(张俊松)心力衰竭的现代治疗观念

1、心血管老年科张俊松序言序言心力衰竭（HF）是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。发病率高，死亡率高。HF是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血流动力学负荷过重、炎症、瓣膜损害等），引起心肌结构和功能变化，最终导致心室泵功能下降。HF是一种进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可以不断发展。心肌梗死负荷过重瓣膜病等初始心肌损害心肌结构和功能改变心室泵功能临床症状及血流动力学紊乱心室重塑肺淤血呼吸困难肺部啰音大循环淤血颈V怒张肝肿大垂位性水肿器官灌注不足无力、头晕少尿心率病理生理病理生理病理生理病理生理病理生理病理生理A级B级C级D级分级患者为HF

2、高危者但未发展到心脏结构改变，也无HF症状已发展到心脏结构改变，但尚无HF症状过去或现在有HF的症状并伴有心脏结构损害终末期HF，住院治疗，某些患者需心脏移植举例如病人患有：高血压、冠心病、糖尿病或服用心脏毒性药物如病人有：MI病史、左心室收缩功能不全、无症状性瓣膜病相当于NYHA、级。C级病人通过治疗能回到NYHA I级，但这类病人仍属于ACC/AHA分类的C级。相当于NYHA 级相当于NYHA I级，如果这类病人经努力治疗仍发展为有症状则不可逆地进入C级。治疗治疗原发病如高血压、戒烟、纠正体液紊乱、鼓励有规律运动、禁止使用心脏毒性药物、适当患者使用ACEI。A级所有措施适当患者使用ACEI

3、适当患者使用-BSA级患者所有措施+治疗ACEI-BS地高辛限盐硝酸酯类正性肌力药机械辅助（IABP）适合患者心脏移植二、二、AHA（1994）：）：主要标准主要标准次要标准次要标准1、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸困难1、踝部水肿、踝部水肿2、肺部啰音、肺部啰音2、夜间咳嗽、夜间咳嗽3、颈、颈V怒张怒张3、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难4、心脏扩大、心脏扩大4、肝大、肝大5、急性肺水肿、急性肺水肿5、胸腔积液、胸腔积液6、S3奔马律奔马律6、肺活量最大值、肺活量最大值1/37、V16cmH2O7、HR120次次/min8、循环时间、循环时间25S8、治疗、治疗

4、5天内体重减轻天内体重减轻4.5Kg9、肝、肝颈颈V回流征（）回流征（）以上以上2条主要标准或条主要标准或1条主要标准加条主要标准加2条次要标准可确诊。条次要标准可确诊。心肌损害心肌损害心功能心功能SNS、RAS ANP、炎性因子、炎性因子细胞因子分泌细胞因子分泌急性期急性期（代偿）（代偿）慢性期慢性期（心室重塑）（心室重塑）利尿剂利尿剂强心甙强心甙正性肌正性肌力药物力药物血管扩张剂血管扩张剂ACEI-BSARB螺内脂螺内脂地高辛地高辛 从短期血液动力学/药理学措施转变为长期的修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学特性。 传统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新

5、的“常规治疗”或“标准治疗”所取代： ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 必要时加用地高辛利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。 应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的心应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者。力衰竭患者。 多与一种多与一种ACEIACEI或或阻滞剂合用。阻滞剂合用。利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄

6、）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 地高辛地高辛血流动力学作用血流动力学作用心输出量左室射血分数左室舒张末期压力运动耐量利尿排钠神经激素活性 地高辛对神经激素的作用地高辛对神经激素的作用 血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素 周围神经系统活性周围神经系统活性 RAAS RAAS 活性活性 迷走神经张力迷走神经张力促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化 推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力推荐用于改善由左心室收缩功能障碍所致心力衰竭者的临床状况，应与利尿剂、衰

7、竭者的临床状况，应与利尿剂、ACEI ACEI 和和阻滞剂合用。阻滞剂合用。 也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人也推荐用于伴有快速房颤的心衰病人(阻滞阻滞剂对控制运动时的心室率更佳剂对控制运动时的心室率更佳) )。 根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚根据血清浓度来决定地高辛剂量，其合理性尚未被证实。未被证实。 地高辛能为多数心衰病人所耐受。地高辛能为多数心衰病人所耐受。 长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有长期使用目前常用的治疗剂量是否会对患者有不利的心血管作用，仍不清楚。不利的心血管作用，仍不清楚。洋地黄地高辛的禁忌证绝对禁忌证- 地高辛中毒相对禁忌证- 高度房室传导阻滞（未安起博器

8、）- 心动过缓或病窦综合征（未安起博器）- PVC 和 VT- 显著的低血钾- W-P-W 综合征伴房颤利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗拟交感胺拟交感胺儿茶酚胺儿茶酚胺-激动剂激动剂磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农氨力农 EnoximoneEnoximone米力农米力农PiroximonePiroximone非洋地黄类正性肌力药物 非洋地黄类正性肌力药物的评价可能增加病死率小剂量较安全仅用于顽固性

9、心衰 不用于慢性心衰的治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 静脉扩张作用动静脉均扩张动静脉均扩张 钙拮抗剂 a-阻滞剂ACEIARB 钾通道激活剂硝普钠静脉为主静脉为主硝酸酯吗导敏动脉为主动脉为主敏乐定肼苯达嗪血管扩张剂的分类动脉扩张作用 硝酸酯的禁忌证对硝酸酯有过敏史低血压( 80 mmHg)AMI 伴有心室充盈压减低 妊娠早期慎用:缩窄性心包炎颅内高压肥厚型心肌病 硝酸酯的临床应用肺充血肺充血呼吸困难

10、和阵发性夜间呼吸困难呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难充血性心衰伴有心肌缺血充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水肿急性充血性心衰和肺水肿利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 血管收缩KininogenKallikrein灭活片段血管紧张素原血管紧张素 I肾素Kininase II抑制剂醛固酮交感神经血管加压素血管紧张素 II血管扩张 前列腺素tPA缓激肽ACEI的作用机理A.C.E.ACEI应用指征所有因左心

11、室收缩功能不全所有因左心室收缩功能不全(LVEF35-40%)而导致心而导致心力衰竭者均应服用力衰竭者均应服用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。，除非有禁忌症或不能耐受。LVEF低而无心力衰竭症状者使用低而无心力衰竭症状者使用ACE-I也能减少心力衰也能减少心力衰竭发生的危险。竭发生的危险。适用于慢性心衰的长期治疗适用于慢性心衰的长期治疗一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗一般不用于急性心衰时使病情稳定的治疗(如收治于如收治于ICU中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人)常用ACEI制剂的参考剂量药物起始量（mg）目标计量（mg）卡托普利 6.25Tid25-5

12、0Tid依那普利2.5Bid10Bid培哚普利2Qd4Qd雷米普利1.25-2.5Qd2.5-5Qd苯那普利2.5Qd5-10Qd福辛普利 10Qd20-40Qd西拉普利0.5Qd1-2.5Qd赖那普利 2.5Qd5-20QdACEI：禁用或慎用曾有致命性不良反应 血管性水肿 无尿性肾衰妊娠低血压 (SBP80mmHg)血肌酐水平明显升高 (3mg/dL)双侧肾动脉狭窄高血钾（5.5mmol/L）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药

13、物治疗心力衰竭的药物治疗 血管紧张素 II 的作用肾素血管紧张素原原血管紧张素 I血管紧张素 II ACE其它途径血管收缩增生作用血管扩张 抗增生作用AT1 AT2AT1 受体拮抗剂受体AT1 受体阻滞剂科素亚，氯沙坦，Losartan代文，缬沙坦，Valsartan安博维，伊贝沙坦，Irbersartan美卡素，替米沙坦，telmisartan必洛斯，坎地沙坦，candisartan竞争性、选择性地阻断AT1受体对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽固性咳嗽)者，可选用ARB。同ACEI一样，ARB也能产生低血压、肾功能恶化和高血钾。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）

14、正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACE抑制剂、ARB、阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 SNS长期激活的不良作用1. 心肌细胞功能障碍和死亡2. 心肌缺血3. 心律失常4. 心率增快5. 血浆去甲肾上腺素水平较高者， 远期病死率更高。-受体阻滞剂的有益作用 1 受体的密度受体的密度 抑制儿茶酚胺的心脏毒性抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性神经激素的活性 心率心率抗高血压和抗心绞痛作用抗高血压和抗心绞痛作用抗心律失常作用抗心律失常作用抗氧化作用抗氧化作用抗增生作用抗增生作用 所有由左心

15、室收缩功能不全（所有由左心室收缩功能不全（LVEF LVEF 35 35 40%40%）所致的、病情稳定的）所致的、病情稳定的 NYHA IINYHA II级或级或IIIIII级心级心力衰竭病人均应服用一种力衰竭病人均应服用一种阻滞剂，除非存在禁阻滞剂，除非存在禁忌证或对此类药物不能耐受。忌证或对此类药物不能耐受。 阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗。通常与利尿剂和尿剂和 ACEI ACEI 合用。合用。 有关有关阻滞剂对病情不稳定的心衰或阻滞剂对病情不稳定的心衰或NYHA IV 级病人的疗效，有待更多资料的积累。级病人的疗效，有待更多资料的积累。 不用于急

16、性心衰治疗不用于急性心衰治疗(如收于如收于ICU中需静脉给予升中需静脉给予升压药的顽固性心衰病人压药的顽固性心衰病人)。阻滞剂的应用指征中华医学会心血管病分会推荐慢性中华医学会心血管病分会推荐慢性心衰病人心衰病人-受体阻滞剂用法建议受体阻滞剂用法建议起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量尿剂已维持在最合适剂量-受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛、卡维地洛3.125mg bid）每）每2-4周剂量加倍周剂量加倍达最大耐用受

17、量或目标剂量后长期维持，不按照患达最大耐用受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量者的治疗反应来确定剂量利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药正性肌力药（地高辛、（地高辛、非洋地黄非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂神经激素拮抗剂（ACEACE抑制剂抑制剂、ARBARB、阻滞剂阻滞剂、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗螺内酯可能降低螺内酯可能降低 IV IV 级心功能者的级心功能者的病死率，可以在

18、重度心力衰竭患者病死率，可以在重度心力衰竭患者中考虑使用。中考虑使用。醛固酮拮抗剂 高血钾高血钾重度肾功能不全重度肾功能不全 代谢性酸中毒代谢性酸中毒醛固酮抑制剂禁忌证利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药正性肌力药（地高辛、（地高辛、非洋地黄非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂神经激素拮抗剂（ACEACE抑制剂抑制剂、ARBARB、阻滞剂阻滞剂、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂）其它其它（钙拮抗剂钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）、抗心律失常药、抗凝药）心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 CCB在慢性心衰治疗中的应用禁用

19、地尔硫桌禁用地尔硫桌不推荐维拉帕米和硝苯地平不推荐维拉帕米和硝苯地平血管选择性钙拮抗剂血管选择性钙拮抗剂 ( (氨氯地平、氨氯地平、尼索地平尼索地平) )对伴有心肌缺血的慢性对伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益心衰可能有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益氨氯地平可能对非缺血性心衰有益 由于缺乏支持其疗效的证据，钙拮抗剂不推荐用于由于缺乏支持其疗效的证据，钙拮抗剂不推荐用于心力衰竭的治疗。心力衰竭的治疗。 一些新的钙拮抗剂的长期治疗并未在大规模临床试一些新的钙拮抗剂的长期治疗并未在大规模临床试验中被证实能改善心衰症状或延长寿命。验中被证实能改善心衰症状或延长寿命。 出于安全性的考虑，大多数钙拮抗剂在心

20、衰患者应出于安全性的考虑，大多数钙拮抗剂在心衰患者应避免使用，即使是用于治疗这些病人的心绞痛或高避免使用，即使是用于治疗这些病人的心绞痛或高血压。血压。 仅少数拮抗剂有长期应用的临床试验的安全性资料。仅少数拮抗剂有长期应用的临床试验的安全性资料。证据表明，氨氯地平对患者生存无不利影响。证据表明，氨氯地平对患者生存无不利影响。 有关氨氯地平对非缺血性心肌病患者的生存率具有有关氨氯地平对非缺血性心肌病患者的生存率具有改善作用的可能性，需作进一步研究才能用于心衰改善作用的可能性，需作进一步研究才能用于心衰病人的临床治疗。病人的临床治疗。钙拮抗剂利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿

21、剂）正性肌力药正性肌力药（地高辛、（地高辛、非洋地黄非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂神经激素拮抗剂（ACEACE抑制剂抑制剂、ARBARB、阻滞剂阻滞剂、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂）其它其它（钙拮抗剂钙拮抗剂、抗凝药抗凝药、抗心律失常药）、抗心律失常药）心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗HF的抗凝和抗血小板治疗要点 HFHF合并房颤或合并房颤或HFHF合并有血栓栓塞史的患者必须长期合并有血栓栓塞史的患者必须长期抗凝治疗，常用华法令口服，并调整剂量使国际标抗凝治疗，常用华法令口服，并调整剂量使国际标准比值保持在准比值保持在2323之间（之间（A

22、 A级）。级）。 极低极低LVEFLVEF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内血栓存在，对上述情况可给予抗凝治疗以预防可能血栓存在，对上述情况可给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件（发生的血栓栓塞事件（B B级）。级）。 抗血小板治疗（阿司匹林）常用于冠心病抗血小板治疗（阿司匹林）常用于冠心病HFHF者，已者，已预防冠脉事件。对预防冠脉事件。对HFHF本身的适应症上不清楚。本身的适应症上不清楚。 抗凝治疗指征既往栓塞史既往栓塞史 静脉炎静脉炎心房颤动心房颤动 长时卧床长时卧床已明确血栓形成已明确血栓形成左心室室壁瘤左心室室壁瘤 ( (心肌梗死后心肌梗死后

23、3-63-6月月) )心功能心功能 III-IV III-IV 级，同时合并级，同时合并: :- - LVEF 30% LVEF 30%- -室壁瘤或极度扩大的左心室室壁瘤或极度扩大的左心室利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药正性肌力药（地高辛、（地高辛、非洋地黄非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂神经激素拮抗剂（ACEACE抑制剂抑制剂、ARBARB、阻滞剂阻滞剂、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂）其它其它（钙拮抗剂钙拮抗剂、抗凝药抗凝药、抗心律失常药抗心律失常药）心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗HFHF合并心律失常的治疗合并心律失常的治疗 AfAf使心功能进一步恶化，并且与使心功能进一步恶化，并且与HFHF互为因果使脑互为因果使脑栓塞的危险性增加，处理原则如下：栓塞的危险性增加，处理原则如下：AfAf能复律者可能复律者可用安碘酮复律，复律后继续用安碘酮维持；用安碘酮复律，复律后继续用安碘酮维持；AfAf不可不可能复律者