健康管理干预方案

1、健康管理系统干预方案介绍2022/3/20 星期日目录一、系统干预操作二、慢病干预方案三、饮食干预方案四、运动干预方案检后干预就是健康管理系统功能与人工操作 完全系统自动实现的功能 自动采集建档，自动评估风险，自动生成促进方案 主要依靠系统实现的功能 设置模板自动生成干预计划，短信、邮件自动记录 主要依靠人工实现的功能 无呼叫中心的电话记录，线下活动的手工录入系统操作与体检流程的紧密结合接受预约登记 问卷加入导检单制作导检単 建立档案一般体检部引导检查收回导检単分 总检医生下结论回收录入问卷生成报告打印健康促进报告健康管理部分打印体检报告 全年健康跟踪干预寄送报告 引导再次体检干预手段希禾健康

2、管理系统个人社区 呼叫中心健康管理报告家庭终端移动终端短信邮件在线视频线下现场活动客户一、系统干预流程 1.制定 2.生成干预模板 干预计划4.总结 3.按期 改进方案 执行计划1.制定干预模版 模版的创建系统预设常见慢病（如高血压病、糖尿病、体重管理等）的干预计划模版，根据慢性病国家防治指南的内容建立，包含了以主要指标、危险因素为依据的慢病风险分级，及各风险等级内相对应的主要干预方法、流程。2.生成干预计划 计划的生成按照系统设定和模版内容自动生成健康干预计划，此过程中系统已根据所收集的对象健康信息，自动作出了初步个性化设定，如慢病类型、风险分级、干预方式选择、干预步骤等，健康管理师可以在此

3、基础上人工编辑修改计划内容，使之更贴近干预对象的实际情况，有利于计划的顺利执行。3.按期执行计划 计划的执行借助系统的自动提醒和记录功能，健康管理师和干预对象能在所设定的时间获得系统提醒，从而按部就班地执行干预计划的步骤内容，而执行、操作过程也将被系统记录，保证计划的完整性，并作为干预计划执行度和效价评估的依据。4.总结改进方案 阶段性总结定期对比评估干预效果并修正干预方案也是干预中的重要环节。健康管理师在计划预设的时间节点，通过干预对象的健康指标对比、生活方式改善度和慢性风险程度的再次评估，以及干预计划执行度的考量，对健康干预的效果作出阶段性评价，并以此为依据，对下一阶段的干预计划作出修正，

4、以期干预达到更为现实、有效的结果。5. 健康管理师一日工作流程l 上午： 引导体检指导问卷填写采集已总检数据l 中午： 打印体检报告打印健康管理报告发送l 下午： 打电话、发短信或邮件、回答在线咨询（医生协助），准备上门检查、解读，健康活动准备等6. 健康管理师体检周期工作流程 体检之前体检当天总检当天 体检后一周 体检周期内 体检周期末 新的体检周期（1）体检之前l 获得个人空间 客户预约信息进入体检系统后，即可获得个人空间的帐号密码，登录杭疗网站即可进入空间，自助查阅、完善部分健康档案（填问卷），使用在线咨询、硬件数据上传等功能。l 短信提醒体检 平台可设置自动发送相关短信，如：首次发送欢

5、迎短信；发送个人空间的帐号密码；体检前一日提醒按时体检及体检注意事项等。（2）体检当天l 短信介绍流程 针对当天体检的客户，一早便发送短信：介绍来院路线、提醒注意事项、介绍体检的顺序、技巧、早餐、推荐项目等知识。l 筛选重要客户 针对当天体检客户，平台能筛查出重要异常结论，显示处理意见，生成对应客户的干预计划，并支持打印出清单，方便健康管理师及时电话通知客户做相应的处理，支持跟踪干预的记录、查询、统计。（3）总检当天-1l 电子体检报告 总检结束后，平台有相应的同步功能，将体检报告同步到外网，客户即可在空间查看本次体检的电子版体检报告，有多次体检记录的还可以自由选择对比，已清楚把握自己的健康趋

6、势。l 健康管理报告 针对体检数据及其它收集的健康信息生成包含健康汇总、评估、解读、对比、改善等页面的个人健康管理报告，会与体检报告一起同步到个人空间；也可一起送交给客户，纸质报告页面内容、样式可定制。是否同时寄送纸质报告由客户自由选择。（3）总检当天-2l 体检质量控制 平台具有数据可靠性分析功能，对特别夸张的数据将予以提醒，已多次避免类似血压值少输一个0的错误。另外，填写问卷可以避免类似高血压患者服药导致血压正常而漏诊。l 自动回访计划 平台支持对各种疾病、指标异常、风险等级进行相应回访设置，发现符合设置的客户时会自动生成回访计划，会根据设置适时弹出提醒健康管理师执行计划。l 短信通知结果

7、（4）检后一周l 主动电话回访 体检后一周左右进行主动电话回访，沟通对体检结果的认识、对主要异常的处理，介绍干预计划并了解客户对计划的认可和下一步联系的情况。l 解读体检报告 对于部分高端个人客户或重要团体客户可安排专家上门解读体检报告，当然也可由健康管理师接受一般的电话解答疑问。（5）体检周期内-1l 导医陪诊 对发现特殊疾病的重要贵宾可特别推荐就诊科室和专家，必要时可安排专人挂号，并全程陪同。l 短信邮件发送 平台可通过短信和邮件发送各类主题的健康宣教或提醒，可自由设置每个客户收到的数量和内容，还包括生日、节日的祝福。（5）体检周期内-2l 在线互动 客户登陆个人空间可打开在线互动界面，与

8、杭疗健康管理师互通。支持非工作时间客户留言，所有留言均在24小时内回复。l 电话回访 一般根据回访计划进行，主要是对发现重要异常的客户进行电话提醒及跟踪回访，还包括对参加健康管理的客户满意度进行调查性回访。（5）体检周期内-3l 阶段小结 半年进行一次，干预回访小结。针对个人提交本阶段干预的记录及主要指标的数据变化，根据需要调整下一步的干预计划。l 贵宾服务 高端套餐可加入家用健康检测的物联网设备。 对于团体客户或者有共同问题的客户开展讲座沙龙。 组织部分高端客户开展某些新项目免费检测、经络调理、心理咨询、口腔护理、美容抗衰老等专题活动，也可组织一些疗养旅游或线上活动。（6）体检周期末l 邀请

9、体检 体检周期末的前30天开始短信提醒客户准备体检并邀请到杭疗来体检，必要时辅以电话邀请。介绍周期体检的重要性及同一平台进行体检的意义。l 安排并陪同体检 引导安排客户在体检周期内开始第二次体检，并对再次来杭疗体检或高端个人客户安排专人进行陪同，引导体检全过程。（7）新体检周期l 管理效果评估 全面比对体检周期的前后数据指标变化，以及生活方式的改善，综合分析各方面的变化趋势及影响因素，客观展示周期健康管理的效果。l 管理周期循环 针对健康数据的变化制定新的健康管理计划，开始新一轮体检周期的健康管理。二、慢病干预流程 1.参考 2.列举 3.评估 4.确定国家指南 危险因素 风险等级 管理级别

10、8.评价 7.落实 6.制定 5.明确干预效果 管理措施 管理计划 管理目标1.依据国家指南新高血压防治指南的应用新观点：基本原则：生活方式病：认真改变不良生活 方式，限盐、限酒、控制体重， 有利于预防和控制高血压。心血管综合征：应根据心血管总 体风险，决定治疗措施。应关 注对多种心血管危险因素的综1、对于轻、中度血压升高，需 进行24小时动态血压监测或家 庭血压监测以确诊。2、首选电子血压计，不主张在 家中使用水银血压计，而推荐 用电子血压计。合干预。新增靶器官损害指标：新增危险因素：1、估算的肾小球滤过率降1、糖耐量受损和/或空腹血 低（eGFR）糖异常2、将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男

11、性90cm女性85cm 60ml/min/1.73m2、颈-股动脉脉搏波速度 12m/s和踝/臂血压指数 0.92.列举危险因素引起疾病的危险因素不可改变的 危险因素（绝对危险性）可以改变的 危险因素（相对危险性）患病风险控制到最低改善生活方式减少不良刺激心血管病的危险因素影响高血压患者心血管预后的重要因素常见危险因素的相互关系3.评估风险等级高血压患者心血管风险水平分层血脂异常危险分层方案4.确定管理级别根据重要相关指标及有无靶器官损害和临床情况 分级管理三 级二 级高危、很高危 一 级人群 低危、中危人群前期人群社区高血压分级管理5.明确管理目标 生活方式 饮食、运动、心理、烟酒 重要指标

12、 血压、血糖、血脂、体重高血压患者的降压目标 一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90 mmHg以下； 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低； 伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80 mmHg以下。 伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。 舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。血脂异常患者的开始治疗及目标值BMI和腰围与相关疾病危险的关系6.制定干预计划初诊高血压患者评

13、估监测流程开始抗高血压药物治疗后的随诊7.落实干预措施每1-3月一次电话短信 邮件每周或每月一次 每月一次健康干预在线 互动上门每季度一次 健康咨询 预约挂号提醒复查,服药,体检接收检测数据并反馈健康宣教 应用测试 每季度或半年一次人员配置原职务 原职责 兼职人数 兼职健康管理职责主任 总管 1 健康管理宣传、介绍、推广主检医生 总检 2 健康咨询和问答、上门、讲座等电话回访、短信邮件发送、在线值班等， 护士 导检 2 陪同客户体检、就医，陪同医生上门等，健康管理系统主要操作者（编辑、生成）合计 5 也可指定12位专职健康管理师客户档次名称 价格(元) 年人次 备注健康管理 50 15000

14、针对一般人群、团体客户健康管理 100 10000 针对一般个人客户、中层健康管理 200 5000 针对高端客户、高层若年体检3万人次 275万 三个档次合计（元/年）物联网干预模式通信网络GPRS局域网USB互联网客户 采集设备 传输方式 媒介 网络 客服中心 专家团队8.评价干预效果 重要指标改变 血压、血糖、血脂、体重指数、腰围 生活方式改变 饮食、运动、吸烟、饮酒、心理 疾病改变 高血压病、糖尿病、血脂异常、肥胖主要指标对比示例指标 2010年 2011年 趋势收缩压（mmHg） 126.98±17.32 125.90±17.39 舒张压（mmHg） 78.77&

15、#177;11.76 77.06±12.03 空腹血糖（mmol/L）5.05±1.15 4.92±1.17 腰围（cm） 82.69±9.35 82.84±9.72 体重指数 24.09±3.04 24.41±3.09 胆固醇（mmol/L）4.80±0.92 4.90±0.91 低密度脂蛋白 （mmol/L）2.75±0.79 2.90±0.79 高密度脂蛋白 （mmol/L）1.30±0.32 1.24±0.31 三、饮食促进方案 食物中的养分科学上称为营养素

16、。 能量：人体维持生命活动所需要的热能。 能量平衡：能量摄入=能量消耗 产能营养素：碳水化合物、脂类、蛋白质。 能量推荐摄入量：RNI=BMR×PAL 1kal=1kg纯水1516 1kal=4.184kJ 1J=1N力把1kg物体1m 1kJ=0.239kcal合理膳食十建议(1)食物多样，谷类为主，粗细搭配；(2)多吃新鲜蔬菜水果和薯类；(3)每天吃奶类、豆类或其制品；(4)常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉；(5)减少烹调用油量，吃清淡少盐膳食；(6)食不过量，天天运动，保持健康体重；(7)三餐分配要合理，零食要适当；(8)每天足量饮水，合理选择饮料；(9)如饮酒应适量；(10)吃新鲜

17、卫生的食物。营养均衡五原则每天喝1袋牛奶;每天250克至350克碳水化合物;每天3份高蛋白;4句话：有精有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱;每天500克蔬菜和水果;西红柿 胡萝卜 绿茶 燕麦片 黑木耳膳食搭配六原则粗细粮搭配 兼顾消化能力和营养需要荤素搭配 营养全面，使体内酸碱平衡谷类与豆类搭配 混合食用，提高蛋白质吸收利用率蔬菜多色搭配 丰富维生素及多种矿物质酸性、碱性食物搭配 能避免因缺钙、铁等引起的症状干稀搭配 保证热量及水分都充足RNI=BMR×PALBMR年龄（岁）男 女Kcal/d MJ/d Kcal/d MJ/d0 60.9m - 54 0.2550m - 0.226

18、61.0m - 51 0.2550m - 0.2143 22.7m + 495 0.0949m + 2.07 22.5m +499 0.9410m +2.0910 17.5m + 651 0.0732m +2.72 12.2m +746 0.0510m +3.1218 15.3m + 679 0.0640m +2.84 14.7m +496 0.0615m +2.0830 11.6m + 879 0.0485m + 3.67 8.7m +820 0.0364m +3.47PAL轻 1.02.5 中 2.63.9 重 4.0能量摄入分级行政及管理人员、教师、科研人员、医疗卫生人员、办事员、售货员

19、、服务人员、家务等机动车驾驶、电工、车工、机械化农业劳动者、生产工人非机械化农业劳动者、炼钢工、装卸工、矿工、搬动工、舞蹈体育工作者等食物每日推荐摄入量谷类（g） 250 350 450肉类（g） 50 75 100鱼虾（g） 50 75 100蛋类（g） 25 40 50豆类（g） 30 40 50奶类（g） 200 250 300蔬菜（g） 400 450 500水果（g） 200 300 400饮水（ml） 1200 1800 2400 碳水化合物、脂肪和蛋白质分别供能5565、2030和1115，其中饱和脂肪酸的供能比应10 此外胆固醇的摄入量应控制在300 mgd以内针对性的膳食干预

20、原则和措施心血管病高危人群膳食干预措施1. 减少膳食总热量：调整重点为减少高热量食物的摄入，增加低热量食物的比例，具体措施如下：(1)不吃或少吃高脂肪食品(如肥肉、油炸食品或全脂奶制品)及高糖食品(如糕点、糖果和含糖饮料等)；(2)减少食用油，控制在20gd(约2汤匙)；(3)适当控制谷类摄人量，增加低能量密度食物摄入比例，如蔬菜、水果。2. 限盐：食盐摄入总量<6 gd，可采取如下措施：(1)减少烹调用盐，最好使用有定量的盐勺加盐；(2)控制酱油、黄酱等含盐高的调味品用量；(3)少食或不食咸菜、加工肉制品及含盐高的零食。心血管病高危人群膳食干预措施3. 若饮酒，男性酒精摄入量<2

21、5g/d，女性<15g/d。酒精计算方法大致为：白酒中所含酒精的比例略低于酒的度数，如39°白酒的酒精含最为32.5；葡萄酒的酒精含量约1315；啤酒的酒精含量在4左右。按此计算，男性白酒(39°)摄入量不应超过80 ml/d，葡萄酒不超过200 ml/d，啤酒不超过600 ml/d。4. 补充膳食钙：最好的方法是增加含钙量较高奶类和豆类食品。5. 补充食物纤维素、抗氧化维生素和钾：这可以通过增加蔬菜、水果及粗粮摄入来达到。心血管病高危人群膳食干预措施6. 降低膳食胆固醇摄入量：限制高胆固醇食物摄入，瘦肉<75g/d，蛋黄<4个/周(如已患有高TC血症，则

22、应不吃或少吃蛋黄)，尽量避免吃动物内脏。7. 调整脂肪酸的比例，措施如下：(1)选择含不饱和脂肪酸较多的植物油(如花生油、豆油、玉米油和橄榄油)作为烹调油；(2)少用饱和脂肪酸含量较高的动物脂肪，以及棕榈油、椰子油和人造黄油等；增加富含-3多不饱和脂肪酸的深海鱼类和淡水鱼类摄入量；(3)适量补充硬果类和豆类食品。骨质疏松和痛风的膳食建议 骨质疏松症钙、VitD： 富含钙的食物有奶及奶制品、豆及豆制品、虾皮、海带等； 鲱鱼、鲑鱼、沙丁鱼、鱼肝油等含维生素D 丰富。 痛风嘌呤： 每日的嘌呤量应严格限制在150mg 以内 含嘌呤高的食物：指每100g 食物中含嘌呤1001000mg，此类食物有瘦肉、

23、动物内脏、肉汤及禽类的汤；鱼类如沙丁鱼、小虾、鱼卵、凤尾鱼及牡蛎等；禽类如班鸡、石鸡、鹅 含嘌呤中等量的食物：指100g 食物中含嘌呤90100g 的食物有鱼类、贝壳类、干豆类、菠菜、芦笋、蘑菇等 推荐含嘌呤很少的食物如谷类、乳类、蛋类和蔬菜水果类膳食习惯改善膳食搭配禁忌膳食搭配相宜鲜鱼 豆腐 补钙，可以预防多种骨病，如儿童佝偻病、骨质疏松症等配猪肝 菠菜 防治贫血配羊肉 生姜 冬令补虚佳品，可治腰背冷疼、四肢风湿疼痛等配鸡肉 栗子 补血养身，适于贫血之人配鸭子 山药 补阴养肺，适于体质虚弱者配瘦肉 大蒜 促进血液循环，消除身体疲劳，增强体质配鸡蛋 百合 滋阴润燥，清心安神配芝麻 海带 美容，

24、防衰老配萝卜 豆腐 有利消化配红酒 花生 有益心脏健康，预防血栓，保证心血管通畅配四、运动促进方案 体力活动(physical activity)是指由骨骼肌收缩产生的身体活动,也是指在基础代谢(BMR)的水平上,身体能量消耗增加的活动。 体力活动不足是健康的重要独立危险因素之一 体力活动不足与心血管疾病、糖尿病、结肠癌和其他一些重要疾病的发生密切相关。 增加体力活动成为提高人们健康水平和预防慢性疾病的重要措施。运动金字塔如仰卧起坐、俯卧每周2次撑等 ,可使人的骨骼坚硬 ,肌肉强壮。力量锻炼包括下蹲、转体、甩手等 ,这样可使 疲劳的肌肉放松。每天510分钟伸展运动如慢跑步、走路、骑车、游泳等。

25、每天不少于30分钟有氧运动如想减肥则每天需运动 1小时以上。运动适宜心率目前国际上流行的办法衡量 标准：心跳速度=(220-年龄)×65%85%以老年人为例，WHO认为，走路是最佳的运动每次步行3km,30min每星期最少运动5次年龄+心跳<170次国民体质测定国家体育总局制定的国民体质测定标准运用科学的方法对国民个体的形态、机能和身体素质等进行测试与评定，指导国民科学健身，提高全民族的身体素质。体质测定包括几个部分：体形、身体成分、机能（心肺器官的功能水平）、素质（肌肉爆发力和耐力；柔韧性反应、平衡）。已有研究表明，以此为指导，国民体质测定与运动干预相结合的健康管理方式，对增

26、强体质、降低慢病患病风险（主要是体重方面）具有良好的作用。运动量中国居民膳食宝塔建议成年人每天进行累计相当于6000步以上的身体活动；如果身体条件允许，最好进行30分钟中等强度的运动运动形式运动强度分级运动强度相当于最大心率百分数(%)自觉疲劳程度(RPE)代谢当量 (MET)相当于最大吸氧量(Vo2 max,%)低强度 4060 较轻 3 40中强度 6070 稍累 36 4060高强度 7185 累 79 6075极高强度 85 很累 1011 75常见运动METs (运动/安静时的代谢率，1 MET=3.5ml O2/kg.min)步行(慢) 2.5 单杠 5 保龄球 3 骑马 5.5步

27、行(中) 3.5 俯卧撑 4.5 台球 2.5 帆船 2.5步行(中快) 4 健身操 4.5 垒球 4.5 潜水 7.5步行(较快) 4.5 太极拳 3.5 高尔夫球 4.5 滑雪 8.5下楼 3 瑜伽 4 乒乓球 4 冲浪 6上楼 8 走跑(慢跑) 6 羽毛球(一般) 4.5 游泳(一般) 4运动建议总则 所有年龄组：每周至少5 d，每天3045 min的体力活动。(1)在校学生应每天进行体育锻炼；(2)办公室工作人员每天抽出时间锻炼；(3)冠状动脉疾病患者需在有人监督时或在家人陪伴下进行锻炼；(4)老年人也应保持日常定时的、适当的体力活动。运动建议逐步增加活动量 体力活动应根据个人的身体状

28、况而定。 增加活动量一定要循序渐进。 对于一些近期活动较少的人、心脑血管病患者或发病危险较高的人以及年龄超过40岁者，初期耐力训练的强度和持续时间应适当减少。适应一周后再根据耐力情况适当增加运动量。运动建议提倡有氧锻炼活动 对于中、老年人应特别提倡有氧锻炼活动。典型的有氧运动有步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等等。应选择适合自己兴趣的运动形式以能长期坚持 典型的体力活动计划包括三个阶段：(1)510 min的轻度热身活动；(2)2030 min的耐力活动或有氧运动；(3)放松阶段，约5 min，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。运动建议运动强度要

29、适当 运动强度是指单位时间内的运动量，即：运动强度=运动量/运动时间。运动量是否合适一般是通过主观感觉和心率恢复正常所需的时间来判断。 在锻炼时轻微的呼吸急促应在休息后约4min内明显减轻，心率恢复到正常或接近正常，否则应考虑运动量过大。心血管病患者或高危者锻炼时的目标脉率应适当降低。1.自觉疲劳分级（RPE） 1213相当于最大心率的60%，16相当于最大心率的90%。 计分成以10约等于该用力水平的心率。如；13级的心率约等于130次/分。 大部分参加锻炼者的运动强度应在1216之间。 在开始训练阶段，可掌握运动中心率和RPE之间的关系，在以后的运动中可用RPE来调节运动强度。2.根据心率判定运动强度 在起始阶段，达到各年龄段每分钟最大脉搏率的60就达到了训练目的。在适应后，对于心血管病发病危险较小的人，可以把目标逐步提高到最大脉率的75。注：有氧运动的脉搏率，心血管病患者或高危者适当降低标准运动建议运动时间 运动时间是指每次持续运动的时间。每次运动的持续时间为1560分钟，一般须持续2040分钟；其中达到适宜心率THR的时间须在15分钟以上。 在计算间隙性运动的持续时间时，应扣除间隙时间。间歇运动的运动密度应视体力而定，体力差者运动密度应低；体力好者运动密度可较高。 年轻及体力较好者可由较高的运动强度开始锻炼；老年及体力较弱者由低的运动强度开始锻炼。运动量由小到