11施工安全监督管理资料格式参考样本

1、精选文档黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程施工平安监督管理资料格式参考样本（2015年）编号： xxxx（年）xx (月) xx x(序号) 工程施工平安监督档案工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：建 档 日 期存档日期：XXX建设平安监督管理xx（站）施工现场检查笔录企业名称项目负责人姓名联系电话现场检查记录状况（现场勘察示意图或照片可另附）建设单位：监理单位：工程地址：工程名称：检查单位：检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查人（执法证号）：施工企业项目负责人（签字）：年 月 日总监理工程师（签字）：建设单位项目负责人（签字）：年 月 日注：本表一式四份，监督机构、监

2、理单位、施工单位、建设单位各一份。平安隐患整改通知书庆建安（ ）整改字 第 号 （施工单位）：经查，你单位施工的 项目存在下列平安隐患： 请你单位接到本通知后，马上组织全面检查和整改，并于 年 月 日前整改完毕，经建设、监理单位验收合格后，将平安隐患整改完成报告书及整改佐证材料报送平安监督机构。监督人员： 执法证号：（公章）年 月 日建设单位签收人： 职务： 日期：监理单位签收人： 职务： 日期：施工单位签收人： 职务： 日期：注：本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。平安隐患整改完成状况报告书 （监督机构）：依据你单位 年 月 日签发的平安隐患限期整改通知书 号的要

3、求，我单位马上组织了整改，目前已将 工程相关平安隐患整改完毕，并通过建设、监理单位验收合格。现将平安隐患整改完成状况报告书及整改佐证材料报上。整改状况简述：施工单位（公章） ： 项目负责人（签字）： 监理单位（公章）: 总监理工程师（签字）： 建设单位(公章)： 项目负责人（签字）： 年 月 日注：1、“整改状况简述”：应针对整改通知书提出的问题，逐条写出整改完成状况，此页不够可续页。2、建设单位、监理单位对施工单位的整改状况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。平安隐患停工整改通知书庆建安（ ）停改字 第 号 （施工单位）：你单位施工的 项目，经检查存在下列较大平安生产隐患： 现责令你单

4、位临时停止 （部位）的施工，并马上进行整改。在此期间你单位应实行有效措施，防止发生生产平安事故。整改完毕后，将恢复施工申请书及整改报告报我单位，接到我单位签发的恢复施工通知书后方可允许施工。监督人员： 执法证号：（公章） 年 月 日建设单位签收人： 职务： 日期：监理单位签收人： 职务： 日期：施工单位签收人： 职务： 日期：注：本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。恢 复 施 工 申 请 书 （监督机构）：依据你单位 年 月 日签发的 号平安隐患停工整改通知书的要求，我单位马上组织了整改，目前已将 工程项目存在的 较大平安隐患整改完毕（详见整改完成状况报告书），并通

5、过建设、监理单位验收合格，现申请恢复施工。附：整改完成状况报告书及整改佐证材料。施工单位 （公章）： 项目负责人（签字）： 监理单位（公章）: 总监理工程师（签字）： 建设单位(公章)： 项目负责人（签字）： 年 月 日注：1、“整改状况简述”：应针对整改通知书提出的问题，逐条写出整改完成状况。2、建设单位、监理单位对施工单位的整改状况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。恢 复 施 工 通 知 书 庆建安（ ）复工字 第 号 (施工单位)：你单位 年 月 日报送的 工程恢复施工申请书收悉，经查验后，现提出如下意见： 同意该工程自 年 月 日起恢复施工。 监督人员： 执法证号：（公章） 年

6、 月 日建设单位签收人： 职务： 日期：监理单位签收人： 职务： 日期：施工单位签收人： 职务： 日期：注：1、本通知一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。中止施工平安监督申请书 （监督机构）：我单位组织建设的 项目，现已施工到 （工程形象），该项目因 缘由，拟于 年 月 日至 年 月 日中止施工。我单位已经做好现场相关防护，现提出中止施工平安监督申请，并附中止施工期间平安保障措施方案相关资料。中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项平安保障措施，确保工程现场不发生生产平安事故。建设单位项目负责人（签字）：联系电话： （建设单位公章） 年 月 日施工单位项目负责

7、人（签字）： 总监理工程师（签字）： （施工单位公章） （监理单位公章） 年 月 日 年 月 日 注：1、此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。 2、提交此表时，需后附施工单位、监理单位验收合格后盖章确认的中止施工期间平安保障措施书面材料。中止施工平安监督告知书庆建安（ ）中告字 第 号 （建设单位）：你单位提交的 项目中止施工平安监督申请书及相关资料已收到，所提交资料符合有关规定，同意中止施工，现将项目中止施工期间相关事项告知如下：一、自中止施工平安监督申请书提交之日起，平安监督机构中止对该项目施工平安监督。二、在中止施工期间，你单位应会同施工、监理单位严格落实平安保障措施、平安责

8、任，避开发生生产平安事故。三、该工程恢复施工前5个工作日，向我单位提出恢复平安监督申请，同时提交工程现场平安设施、设备验收合格报告。监督人员： 执法证号：（公章） 年 月 日签收人： 签收日期：恢复施工平安监督申请书 （监督机构）：我单位组织建设的 项目，工程形象为 ，该项目因 缘由，于 年 月 日至 年 月 日中止施工。该工程项目在中止施工期间，严格落实各项平安保障措施，未发生平安事故，现已达到恢复施工条件，拟于 年 月 日起恢复施工，现申请恢复施工平安监督。附：工程施工复工条件验收报告。 申请单位（公章）： 建设单位项目负责人签字： 联系电话： 年 月 日恢复施工平安监督告知书庆建安（ ）

9、复告字 第 号 （建设单位名称）：你单位提交的 工程项目恢复施工平安监督申请书及相关资料已收到。经查验，符合恢复施工条件，自 年 月 日起我单位将恢复对该工程项目施工平安监督工作。监督人员： 执法证号： （公章） 年 月 日签收人： 签收日期： 终止施工平安监督申请书 （监督机构） ：我单位组织建设的 项目现已终止施工。施工现场经相关单位验收已达到终止施工标准。现申请终止施工平安监督。 申请单位： （建设单位公章） 年 月 日建设单位项目负责人（签字）： 联系电话： 施工单位项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： （施工单位公章） （监理单位公章） 年 月 日 年 月 日 终止施工平安监

10、督告知书庆建安（ ）终告字 第 号 （建设单位）：你单位提交的 项目终止施工平安监督申请书已收到，经查验，该项目符合终止施工条件，自 年 月 日起，我单位终止对该项目的施工平安监督工作。 （公章） 年 月 日签收人： 签收日期： 工程项目平安生产标准化考评申请书 （监督机构）：我单位施工的 项目，现已终止施工。在项目施工期间，我单位认真落实工程项目平安生产标准化考评相关规定，每月进行自评打分，由建设、监理单位对自评状况进行了审核并签署了意见。该项目平安生产标准化考评自评结论为xxx（优良、合格、不合格）。现提交项目平安生产标准化考评自评报告及相关资料，并提出考评申请。 施工单位项目负责人：施工

11、单位平安负责人： （施工单位公章） 年 月 日总监理工程师： （监理单位公章）年 月 日建设单位项目负责人： （建设单位公章）年 月 日 注：1、本申请书一式四份，建设、施工、监理单位以及监督机构各一份。2、施工单位提交申请书时，应同时提交自评报告、每月自评打分表以及企业对项目考评状况进行检查的记录及整改状况 。 工程项目平安生产标准化考评结果告知书庆建安（ ）评告字 第 号 （施工单位）：你单位提交的 项目的平安生产标准化考评申请材料已收到。依据住建部平安生产标准化考评相关规定，结合我单位对该项目日常平安监督抽查状况，该项目平安生产标准化考评结果为： （优良、合格、不合格）考评结果为不合格的

12、主要缘由及主要责任单位：1、 2、 3、 上述问题依据有关要求，马上进行整改。附表：建筑施工项目基本状况表 （公章） 年 月 日签收人： 签收日期：附表建筑施工项目基本状况表工程项目名称工程项目地址施工总承包企业名称平安生产许可证编号施工分包企业名称平安生产许可证编号施工分包企业名称平安生产许可证编号施工分包企业名称平安生产许可证编号施工单位项目负责人平安生产考核合格证编号施工单位主要负责人平安生产考核合格证编号建设单位项目负责人监理单位总监理工程师建设工程开（复）工现场条件自查（查验）表 工程名称序号自查（查验）项目自查（查验）内容自查（查验）状况1现场封闭围挡：连续无破损、缺断，硬质材料，

13、洁净，整齐，高度1.8、2.5m。围墙外侧2m内硬化和绿化处理。大门：铁质材料，无变形，美观，洁净，灯箱门柱，体现企业文化。大门口：硬化处理，有防止污水外排措施，有轮胎清洗设施。2施工场地地面：平整，不积水，不扬尘。道路：硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。料具摆放：整齐，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施。3宣扬公示按要求设置“五牌一图”。危急部位悬挂警示标志。悬挂平安文明宣教图文。4现场布置按平面布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。依据相关标准、规范规定，对脚手架、临边防护、临时用电、起重设备等进行验收，形成验收报告并经建设、施工、监理单位验收合格后签字盖章。5临时设施生活区、办公

14、区与作业区隔离。钢筋作业区、木工作业区、搅拌机作业区、人员平安通道等均应搭设防护棚。生活设施有专人管理，洁净洁净，通风，不使用通铺，有防砸、防触电、防中毒、防火灾、防传染疾病、防蚊蝇滋生措施。施工单位意见项目负责人（签字）：（单位公章）年 月 日监理单位意见总监理工程师（签字）：（单位公章）年 月 日建设单位意见项目负责人（签字）：（单位公章）年 月 日注：本表可用于工程项目开工、恢复施工时现场条件的自检自查；也可用于监督机构现场查验时参照使用。危急性较大的分部分项工程专项施工方案（施工组织设计）审批表 工程名称结构形式项目负责人联系电话建筑高度编制人联系电话技术职称方案名称总包单位平安部门审

15、核意见：签字（章）： 年 月 日总包单位设备部门审核意见： 签字（章）： 年 月 日 总包单位质量部门审核意见：签字（章）： 年 月 日总包单位技术部门审核意见：签字（章）： 年 月 日总包单位技术负责人审核意见：签字（章）： 年 月 日监理单位总 监审核意见：签字（章）： 年 月 日注：本表为工程项目施工专项施工方案、组织设计报审用表（表内部门可增加）。施工现场重大危急源识别汇总表 工程名称： 施工单位： 编号重大危急源名称、场所风险等级把握措施要求编制人： 项目负责人： 年 月 日注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。施工现场重大危急源把握措施表工程名称： 施工单位

16、： 危急源名称可能导致事故类别及危急程度风险等级危急源消灭的场所和部位危急源的把握措施编制人： 项目负责人： 年 月 日注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。施工现场超过肯定规模危急性较大的分部分项工程专家论证报告工程名称： 施工单位： 危急性较大的分部分项工程名称总包项目经理联系电话分包单位分包项目经理联系电话评审专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家论证意见：（本页不够可附页）专家（签字） 年 月 日专家论证结果： 年 月 日注：专项施工方案经专家论证提出意见后，施工单位应按专家意见修改专项施工方案并进行审批，施工单位应依据修改后的专项施工方案施工。 XXX

17、XXX项目平安生产标准化考评自评报告（封面）报告编制单位： 报告编制人： 编制日期： 施工单位项目负责人（签字）： 施工单位平安机构负责人（签字）： 建设单位项目负责人（签字）： （公章）监理单位总监理工程师（签字）： （公章） （施工单位公章） 年 月 日自评报告应包含内容：1、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录。2、项目依据建筑施工平安检查标准（JGJ59-2011）进行自评的过程及结果。3、建筑施工企业平安管理机构对项目平安生产标准化自评状况的检查状况。4、项目施工期间因平安生产受到住房城乡建设主管部门奖惩状况（包括限期整改、停工整改、通报批判、行政惩罚、通

18、报表扬、表彰嘉奖等）。5、项目发生生产平安责任事故状况。6、建设、监理单位对项目平安生产标准化自评材料的审核意见（审核意见应加盖审核单位公章）。7、其他内容。（参考样本）工程建设单位施工现场平安管理主要内业资料明细工程项目建设单位查验项目查验内容查验状况建设单位施工现场安全管理资料1、工程项目平安监督登记表。2、施工现场变配电站、变压器、地上地下管线及毗邻建筑物、构筑物示意图及资料移交单（如有）。3、建设工程施工许可证。4、夜间施工审批手续（如有）。5、施工合同。6、平安文明施工费用支付凭证。7、危急性较大的分部分项工程清单、超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程清单。8、组织工程项目进行平安

19、检查相关记录、复查记录。9、组织召开平安生产会议记录。10、上级管理部门、政府主管部门下达的监察指令和整改反馈资料。11、平安生产承诺书。12、其他内容资料。注：本表可用于建设单位平安管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验的参照内容。（参考样本）工程监理单位施工现场平安管理主要内业资料明细工程项目监理单位查验项目查验内容查验状况监理单位施工现场安全管理资料1、监理合同。 2、监理规划、平安监理实施细则。3、平安监理专题会议记录。4、总、分包单位资质、平安生产许可证及管理人员资格证、特种作业人员资格证审核资料。5、施工起重机械安装/拆卸报审表。6、施工起重机械验收核查表、使用登记证明。7、监

20、理通知单。 8、工作联系单。9、施工现场平安隐患通知书；相应隐患整改合格报告。10、工程中止施工告知书。11、工程恢复施工告知书。12、平安生产标准化考评各阶段监理打分表。13、施工组织设计、专项施工方案（专家论证报告）及工程项目应急救援预案报审、审核资料。14、上级管理部门、政府主管部门下达的监察指令和整改反馈资料 。 15、法人及总监理工程师平安生产承诺书。16、其他内容资料。注：本表可用于监理单位平安管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验的参照内容。（参考样本）工程施工单位施工现场平安管理主要内业资料明细工程名称施工单位查验项目查验内容查验状况施工单位施工现场安全管理资料1、施工现场

21、平安管理组织机构确立状况。2、施工现场平安管理规章制度、操作规程。3、法人与项目负责人平安生产责任书、与分包单位签订的平安管理协议、各岗位平安生产责任状、以及责任制落实、考核状况。4、施工组织设计（平安技术措施）、专项施工方案编制、审核及审批，专项方案专家论证报告。5、施工现场生产平安事故应急救援预案编制及审批。6、平安文明施工费投入（使用）方案。7、总、分包单位平安生产许可证、项目负责人平安考核证，总、分包单位平安员岗位证及考核证，特种作业人员操作证。8、施工现场重大危急源把握管理资料。9、基坑支护与模板工程平安管理资料。10、“三宝”“四口”及“临边”防护平安管理资料。11、临时用电平安管

22、理资料。12、施工升降机平安管理资料。13、塔吊及起重吊装平安管理资料。14、施工机具平安管理资料。15、施工现场文明施工（现场料具堆放、生活区）平安管理资料。16、上级管理部门、政府主管部门下达的监察指令和整改反馈资料。17、企业及项目自检自查记录和整改状况。18、从业人员岗前平安培训、教育状况。19、平安会议记录。20其他内容资料。注：本表可用于施工单位平安管理资料自检自查；也可作为监督机构现场查验的参照内容。 （参考样本） 编号： 平安监督交底记录工程名称： 交底会议召开时间： 交底会议召开地点： 监督机构交底人： 参与交底单位相关人员签字：一、勘察单位： 参与人： 联系电话：二、设计单

23、位： 参与人： 联系电话：三、建设单位： 项目负责人： 联系电话：四、监理单位： 总监理工程师： 专兼职平安监理工程师： 联系电话：五、施工总承包单位： 公司平安管理机构代表： 项目负责人： 联系电话：注：本记录一式六份，参与交底单位各一份，监督机构存档一份。平安监督交底基本内容 参与建设的各相关单位，在工程建设平安管理中应当严格依据以下规定执行：一 严格执行平安生产法律法规及标准规范1、中华人民共和国建筑法2、中华人民共和国平安生产法3、建设工程平安生产管理条例4、房屋建筑和市政基础设施工程施工平安监督规定5、房屋建筑和市政基础设施工程施工平安监督工作规程6、建筑施工平安生产标准化考评暂行方

24、法7、建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职平安生产管理人员平安生产管理规定8、建筑施工项目经理质量平安责任十项规定9、建筑施工企业平安生产管理机构设置及专职平安生产管理人员配备方法10、黑龙江省建设工程平安生产管理方法11、黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程施工平安监督实施方法12、建筑起重机械平安监督管理规定13、建筑施工特种作业人员管理规定14、危急性较大的分部分项工程平安管理方法15、建筑施工平安检查标准（JGJ59-2011）16、建设工程监理规范（GB/T50319-2013）17、其他建设平安管理有关规定和建筑施工平安技术标准及规范二 认真履行主体单位平安管理责任（一）建设单位

25、1、与各参建单位签订平安生产和文明施工管理协议，提出平安生产管理目标和现场文明施工达标要求，并督促落实。2、准时足额支付平安生产费用；监督施工单位平安生产费用投入状况。3、供应真实、精确、完整的施工现场及毗邻区域内供水、排水、供气、通信、广播电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程有关资料。4、加强对监理单位平安监理工作的督促管理。支持监理单位做出的有关平安生产工作的打算，不以任何理由阻挠监理单位履行平安监理职责。5、依据建设平安监督机构的监管要求，督促总承包、分包单位进行隐患整改，隐患未消退前，不强令冒险施工。6、依据规定时间节点提交申请，包括中止施工、恢复施工、

26、终止施工申请。7、按规定在提交的平安管理文件上签署审核确认意见。8、不得明示或者示意施工单位购买、租赁、使用不符合平安施工要求的平安防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。（二）监理单位1、按工程等级、规模配备足够数量的专、兼职平安监理工程师。2、编制的监理规划和监理细则中应包含平安监理工作内容、方法和措施。3、审查施工单位报审的专项施工方案，符合要求的，由总监理工程师签认后报建设单位。超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程的专项施工方案，检查施工单位组织专家进行论证、审查的状况，以及是否附具平安验算结果。要求施工单位按已批准的专项施工方案组织施工。专项施工方案需要调整时，要求施工

27、单位按程序重新提交审查。专项施工方案审查基本内容包括：编审程序是否符合相关规定；平安技术措施是否符合工程建设强制性标准。4、审查施工单位现场平安生产规章制度的建立和实施状况，组织检查施工单位现场平安生产管理体系的建立及运行状况。5、审查施工总包单位、进场专业分包和劳务分包单位平安生产许可证及项目经理、专职平安生产管理人员和特种作业人员的资格。6、核查施工机械设备、临边防护设施以及模板、脚手架验收记录；核查建筑起重机械验收合格登记手续。7、巡察检查危急性较大的分部分项工程专项施工方案实施状况。发觉未按专项施工方案实施时，签发监理通知单，要求施工单位按专项施工方案实施。8、实施监理过程中，发觉工程

28、存在平安事故隐患时，签发监理通知单，要求施工单位整改；状况严峻时，签发工程暂停令，并准时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停止施工时，准时向监管机构报送监理报告。9、对施工单位每月进行的平安生产标准化自评状况进行评定打分。10、监督施工单位落实监管部门下达的整改通知中有关事项，并签署核查确认意见。（三）施工单位1、建立项目平安生产组织机构和平安保证体系，制定并落实平安生产责任制度、平安生产文明施工规章制度和各项操作规程。2、按项目规模足额配备专职平安生产管理人员或设立平安生产管理小组。3、项目负责人、专职平安生产管理人员及特种作业人员持有效证件上岗。4、保证本项目平安生产所需资金的投入，对用于

29、施工平安防护用具及设施的选购和更新、平安施工措施的落实、平安生产条件和作业环境的改善所需费用专款专用，不挪作他用。5、组织编制施工组织设计及平安技术措施、施工现场临时用电方案、专项施工方案，并依据规定程序报审。对超过肯定规模的危急性较大分部分项工程的专项施工方案，应组织专家进行论证，依据论证意见修改方案并重新履行报审程序。依据审批后的方案进行施工和组织验收，并做好验收记录。6、制定与项目实际相结合的平安生产教育培训方案并实施。全部人员在进场前应进行岗前平安生产教育培训；接受新技术、新工艺、新设备、新材料时，应当对作业人员进行相应的平安生产教育培训。7、施工前，负责项目管理的技术人员应当对有关平

30、安施工的技术要求向施工作业班组、作业人员进行交底，并由双方签字确认。8、总承包单位应将专业工程和劳务工程发包给具有相应资质的分包单位。总承包单位应审查专业分包和劳务分包单位平安生产许可证和安管人员、特种作业人员持证上岗状况；与分包单位签订平安生产管理协议，对进场分包单位的平安生产和文明施工行为实施统一管理。9、依据大庆市城乡建设局关于修改建筑施工现场宣扬内容的通知（庆建发201436号）文件要求，开展施工现场宣扬，在大门口设置温馨提示、明确告知，在现场悬挂宣扬条幅。10、开展隐患自检自查并落实整改。平安管理人员应每天进行现场检查，项目部应至少每周组织一次现场检查。检查应有书面记录并由相关人员签

31、字。11、开展项目平安生产标准化创建，每月开展自评打分。12、严格执行平安监管部门下达的整改通知要求，认真进行隐患整改并照实反馈整改状况。13、审查相关单位为现场供应的机械设备和配件，是否符合平安施工的要求配备齐全有效的保险、限位等平安设施和装置；机械设备和施工机具及配件，是否具有生产（制造）许可证、产品合格证。14、起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施按规定安拆，经检测验收合格后投入使用，并在30日内办理使用登记。15、组织编制生产平安事故应急救援预案并进行演练。16、制定职业危害防治措施，供应质量合格的平安防护用具和平安防护服装。17、将现场设备、设施的检测托付给具备相应资质的检

32、测机构实施。18、法律法规规定的其他平安管理责任。（四）勘察设计单位1、勘察单位应当依据法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，供应的勘察文件应当真实、精确，满足建设工程平安生产的需要。2、设计单位应当依据法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产平安事故的发生。设计单位要在设计文件中对工程施工平安的重点部位和环节应注明并对防范生产平安事故提出指导意见。要明确工程涉及的地下管线种类和具体位置、地下管线防护要求；施工现场外电防护，外电与建筑物距离、外电电压；深基坑防护、深基坑侧壁选用的平安系数、护壁、支护结构选型、地下水把握方法及验算、支护结构计算和验算、质量检测以及平安作业留意事项等；钢结构工程安装要求，并附有平安验算。接受新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员平安和预防生产平安事故的措施建议。 设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。三、开展项目平安生产标准化考评1、工程项目应当成立项目平安生产标准化自评机构，在项目施工过程中每月主要依据建筑施工平安检查标准（JGJ59-2011）等