解读医疗质量管理办法(2016版)

1、医疗质量管理办法医疗质量管理办法一、一、1月，北三院产妇死亡事件月，北三院产妇死亡事件这个被冠为史上最大牌医闹的起因是，中国科学院理化技术研究所一名职工在北京大学第三医院(下面简称北医三院)因病抢救无效死亡。死者丈夫在微博发布申诉书控诉医院不负责任。随后，死者单位中科院理化技术研究所发函要求北医三院给出交待；紧接着，北医三院回应事件经过，并指出死者家属数十人聚集并滞留产科病房，打砸物品，追打医务人员，严重扰乱医疗秩序；事件一时间纷纷扬扬。1月21日， 医患双方均表示将通过法律途径解决问题。二、二、4月，魏则西事件月，魏则西事件今年，年仅21岁的大学生魏则西罹患“滑膜肉瘤”晚期，在辗转多家医院治

2、疗不见起色的情况下，通过百度搜索的推荐找到武警北京总队第二医院，医生声称可通过国外引进的疗法保“20年”，但经过二十多万元的花费治疗后，仍未见好转，后于4月12日不幸离世。不久，经网友揭发，此医院所谓疗法是国外已淘汰的技术，医院所作所为实则一场骗局，对病患而言，浪费了大量金钱不说，还耽误了病情。由此引发网友对百度推广的讨伐，在相关部门的追究下，百度也表示会对医疗付费推广做出整改。三、三、5月，陈仲伟事件月，陈仲伟事件5月5日，广东省人民医院口腔科主任医师陈仲伟被人尾随回家，砍了30多刀，生命垂危，男子随后跳楼身亡。7日中午，陈仲伟因伤势过重，抢救无效辞世。享年60岁。医院通报称，砍人者自称19

3、91年找陈医生做过口腔手术，现牙齿变色要求赔偿。事发前，砍人者多次找陈主任纠缠，陈主任曾看出其精神可能有问题，也曾报过警。却终究防不胜防。四、四、5月，丢肾门事件月，丢肾门事件5月5日，安徽新安晚报报道，宿州男子刘永伟2015年6月因车祸在徐州医学院附属医院做了胸腔手术，数月后在其他医院检查被告知“右肾缺失”。引发大众对医生进一步的信任危机。随后，徐州市卫生计生委组成调查组，5月10日晚，调查组发布“关于刘永伟手术后右肾缺失的调查报告”。报告称，综合第三方检查结果和专家组意见，调查组形成的最终意见为：刘永伟术后右肾存在，目前呈现为外伤性移位、变形、萎缩。涉事医生终于获得清白。随后，当事医生胡波

4、声明，要以个人的名义起诉最初刊发报道的安徽新安晚报。医疗质量管理办法医疗质量管理办法20162016组织机构职责组织机构职责2医疗安全风险防范医疗安全风险防范5总则总则3 1医疗质量保障医疗质量保障3 3 附则附则8监督管理监督管理3 6 医疗质量持续改进医疗质量持续改进4 法律责任法律责任7 主主 要要 内内 容容 加强医疗质量管理、规范医疗行为加强医疗质量管理、规范医疗行为1 医疗管理核心医疗管理核心医疗质量管理医疗质量管理2 医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体3 充分发挥卫生行业组织管理作用充分发挥卫生行业组织管理作用4第一章第一章 总则总则院科两级

5、质量管理责任制院科两级质量管理责任制1 医疗机构主要负责人为第一责任人医疗机构主要负责人为第一责任人2设立医疗质量管理委员会（二级以上医院）设立医疗质量管理委员会（二级以上医院）3 建立科室医疗质量管理工作小组（专人建立科室医疗质量管理工作小组（专人负责）负责）4 第二章第二章 组织机构和职责组织机构和职责 建立医疗质量管理人员的培养与考核制度建立医疗质量管理人员的培养与考核制度5严格履行严格履行“以患者为中心以患者为中心”的服务理念的服务理念1 规范临床诊疗行为、恪守职业道德规范临床诊疗行为、恪守职业道德2严格按照登记的诊疗科目执业严格按照登记的诊疗科目执业3 遵守法律法规、规范、标准，遵循

6、知情同意原则遵守法律法规、规范、标准，遵循知情同意原则4 第三章第三章 医疗质量保障医疗质量保障 遵守医疗安全核心制度、加强病历质量管理遵守医疗安全核心制度、加强病历质量管理56 加强护理质量管理加强护理质量管理7加强医技质量管理加强医技质量管理8 完善门急诊管理制度完善门急诊管理制度9 第三章第三章 医疗质量保障医疗质量保障 加强医院感染管理加强医院感染管理10 加强药学部门建设和药事质量管理加强药学部门建设和药事质量管理11 遵循知情同意原则遵循知情同意原则12加强中医医疗质量管理加强中医医疗质量管理13 第三章第三章 医疗质量保障医疗质量保障 加强病例质量管理加强病例质量管理 首诊负责制

7、度首诊负责制度 三级查房制度三级查房制度 会诊制度会诊制度分级护理制度分级护理制度值班和交接班制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度18项医疗质量安全核心制度项医疗质量安全核心制度急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度术前讨论制度术前讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度查对制度查对制度手术安全核查制度手术安全核查制度手术分级管理制度手术分级管理制度十八项医疗核心制度十八项医疗核心制度新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度危急值报告制度病历管理制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度临床用血审核制度信息安全管理制度信息安全管理制

8、度十八项医疗核心制度十八项医疗核心制度2 熟练运用质量管理工具进行管理熟练运用质量管理工具进行管理34 加强单病种质量管理加强单病种质量管理5全员参与的医疗质量管理与控制的制度全员参与的医疗质量管理与控制的制度1 第四章第四章 医疗质量持续改进医疗质量持续改进及时、准确地上报医疗质量安全相关数据信息及时、准确地上报医疗质量安全相关数据信息 开展开展 “以患者为中心、以疾病为链条以患者为中心、以疾病为链条”多学科诊疗模式多学科诊疗模式7 开展对科室医疗质量的现场检查和抽查开展对科室医疗质量的现场检查和抽查89 10 完善满意度监测指标完善满意度监测指标6 第四章第四章 医疗质量持续改进医疗质量持

9、续改进 开展全过程精确管理开展全过程精确管理 各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示定期开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医定期开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范培训和考核疗质量管理与控制方法、专业技术规范培训和考核 12 1314 1511 第四章第四章 医疗质量持续改进医疗质量持续改进 将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考

10、核、将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据 强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平息化工作的规范化水平质量管理部门对医疗质量管理要求执行情况进行评估进行质量管理部门对医疗质量管理要求执行情况进行评估进行风险预警风险预警对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进促进医疗质量的持续改进123 第五章第五章 医疗安全风险防范医疗安全风险防范建立医疗质量建立医

11、疗质量（安全）不良事（安全）不良事件信息采集、记件信息采集、记录和报告相关制录和报告相关制度，并作为医疗度，并作为医疗机构持续改进医机构持续改进医疗质量的重要基疗质量的重要基础工作础工作医疗机构应当建立医疗机构应当建立药品不良反应、药药品不良反应、药品损害事件和医疗品损害事件和医疗器械不良事件监测器械不良事件监测报告制度，并按照报告制度，并按照国家有关规定向相国家有关规定向相关部门报告。关部门报告。建立医疗安全与风险建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗管理体系，完善医疗安全管理相关工作制安全管理相关工作制度、应急预案和工作度、应急预案和工作流程，加强医疗质量流程，加强医疗质量重点部门和关键环节

12、重点部门和关键环节的安全与风险管理，的安全与风险管理，落实患者安全目标落实患者安全目标456 第五章第五章 医疗安全风险防范医疗安全风险防范应当提高风险防范应当提高风险防范意识，建立完善相意识，建立完善相关制度，利用医疗关制度，利用医疗责任保险、医疗意责任保险、医疗意外保险等风险分担外保险等风险分担形式，保障医患双形式，保障医患双方合法权益方合法权益制订防范、处理医制订防范、处理医疗纠纷的预案，预疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷防、减少医疗纠纷的发生的发生完善投诉管理，及完善投诉管理，及时化解和妥善处理时化解和妥善处理医疗纠纷医疗纠纷卫生行政管理部门的监督检查卫生行政管理部门的监督检查第三方评

13、估工作第三方评估工作建立医疗质量管理约谈制度建立医疗质量管理约谈制度 第六章第六章 监督管理监督管理 等级医院评审等级医院评审 医疗机构校验医疗机构校验 主要负责人考核主要负责人考核 第六章第六章 监督管理监督管理超出登记范围行医超出登记范围行医使用非卫生技术人员从事诊疗工作使用非卫生技术人员从事诊疗工作违规开展禁止或者限制临床应用违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术的医疗技术由县级以上地方由县级以上地方卫生计生行政部卫生计生行政部门依据国家有关门依据国家有关法律法规进行处法律法规进行处理理 第七章第七章 法律责任法律责任使用不合格或者未经批准的药品、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、

14、耗材等开展诊疗活动的医疗器械、耗材等开展诊疗活动的对医疗机构的处理对医疗机构的处理未建立医疗质量管理部门或者未指定未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的管理工作的未建立医疗质量管理相关规章制度的未建立医疗质量管理相关规章制度的医疗质量管理制度不落实或者落实医疗质量管理制度不落实或者落实不到位导致医疗质量管理混乱的不到位导致医疗质量管理混乱的由县级以上卫生由县级以上卫生计生行政部门责计生行政部门责令限期改正；逾令限期改正；逾期不改的，给予期不改的，给予警告，并处三万警告，并处三万元以下罚款；对元以下罚款；对公立医疗机构负公立医疗机构负有责任

15、的主管人有责任的主管人员和其他直接责员和其他直接责任人员，依法给任人员，依法给予处分予处分 第七章第七章 法律责任法律责任对医疗机构的处理对医疗机构的处理发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的未按照规定报送医疗质量安全未按照规定报送医疗质量安全相关信息的相关信息的其他违反本办法规定的行为其他违反本办法规定的行为由县级以上卫生由县级以上卫生计生行政部门责计生行政部门责令限期改正；逾令限期改正；逾期不改的，给予期不改的，给予警告，并处三万警告，并处三万元以下罚款；对元以下罚款；对公立医疗机构负公立医疗机构负有责任的主管人有责任的主管人员和其他直接责员和其他直接责任人员

16、，依法给任人员，依法给予处分予处分 第七章第七章 法律责任法律责任对医疗机构的处理对医疗机构的处理违反卫生法律、法规、规章制度违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的或者技术操作规范，造成严重后果的 由于不负责任延误急危患者由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的抢救和诊治，造成严重后果的未经亲自诊查，出具检查结果未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的和相关医学文书的医疗机构执业的医疗机构执业的医师、护士在执医师、护士在执业活动中，有下业活动中，有下列行为之一的，列行为之一的，由县级以上地方由县级以上地方卫生计生行政部卫生计生行政部门依据门依据执业医执业医师法

17、师法、护士护士条例条例等有关法等有关法律法规的规定进律法规的规定进行处理；构成犯行处理；构成犯罪的，依法追究罪的，依法追究刑事责任刑事责任 第七章第七章 法律责任法律责任对个人的处理对个人的处理泄露患者隐私，造成严重后果的泄露患者隐私，造成严重后果的开展医疗活动未遵守知情同意原则的开展医疗活动未遵守知情同意原则的违规开展禁止或者限制临床应用的违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品医疗技术、不合格或者未经批准的药品医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；医疗机构执业的医疗机构执业的医师、护士在执医师、护士在执业活动中，有下业活动中，有下列行为之一

18、的，列行为之一的，由县级以上地方由县级以上地方卫生计生行政部卫生计生行政部门依据门依据执业医执业医师法师法、护士护士条例条例等有关法等有关法律法规的规定进律法规的规定进行处理；构成犯行处理；构成犯罪的，依法追究罪的，依法追究刑事责任刑事责任 第七章第七章 法律责任法律责任其他违反本办法规定的行为其他违反本办法规定的行为对个人的处理对个人的处理 医疗安全无小事，医疗质量管理工作是医院管理工医疗安全无小事，医疗质量管理工作是医院管理工作的重点内容，医疗质量的高低直接涉及到医院的作的重点内容，医疗质量的高低直接涉及到医院的“两两个效益个效益”的发展，是医院的生命线。医疗质量管理是一的发展，是医院的生命线。医