式( (新加坡新加坡) ) 医疗

2、保险制度医疗保险制度 （medical insurance systemmedical insurance system，MISMIS） 第一节国家医疗保险模式第一节国家医疗保险模式国家医疗保险模式，国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，是也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收税收形式形式筹集医疗保险基金，并采用筹集医疗保险基金，并采用国家财政预国家财政预算拨款算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供构，向国民提供免费或低收费服务免费或低收费服务，医疗服，医疗服务机构的务机构的所有权及控制权为政府所

3、有所有权及控制权为政府所有。代表国家代表国家： 英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。一、国家医疗卫生制度的形成和发展一、国家医疗卫生制度的形成和发展19111911年年, ,国家健康保险法案国家健康保险法案National Health Insurance ActNational Health Insurance Act第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。疗服务。19421942年，年，“贝弗里奇报告贝弗里奇报告”（Report on Social InsuranceReport o

4、n Social Insurance）1919世纪，世纪， “ “共济会共济会”、“友谊会友谊会”19461946年，年，国家卫生服务法国家卫生服务法，医院国有，公民免费卫生服务。医院国有，公民免费卫生服务。19481948年开始运作年开始运作九种社保：失业、伤残和培训九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，扶养补贴，子女补贴子女补贴，工伤养老，工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）丧葬和工亡）; ;提出建立全方位的医疗和康复提出建立全方位的

5、医疗和康复服务服务1948年国家卫生服务制度年国家卫生服务制度（national health service,NHS)1.1.对全英的医院进行国有化改革对全英的医院进行国有化改革2.2.初级卫生服务实行全科医生制度初级卫生服务实行全科医生制度3.3.地方政府的卫生当局负责健康中心和救护的管理，同时承地方政府的卫生当局负责健康中心和救护的管理，同时承担公共卫生、学校卫生、产妇服务以及防疫等职能担公共卫生、学校卫生、产妇服务以及防疫等职能4.4.所有的医疗服务一律免费，所需费用由国家财政在税收中所有的医疗服务一律免费，所需费用由国家财政在税收中列支列支5.5.保留公民与医生的自由选择权利保留公民

6、与医生的自由选择权利19641964年年国家卫生保健法国家卫生保健法，规定凡英国居民均可免费得到，规定凡英国居民均可免费得到公立医院的医疗服务，患者只需支付挂号费。公立医院的医疗服务，患者只需支付挂号费。20082008年年7 7月月5 5日是英国国家卫生服务体系（日是英国国家卫生服务体系（National Health National Health Service, NHSService, NHS）成立）成立6060年的纪念日。年的纪念日。NHSNHS的服务原则的服务原则: :让所有英国国民根据所需而非经济能力接让所有英国国民根据所需而非经济能力接受医疗服务。受医疗服务。6060年前成立时

7、，年前成立时，第一年经费为第一年经费为2.482.48亿英镑，现在则达到亿英镑，现在则达到920920亿镑亿镑，是，是英国政府开支当中最大的一项。英国政府开支当中最大的一项。 19481948年创办时年创办时NHSNHS有有3030万雇员，现在雇员人数为万雇员，现在雇员人数为130130万。万。二、英国国家卫生服务制度二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容的内容n实行实行全民免费全民免费医疗；医疗；n所有非营利性医院都收归国有；所有非营利性医院都收归国有；n除急诊外，任何病人除急诊外，任何病人住院住院，都必须有通科医生的转，都必须有通科医生的转诊证明；诊证明；n政府实行卫生规划，使医生在全国

8、各地区均匀分布，并政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；由地方政府负责规划医院和分配预算经费；收费收费:牙科手术、视力检查、配牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费眼镜、处方费 既然国家提供免费的医疗服既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在务，商业医疗保险还有存在的必要吗？的必要吗？ 三、医疗保险的组织和筹资三、医疗保险的组织和筹资（一）组织结构（一）组织结构卫生部卫生部大区卫生局大区卫生局区卫生局区卫生局社区卫生服务委员会社区卫生服务委员会（建议、评价、监督）（建议、评价、监督）全科医生委员会全科医生委员会( (管理全科医生，管理全科医生

9、， GP General practitioner) )经费经费三、医疗保险的组织和筹资三、医疗保险的组织和筹资（二）筹资方式（二）筹资方式第一，国家财政拨款（第一，国家财政拨款（80%80%以上）以上）第二，第二，12.2% 12.2% 国民保险税国民保险税第三，患者自付部分（第三，患者自付部分（3%3%）第四，其他收入第四，其他收入挂号费、处方挂号费、处方费、门诊药费费、门诊药费以及一些专科以及一些专科治疗费治疗费卫生主管部门卫生主管部门政政 府府病人病人医生医生医院医院税收税收 财政税收财政税收 卫生拨款卫生拨款 国有化国有化 穷人穷人 干预，价格干预，价格 0 工资工资 投资和投资和维

10、护维护 消费消费服务服务 消费者消费者（全民）（全民）提供者提供者四、医疗服务的提供四、医疗服务的提供中央医疗服务机构中央医疗服务机构大区医疗服务机构大区医疗服务机构社区医疗服务机构社区医疗服务机构提供疑难病的诊治与医学研究提供疑难病的诊治与医学研究提供综合医疗服务与专科医疗服务，提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师由医院的专科医师(Specialists)进行进行提供初级医疗服务提供初级医疗服务 family practice由全科医生由全科医生(General Practitioner)、护士和接待员、注册接生员组成护士和接待员、注册接生员组成95%都是公都是公立医院立医院服务

11、项目：服务项目：急诊、少量急诊、少量门诊、短期门诊、短期和长期住院和长期住院全科医生全科医生（GP）平均）平均2200人首诊治疗（人首诊治疗（90%服务）服务） ； 负责向专科医院转诊负责向专科医院转诊五、五、NHS的支付的支付政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数1800180032003200，平均，平均22002200 ）由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务患病与医院之间不发生直接的财务关系患病与医院之间不发生直接的财务关系 六、国家医疗保险模式的作用和局限六、国家医疗保险模式的作用和局

12、限视频全球医保体制调查英国视频全球医保体制调查英国对英国医疗保险模式的评价对英国医疗保险模式的评价特点：特点： 第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。 第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。服务具有国家垄断性。 第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。 第四，医疗服务的高度计划性。市

13、场机制对卫生资源配置、医务第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用问题：问题： 医疗机构医疗机构微观微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大；务效率不高；医疗供需矛盾较大； 宏观宏观上财政也对免费医疗不堪重负。上财政也对免费医疗不堪重负。好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉不足：效率低下，手术排队时间长不足：效率低下，手术排队时间长 难而不贵难而不贵 1983198

14、3年，受撒切尔政府委托，英年，受撒切尔政府委托，英国健康与社会保障大臣福勒开始对国健康与社会保障大臣福勒开始对现行社会保障制度进行全面调查，现行社会保障制度进行全面调查，并于并于19851985年提交了年提交了社会保障改革社会保障改革计划计划绿皮书。绿皮书。“绿皮书绿皮书”指出，指出，应该建立一种新型社会保障制度，应该建立一种新型社会保障制度，明确国家与个人的作用和责任，也明确国家与个人的作用和责任，也就是说，社会保障应该是个人与国就是说，社会保障应该是个人与国家共同的责任与义务。家共同的责任与义务。 六、英国国家医疗保险模式的改革六、英国国家医疗保险模式的改革“绿皮书绿皮书”为整个英国社会保

15、障改革规划了蓝图，为整个英国社会保障改革规划了蓝图，也为英国医疗保障制度改革奠定了基础和方向。也为英国医疗保障制度改革奠定了基础和方向。19891989年年1 1月，英国政府发布了月，英国政府发布了医疗制度改革白医疗制度改革白皮书皮书) )，这也是英国免费医疗制度实施四十多年，这也是英国免费医疗制度实施四十多年来最重要的一次改革，其根本目的是减少政府财来最重要的一次改革，其根本目的是减少政府财政压力，提高国有医疗机构工作效率，确保医疗政压力，提高国有医疗机构工作效率，确保医疗保障资源公平享用。它采取保障资源公平享用。它采取普遍性和选择性相结普遍性和选择性相结合原则，引入市场机制，改革医疗保险制

16、度，强合原则，引入市场机制，改革医疗保险制度，强调公民有权自主选择医院，同时，也扩大地方保调公民有权自主选择医院，同时，也扩大地方保健当局权限健当局权限等等。等等。六、英国国家医疗保险模式的改革六、英国国家医疗保险模式的改革 改革：改革：19891989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买

17、方和供方；将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择医院成为独立核算和经营的公营企业医院成为独立核算和经营的公营企业六、英国国家医疗保险模式的改革六、英国国家医疗保险模式的改革 改革：改革：19891989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率： 完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准；完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准

18、； 发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用；率起到重要作用； 建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等；自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等；提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨六、英国国家医疗保险模式的改革六、英国国家医疗保险模式的改革19901990年底，梅杰首相上台后年底，梅杰首相上台后, ,英国颁布英国颁布新的新的

19、国民健康服务与社会关怀法国民健康服务与社会关怀法。法。法律规定，医院和各类社会关怀机构应律规定，医院和各类社会关怀机构应该从地方健康当局的直接控制下摆脱该从地方健康当局的直接控制下摆脱出来，建立起自主经营的国民健康服出来，建立起自主经营的国民健康服务公司，地方健康当局不再对其进行务公司，地方健康当局不再对其进行管理，只是确定当地健康服务需求的管理，只是确定当地健康服务需求的基本目标和任务。同时提倡企业以及基本目标和任务。同时提倡企业以及其他其他“第三部门第三部门”自办医疗等保险，自办医疗等保险，凡是有条件的企业，经政府有关部门凡是有条件的企业，经政府有关部门批准后可以自己举办医疗保险项目，批准

20、后可以自己举办医疗保险项目，鼓励效益好的企业为雇员设立更优越鼓励效益好的企业为雇员设立更优越的医疗保险。的医疗保险。 六、英国国家医疗保险模式的改革六、英国国家医疗保险模式的改革19931993年以后，梅杰政府又年以后，梅杰政府又“对国民健康服务体系进行了重对国民健康服务体系进行了重组组”，首先将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，简化管首先将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，简化管理责任、消减管理费，仅伦敦就由理责任、消减管理费，仅伦敦就由1212个减少到个减少到9 9个，每所医个，每所医院根据就诊人数向政府提交经费预算。其次，精简医疗管理院根据就诊人数向政府提交经费预算。其次，精简医疗管理层

21、次和管理人员，全国层次和管理人员，全国1414个大区合并为个大区合并为1212个，个，177177个地区减个地区减少到少到7777个，社区和通科医生管委会直接由地区负责。再次，个，社区和通科医生管委会直接由地区负责。再次，医院和地区卫生部门签订合同，超支则减少人员乃至关门。医院和地区卫生部门签订合同，超支则减少人员乃至关门。同时，保持初级和二级医疗服务的一致性：加强中央政府对同时，保持初级和二级医疗服务的一致性：加强中央政府对市场的控制。总之，市场的控制。总之，19911991年以来的改革既提高了医疗服务效年以来的改革既提高了医疗服务效率率(4(4年提高了年提高了1%)1%)，降低了治疗成本，

22、增强了信息的透明度，降低了治疗成本，增强了信息的透明度，患者的满意度有所提高。但是，医疗管理费用始终没有能够患者的满意度有所提高。但是，医疗管理费用始终没有能够降下来。降下来。六、英国国家医疗保险模式的改革六、英国国家医疗保险模式的改革19971997年，工党领袖布莱尔出任首年，工党领袖布莱尔出任首相后，提出了相后，提出了“新英国、新经济新英国、新经济”口号。并在前政府福利政策基础口号。并在前政府福利政策基础上继续深化这场上继续深化这场“福利革命福利革命”。新政府试图在减轻国家财政负担新政府试图在减轻国家财政负担前提下不降低国民的健康福利，前提下不降低国民的健康福利，发挥社区等发挥社区等“第三

23、部门第三部门”在医疗在医疗保障中的积极性，努力在社会保保障中的积极性，努力在社会保障权利与义务之间寻求障权利与义务之间寻求“第三条第三条道路道路”，变原来的，变原来的“消极福利消极福利”为现在的为现在的“积极福利积极福利”，强调，强调“没有责任就没有权利。没有责任就没有权利。” ” 六、英国国家医疗保险模式的改革六、英国国家医疗保险模式的改革20082008布朗政府布朗政府提出以提出以“预防胜于治疗预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。为核心的最新改革方案。 病人要履行相应的责任。例如病人要履行相应的责任。例如, ,烟民或长期肥胖的病人烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体或许得同意锻炼身体,

24、,或在生活方式上作出其他改变或在生活方式上作出其他改变; ;病病人如与医生预约人如与医生预约, ,却没有按时赴约甚至爽约却没有按时赴约甚至爽约, ,将可能受到将可能受到惩罚。惩罚。六、英国国家医疗保险模式的改革六、英国国家医疗保险模式的改革国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保参保范围范围筹筹资资管理体制管理体制基金使基金使用用医疗服务医疗服务体系体系英英国国全民全民医疗医疗保健保健全体全体公民公民政政府府税税收收实行政府统一实行政府统一管理。卫生部管理。卫生部是英国医疗制是英国医疗制度的最高权力度的最高权力机构，下设地机构，下设地区和地段卫生区和地段卫生局，共三级。局，共三级。免 费 门免 费

25、 门诊医疗、诊医疗、住 院 医住 院 医疗 和 药疗 和 药品 ， 但品 ， 但要 自 付要 自 付挂号费。挂号费。医疗服务分中医疗服务分中央、地区和地央、地区和地段初级三级组段初级三级组织。初级也称织。初级也称家庭或通科医家庭或通科医生服务。全国生服务。全国每个通科医生每个通科医生平均注册居民平均注册居民数为数为2200人。人。此外，还有私此外，还有私人医院（主要人医院（主要由私人保险支由私人保险支付 其 医 疗 费付 其 医 疗 费用）。用）。私人私人医疗医疗保险保险自 愿 购自 愿 购买 者 。买 者 。(占总人占总人口的口的20%)目前，已有目前，已有30多家私人保险公多家私人保险公司

26、，提供保险项目多达司，提供保险项目多达200余种，余种，主要分为三类：普通型；危急主要分为三类：普通型；危急病型和永久或长期型。病型和永久或长期型。 第二节社会医疗保险模式第二节社会医疗保险模式社会医疗保险模式：社会医疗保险模式： 由国家由国家通过立法形式强制实施通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要，其医疗保险基金主要是由是由雇主和雇员缴纳雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及家属，政府酌情补贴，参保者及家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。机构提供医疗服务和物质帮助。 代表国家和地区：代表国家和地区：德

27、国、日本、法国、韩国、中国台德国、日本、法国、韩国、中国台湾等。湾等。一、社会医疗保险制度的形成和发展一、社会医疗保险制度的形成和发展奥托奥托 冯冯 俾斯麦俾斯麦（Otto von Bismarck） “铁血宰相铁血宰相” ” 德国是世界上第一个以社会德国是世界上第一个以社会立法方式实施社会保障制度立法方式实施社会保障制度的国家。（的国家。（18831883）二、德国医疗保险的构成二、德国医疗保险的构成(法定医保为主，私人医保为辅）法定医保为主，私人医保为辅） 义务参保人义务参保人自愿参保人自愿参保人连带参保人连带参保人法定法定医疗医疗保险保险私人私人医疗医疗保险保险享受政府医疗补贴的就业者享

28、受政府医疗补贴的就业者月税前收入高于法定义务标准的雇员月税前收入高于法定义务标准的雇员其他其他保障保障体系体系工伤事故保险工伤事故保险法定护理保险法定护理保险月税前收入不超过法定义务界限的就业者、月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等人员等 投保者配偶及子女投保者配偶及子女 月税前收入高于法定义务界限的就业者、公月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等务员、自由职业者、律师、军人等 养老保险等养老保险等医疗保障模式医疗保障模式 德国德国团结互助原则下的社会保险（团结互助原则下的社会保险

29、（总人总人口：口：82008200万万） 法定医疗保险法定医疗保险覆盖覆盖9090的人群（的人群（72007200万万） 雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属 453家法定自治组织经办，购买医疗服务 私人计划私人计划覆盖覆盖1010的人群（的人群（540540万）万） 法定医疗保险的内容：法定医疗保险的内容： （1 1）疾病的预防和疾病的早期诊断；）疾病的预防和疾病的早期诊断； （2 2）疾病的治疗；）疾病的治疗； （3 3）病愈后的身体康复；）病愈后的身体康复； （4 4）生病期间的护理；）生病期间的护理； （5 5）丧葬待遇；）丧葬待遇； （6 6）妇女孕期及哺乳期间的有关

30、待遇；）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇； （7 7）当病假超过）当病假超过6 6周时，投保者可以从医疗保险机周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资构领取相当于基本工资8080的病假补贴，最长为的病假补贴，最长为7878周等。周等。 三、医疗保险的组织和筹资三、医疗保险的组织和筹资（一）组织结构（一）组织结构德国医疗保险机构德国医疗保险机构德国政府部门德国政府部门（独立于政府机构独立于政府机构）监督、监督、宏观调控宏观调控七大社会医疗保险公司七大社会医疗保险公司300300多家企业公司多家企业公司医疗保险互助组织医疗保险互助组织联邦政府联邦政府州政府州政府地区政府地区政府普通地方普通地方

31、/ /手工业同业工会手工业同业工会/ /企业企业/ /补充补充/ /农业农业/ /联邦矿工联邦矿工联合会联合会/ /海员医疗保险公司海员医疗保险公司医疗保险组织医疗保险组织(区域、行业区域、行业)代表委员会代表委员会消费者消费者医生医生医院医院管理管理合同、直接补偿合同、直接补偿 服务服务 雇主、雇员雇主、雇员 自付部分费用自付部分费用 提供者提供者 德国社会医疗保险模式结构德国社会医疗保险模式结构 （二）德国医疗保险筹资（二）德国医疗保险筹资资金主要来源于雇主与雇员的缴费。资金主要来源于雇主与雇员的缴费。 全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由

32、各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。批后实施。 缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。 单位和个人各单位和个人各50% 13.5%左右左右四、医疗服务提供与管理四、医疗服务提供与管理（一）德国卫生系统管理体制（一）德国卫生系统管理体制 联邦卫生联邦卫生行政机构行政机构州以下市州以下市县卫生局县卫生局州卫生部州卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦劳动及社会事务部联邦劳动及社会事务部联邦内务部联邦内务部联邦研究及技术部联邦研究及技术部保健协商保健协商组织组织（二）

33、德国医院系统（二）德国医院系统五、医疗保险费用的支付五、医疗保险费用的支付（一）对医疗服务供给方的支付（一）对医疗服务供给方的支付首先，对首先，对医疗经费医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。理机构协商确定。 其次，对于开业其次，对于开业门诊费用门诊费用的支付，也是由疾病基金组织的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。按规定支付给医生。健康基金健康基金

34、雇员雇员雇主雇主政府政府医院医院门诊医生门诊医生开业医师协开业医师协会会医保机构医保机构合合同同合同合同（二）对医疗服务需求方的支付（二）对医疗服务需求方的支付1.1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。2.2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。提供，由疾病基金会支付。3.3.供养亲属医疗补助供养亲属医疗补助六、社会医疗保险模式的作用和局限六、社会医疗保险模式的作用和局限视频视频全球医保体制调查

35、德国全球医保体制调查德国六、社会医疗保险模式的作用和局限六、社会医疗保险模式的作用和局限德国法定医疗保险体系优点：德国法定医疗保险体系优点： 首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。 其次，医疗保险服务范围全面。其次，医疗保险服务范围全面。面临的挑战。面临的挑战。 社保基金没有积累，抗风险能力弱，社保基金没有积累，抗风险能力弱， 由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造

36、成了医疗费用的上涨。成了医疗费用的上涨。 德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。低下的问题。不难但有点贵不难但有点贵德国医疗改革德国医疗改革1.1.增加医疗保险收入，减少支出增加医疗保险收入，减少支出。主要做法：。主要做法：一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用；一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用；二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；假牙费、部分眼镜费等；三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。三是成立联邦药品质量与经济性检验中心

37、。2.2.改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。提高医疗服务的效率和质量。 国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保范围参保范围筹资筹资管理管理体制体制基金基金使用使用医疗医疗服务服务体系体系目前目前享受享受人数人数德德国国法定法定医疗医疗保险保险私人私人医疗医疗保险保险7200万人万人540万人万人月税前收入低于法定义月税前收入低于法定义务标准（务标准（1998年西部是年西部是6300马克，东部是马克，东部是5250马克）的雇员、无固定马克）的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、收入的雇员配偶和子女、退休人

38、员、失业者、自退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学雇人员、义务兵、大学生和就业前的实习生。生和就业前的实习生。主 要 来 源主 要 来 源雇 主 和 雇雇 主 和 雇员 ， 政 府员 ， 政 府不 拨 款 。不 拨 款 。全 国 没 有全 国 没 有统 一 的 保统 一 的 保费率费率(平均平均为为13.5%),雇 主 和 雇雇 主 和 雇员各一半。员各一半。缴 费 基 数缴 费 基 数有上下限。有上下限。（西部（西部620-6375马克马克/月月 ；东部；东部520-5250马马克克/月）月）实行分散实行分散管理，缴管理，缴费率由各费率由各经办机构经办机构自行确定。自行确定。鼓励竞争。鼓

39、励竞争。经办机构经办机构按地区、按地区、职业和行职业和行业共分业共分8类：类：地方、企地方、企业、手工业、手工业、农业、业、农业、职员、工职员、工人、海员、人、海员、联邦旷工联邦旷工保险局保险局投保人自投保人自由选择保由选择保险机构；险机构；保险机构保险机构与医疗服与医疗服务提供方务提供方签订合同，签订合同，并支付医并支付医疗费用。疗费用。一般情况一般情况下，被保下，被保险人无需险人无需支付费用，支付费用，即所谓的即所谓的“实物原实物原则则”医生分医生分住院和住院和诊所医诊所医生；诊生；诊所治疗所治疗和住院和住院治疗分治疗分开。病开。病人首先人首先到诊所到诊所就诊，就诊，医院不医院不直接接直接

40、接受门诊，受门诊，接受由接受由诊所转诊所转来的病来的病人人主要是公共服务行主要是公共服务行业中享受政府医疗业中享受政府医疗补贴的就业者。补贴的就业者。(公公务员、法官、军人、务员、法官、军人、自由职业者、以及自由职业者、以及税前收入高于法定税前收入高于法定义务标准的雇员义务标准的雇员)市场型医疗保险模式市场型医疗保险模式 商业保险型医疗保险商业保险型医疗保险 是把医疗保险当作一种特殊是把医疗保险当作一种特殊商品，主要通过市场机制来筹商品，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。此模式下，集费用和提供服务。此模式下，医疗保险的资金主要来源于参医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所交纳的保保者

41、个人及其雇主所交纳的保险费，医疗服务的供给、医疗险费，医疗服务的供给、医疗服务的价格等是通过市场竞争服务的价格等是通过市场竞争和和市场调节来决定的，政府和和市场调节来决定的，政府干预较少。干预较少。以美国的医疗保险制度以美国的医疗保险制度 为为代表代表民间保险组织民间保险组织联邦政府联邦政府雇员或投保人雇员或投保人医生医生医院医院雇主雇主减税支持减税支持 第三方第三方保险金保险金 扣工资扣工资 直接交保险金直接交保险金按服务补偿按服务补偿 限额消费限额消费按成本补偿按成本补偿 消费消费 服务服务 消费者消费者 支付部分费用支付部分费用 提供者提供者 阀门阀门 民间保险模式结构民间保险模式结构医

42、疗保障模式医疗保障模式 美国美国自由主义理念下的制度安排自由主义理念下的制度安排 政府计划政府计划覆盖覆盖2525的人群的人群 MedicareMedicare：老年人：老年人 Medicaid: Medicaid: 贫穷者贫穷者 儿童健康计划：儿童健康计划： 私人计划私人计划覆盖覆盖6060的人群的人群好处：政府承担有限责任，节约公共资源好处：政府承担有限责任，节约公共资源不足：医疗费用昂贵，不足：医疗费用昂贵，45004500万人没有任何万人没有任何 医疗保障医疗保障贵而不难贵而不难美国的商业医疗保险美国的商业医疗保险 全国商业保险组织全国商业保险组织18001800多家，参加人口比率：公

43、务多家，参加人口比率：公务员占员占80%80%以上，私营企业雇员占以上，私营企业雇员占74%74%，覆盖对象，覆盖对象1070010700万万人，其中人，其中80%80%是集体投保，保费有企业与个人分担。蓝是集体投保，保费有企业与个人分担。蓝盾和蓝十字医疗保险公司（盾和蓝十字医疗保险公司（19301930年成立，属非营利商年成立，属非营利商业保险公司）占其中业保险公司）占其中50%50%。美国千人以上享受医疗保险。美国千人以上享受医疗保险雇员占雇员占93%93%，十人以下小公司享受医疗保险的雇员占，十人以下小公司享受医疗保险的雇员占69%69%。 1.1.私营医疗保险私营医疗保险非营利性健康保

44、险公司非营利性健康保险公司 （双蓝计划（双蓝计划 蓝十字蓝十字blue cross blue blue cross blue shield shield 商业保险）商业保险） 2.2.管理型保健计划管理型保健计划 健康维护组织健康维护组织HMO HMO 优先服务者组织优先服务者组织PPOPPO 3. 3.社会医疗保险社会医疗保险医疗照顾制度医疗照顾制度(medicare);(medicare);医疗救助制度（医疗救助制度（medicaidmedicaid）; ;工伤补工伤补偿保险；少数民族免费医疗；军人医疗计划偿保险；少数民族免费医疗；军人医疗计划美国的医疗保险制度美国的医疗保险制度 评价、问

45、题和改革评价、问题和改革商业医疗保险模式主要优点：商业医疗保险模式主要优点：1 1、管理多部门、多层次，各级政府和民间机构、管理多部门、多层次，各级政府和民间机构分别管理，相互协作，形成遍布全美国医疗保险分别管理，相互协作，形成遍布全美国医疗保险组织机构体系；组织机构体系；2 2、国家预算支出保两头、舍中间，即重点保障、国家预算支出保两头、舍中间，即重点保障老人和儿童，劳动人口由雇主与个人负担；老人和儿童，劳动人口由雇主与个人负担；3 3、体现效率原则，多贡献多受益，不搞平均；、体现效率原则，多贡献多受益，不搞平均；4 4、医疗保险制度多元化。、医疗保险制度多元化。评价、问题和改革评价、问题和

46、改革 存在的问题：存在的问题：1 1、费用负担过重，欺骗与作弊行为难禁；、费用负担过重，欺骗与作弊行为难禁；2 2、医疗保险难以保证社会公平。美国有、医疗保险难以保证社会公平。美国有44004400万人无医万人无医疗保险，疗保险，6565岁以下人口占岁以下人口占18%18%（19981998年）。工作年龄人年）。工作年龄人群中有群中有1/31/3人口至少人口至少2 2年没有参加医疗保险，大多数人年没有参加医疗保险，大多数人口无医疗保险时间超过一年。口无医疗保险时间超过一年。3.3.医疗保险计划效率不高医疗保险计划效率不高商业医疗保险模式的作用和局限商业医疗保险模式的作用和局限视频视频全球医保体

47、制调查美国全球医保体制调查美国国国家家参保范围参保范围筹筹 资资管理体制管理体制医疗待遇医疗待遇目前目前享受享受人数人数美美国国商业商业医疗医疗保险保险（目（目前有前有1800家）家）非非营营利利性性 营营利利性性 社会社会医疗医疗保险保险 医疗医疗照顾照顾制度制度医疗医疗救助救助制度制度免费免费医疗医疗制度制度医疗保险体系医疗保险体系参保者参保者主要来源于参加主要来源于参加者缴纳的保费者缴纳的保费民间保险公司民间保险公司如如1930年创立年创立的蓝盾（门诊）的蓝盾（门诊）和蓝十字（住和蓝十字（住院），免缴院），免缴2%的保险税的保险税一般情况下，一般情况下，投保人不再自投保人不再自付医疗费用

48、付医疗费用10700万人万人参保者参保者参加者缴纳的参加者缴纳的保费保费私人保险私人保险 公司公司“共同保险共同保险”5400万人万人1 9 6 5 年 实 施年 实 施老年医疗保老年医疗保险法险法规定对规定对象是象是65岁以上岁以上的老人的老人主要来自雇主和雇主要来自雇主和雇员缴纳的社会保险员缴纳的社会保险税中的税中的1.45%卫生与人类服卫生与人类服务部社会保障务部社会保障署直接管理署直接管理住院和住疗养院住院和住疗养院以及接受专职护以及接受专职护士服务的康复费士服务的康复费用；社保基金支用；社保基金支付付80%3800万人万人安全法安全法规规定对低收入、定对低收入、失业和残疾人失业和残疾

49、人群等群等所得税；联邦所得税；联邦（50%）、州）、州(35%)和市和市(15%)共同负担共同负担政府政府程度不等的、程度不等的、部分免费部分免费3700万人万人主要对象是印主要对象是印第安人和阿拉第安人和阿拉斯加州的少数斯加州的少数民族。民族。政府政府卫生与人类服务卫生与人类服务部印第安人卫生部印第安人卫生服务办公室领导服务办公室领导免费免费约约100万人万人储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式 是强制储蓄保险的一是强制储蓄保险的一种形式。它是一种通过种形式。它是一种通过立法强制劳方或劳资双立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄帐

50、户，用建立保健储蓄帐户，用于支付个人及家庭成员于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险的医疗费用的医疗保险制度。这一模式以新加制度。这一模式以新加坡为典型代表，属于公坡为典型代表，属于公积金制度的一部分。积金制度的一部分。以新加坡为代表以新加坡为代表马来西亚马来西亚 印度印度 印印度尼西亚度尼西亚新加坡医保双全计划新加坡医保双全计划：在保健储蓄计划在保健储蓄计划之外，非强制性的低价医保计划。每人每之外，非强制性的低价医保计划。每人每月缴费数额：月缴费数额： 30 30岁以下：岁以下： 1 1 新加坡元新加坡元 3040 3040岁：岁： 1.5 1.5 新加坡元新加坡元 4150 4150岁：岁： 3 3 新加坡元新加坡元 5160 5160岁：岁： 5 5 新加坡元新加坡元 6165 6165岁：岁： 8 8 新加坡元新加坡元 6670 6670岁：岁： 11 11 新加坡元新加坡元医保双全计划最高可支付金额医保双全计划最高可支付金额( (单位：新加坡元单位：新加坡元) ) 项目项目 最高支付额最高支付额病房费用病房费用