心律失常紧急处理共识（100页）

1、心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识简介简介共识共识 目的和背景目的和背景目的：目的：普及心律失常紧急处理知识，普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论月开

2、始筹备，经专家委员会多次讨论征询征询2000多名临床医生意见多名临床医生意见2013年年5月月中华心血管病杂志中华心血管病杂志正式发表正式发表 心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则首先识别和纠正血液动力学障碍首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险衡量获益与风险兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防心律失常本身的处理心律失常本身的处理心律失常紧急处理原则一心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍识别和纠正血液动力学障碍血液动力学状态不稳定包括：血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、

3、进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等晕厥、意识障碍等血液动力学不稳定时血液动力学不稳定时-应立即纠正心律失常。应立即纠正心律失常。 1) 1)快速心律失常快速心律失常电复律，效果快而安全。为防止复发电复律，效果快而安全。为防止复发或电复律不能纠正，应兼用药物或电复律不能纠正，应兼用药物2)2)心动过缓心动过缓使用提高心率的药物或置入临时起搏治疗。使用提高心率的药物或置入临时起搏治疗。3)3)不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救效率。不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救效率。3. 3. 血液动力学相对稳定者血液动力学相对稳定者-根据临床症状，心律失常性质，根据临床

4、症状，心律失常性质，选用适当治疗策略。选用适当治疗策略。 心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速电复律不稳定稳定是否是否是否QRS波波是否规整规整QRS波波是否规整规整评估患者血液动力学状况：有否低血压进行性缺血性胸痛急性心衰或心衰加重神志改变休克症状及体征异位心动过速处理流程图室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度宽度0.12秒？心律失常紧急处理原则二心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因纠正与处理基础疾病和诱因 心

5、脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。 心律失常病因明确者，心律失常病因明确者， 在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗， 有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后， 取决于何者为当时的主要矛盾。取决于何者为当时的主要矛盾。 心律失常病因不明或无明显基础疾病者，心律失常病因不明或无明显基础疾病者， 应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，应改善患者

6、的整体状况，消除患者紧张情绪， 应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。用的发生。举例：急性心肌梗死伴心律失常举例：急性心肌梗死伴心律失常 拟行拟行PCI，但发生了持续室速、室颤，但发生了持续室速、室颤 心律失常处理优先心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室一旦稳定，抓紧时机安排去导管室 拟行拟行PCI，有室早，有室早 做好发生恶性心律失常的处理预案做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排立即安排PCI 不可因处理室早而耽误不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的建议

7、采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防预防9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-202022-3-20Sunday, March 20, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-202022-3-202022-3-203/20/2022 3:59:28 PM11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2022-3-202022-3-202022-3-20Mar-2220-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2022-3-202022-3-202022-3-20Sunday

8、, March 20, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-202022-3-202022-3-202022-3-203/20/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月20日星期日日星期日2022-3-202022-3-202022-3-2015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年年3月月2022-3-202022-3-202022-3-203/20/202216、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-2

9、02022-3-20March 20, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-202022-3-202022-3-202022-3-20纠正与处理基础疾病和诱因纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及首要顾及治疗的主要矛盾治疗的主要矛盾 心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：处理原则：首先顾及主要矛盾方面首先顾及主要矛

10、盾方面，即当前对患，即当前对患者危害较大的方面者危害较大的方面心律失常紧急处理原则三心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险衡量获益与风险 对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命 采用较为积极的措施采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常： 多考虑风险和用药的安全性多考虑风险和用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成绌治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成绌心律失常紧急处理原则四心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽心律失常易复发，在纠正后应采取

11、预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：力减少复发。根本措施包括： 治疗原发病治疗原发病 控制诱因控制诱因 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。治疗。 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。发作。 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物 如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。心律失常紧急处理原则五心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的

12、处理对心律失常本身的处理 终止心律失常终止心律失常 恶性室性心律失常，室上性心律失常，恶性室性心律失常，室上性心律失常，有明显症状可终止的心律失常有明显症状可终止的心律失常 改善症状改善症状 心房颤动，减慢心室率后可减轻缺血，心房颤动，减慢心室率后可减轻缺血，心功能不全的症状，但并非一定要转复心功能不全的症状，但并非一定要转复心律失常紧急处理原则六心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物的应用原则急性期抗心律失常药物的应用原则 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。药物。 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查

13、用药应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。复律或食管调搏等。 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。顽固性心律失常处理时才考虑。窦性心动过速概述窦性心动过速概述

14、 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热发热 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速( (特发性窦性心动过速(idiopathic sinus tachycardia，IST)，是一种至今尚无明确定义的临床综合征，是指当活动或精神紧张时，静息心率过度加快的反应，窦性心率100次.) )极少见极少见. .窦性心动过速诊断要点窦性心动过速诊断要点窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150

15、次次/ /分分在很快的窦性心动过速时，心电图的在很快的窦性心动过速时，心电图的P P波可看不波可看不清楚，与室上速易混淆清楚，与室上速易混淆其特点其特点: :开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心在心率减慢时可暴露出率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别波，有助于鉴别窦性心动过速窦性心动过速 II、V1导联导联P波明显可见，窦速波明显可见，窦速开始时逐渐加快，好开始时逐渐加快，好转时逐渐减慢，转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出在心率减慢时可暴露出P波波202021/4/26窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理在病因和诱因没有去除前，不可试图过度在病因和诱因没有去除前，不可试

16、图过度降低心率，如降到所谓降低心率，如降到所谓“正常范围正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：心率的药物，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）传导阻滞等）房颤：自然进程和处理措施的定位房颤：自然进程和处理措施的定位上游治疗上游治疗抗凝治疗抗凝治疗室率控制室率控制抗心律失常药抗心律失常药消融消融心脏复律无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤房颤处理流程房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗

17、12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状心房颤动急性发作期的治疗目的心房颤动急性发作期的治疗目的 1.1.防止血栓栓塞事件防止血栓栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.缓解患者的症状缓解患者的症状急性心房颤动的血栓栓塞预防急性心房颤动的血栓栓塞预防 以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝使用有可能复律的抗心律失常药控制室率使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）（如胺碘酮）考虑复律（无论电

18、复律还是药物复律）考虑复律（无论电复律还是药物复律）瓣膜病伴心房颤动瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等） 房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病：非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗评分决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）评分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hyperten

19、sion） 1分分年龄年龄 75 岁（岁（ Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM） 1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke ）2分分 （1分者均应抗凝治疗；分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）分者为高危患者）心房颤动的心脏复律心房颤动发作48小时常规抗凝或食管超声心脏复律窦性节律心房颤动危险因素心脏复律窦性节律心房颤动危险因素停用抗凝药物长期抗凝药物抗凝治疗3周抗凝治疗4周a考虑是否需长期抗凝b肝素低分子量肝素食管超声策略左心耳无血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首选室律控制抗凝治疗3周如无栓塞危险因素，在心脏复律后继续抗凝4周如存在栓塞危险因素或医有血栓存在，建议长期抗凝近期出现的心房

20、颤动常规抗凝路径食管超声策略是否是是否否肝素低分子量肝素心房颤动紧急处理心房颤动紧急处理血栓栓塞预防血栓栓塞预防 抗凝剂的使用抗凝剂的使用 普通肝素：普通肝素： 负荷量：负荷量：5000u静注（成人）静注（成人） 维持量：可从每小时维持量：可从每小时750-1000u开始，开始，3小时后根小时后根据据APTT调整，达到调整，达到60s（50-70s) 低分子量肝素：低分子量肝素：按体重给予剂量，每按体重给予剂量，每12小时皮下注射小时皮下注射一次：一次： 0.1ml/10kg体重体重 60kg体重：体重：0.6ml 80kg体重：体重：0.8ml除发作小于除发作小于48小时，小时，CHARD2

21、评分评分1分者，分者，都应至少抗凝都应至少抗凝4周（口服华法林），并需周（口服华法林），并需请心内科评价是否需要长期抗凝请心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（使用到华法林发挥作用（INR2-3）心房颤动紧急处理心房颤动紧急处理血栓栓塞预防血栓栓塞预防 抗凝剂的使用抗凝剂的使用心房颤动的处理心房颤动的处理节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗节律控制室率控制长期、持续性症状持续节律控制无效阵发性持续性永久性临床评估心房颤动紧急处理心房颤动紧

22、急处理节律控制还是室率控制节律控制还是室率控制 节律控制：转复并维持窦性心律节律控制：转复并维持窦性心律 室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率率根据症状确定治疗策略根据症状确定治疗策略 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性性节律节律心房颤动的症状分级心房颤动的症状分级I级：无症状级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限级：严重症状；日常活动受限IV级：级：“致残症状

23、致残症状”；不能进行任何日常活动；不能进行任何日常活动心房颤动紧急处理心房颤动紧急处理：室率控制：室率控制心房颤动急性发作期心室率控制的目标为心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80100次次/分。分。不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者：静脉静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米） 合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者：合并急性冠状动脉综合征患者：

24、首选静脉胺碘酮或首选静脉胺碘酮或受体受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。伴心力衰竭可用洋地黄。在在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。药。心房颤动室率控制的药物应用心房颤动室率控制的药物应用合并心衰：合并心衰：静脉胺碘酮：静脉胺碘酮： 静脉负荷，静脉负荷，5mg/kg静注静注30-60min（不要（不要快！）快！） 然后以然后以50mg/h持续

25、静滴，室率控制后可直持续静滴，室率控制后可直接停药接停药心房颤动急性复律的指征心房颤动急性复律的指征 伴有血液动力学障碍的心房颤动：伴有血液动力学障碍的心房颤动： 合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克 预激合并快速房颤预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间持续时间48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。小时），如没有转复的禁忌证，也可

26、复律。 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内包括在内 心房颤动患者的转律流程心房颤动患者的转律流程近期发作的心房颤动血液动力学不稳定急诊择期直流电复律患者/医生的选择器纸性心脏病静脉给药胺碘酮静脉给药：伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b静脉给药胺碘酮存在明显的左室肥厚(1.4cm)时，不应使用伊布利特在不同临床情况，评估患者用药的安全性是否直流电有无药物转复心房颤动紧急处理的药物复律心房颤动紧急处理的药物复律器质性心脏病器质性心脏病但血流动力学相对稳定：但血流动力学相对稳定：胺碘酮胺碘酮: 室率控制和转复使用相同的方法，转复

27、需要的时间室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大长，剂量大 静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注30-60min（不要快！）（不要快！） 维持剂量：维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（持续静滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服），甚至可能需要口服 若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（服胺碘酮（200mg/次，每日次，每日3次），直至累积剂量次），直至累积剂量已达已达10g。 室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩（室性早搏） 室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病室性期

28、前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者，可有诱因，但也见于心脏结构正常者室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理 首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素 心肌梗死再灌注治疗心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱、缺氧等内环境紊乱纠正电解质紊乱、缺氧等内环境紊乱 室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理发更严重的心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血

29、流动力学改变，可使用抗前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮心律失常药胺碘酮 。室性期前收缩的处理室性期前收缩的处理适可而止适可而止 使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。或早搏情况改善即达到目的。 在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用停用 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用

30、抗心律失常药。用抗心律失常药。 室上性心动过速的处理室上性心动过速的处理 首先试用首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（尔硫卓）（）和腺苷。）和腺苷。 也可选用也可选用阻滞剂（阻滞剂（）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（aa）、洋地黄类（）、洋地黄类（bb）。）。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用胺碘酮（无效时，可考虑使用胺碘酮（aa）、普鲁卡因胺）、普鲁

31、卡因胺（aa）、氟卡胺（）、氟卡胺（aa）、索他洛尔（）、索他洛尔（aa）。）。 心功能受损时，选用胺碘酮（心功能受损时，选用胺碘酮（bb）、洋地黄类（）、洋地黄类（bb）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（bb）。）。宽宽QRS波心动过速概述波心动过速概述宽宽QRS心动过速：心动过速： 室性心动过速（最多见）室性心动过速（最多见） 室上速伴束支阻滞（按室上速处理）室上速伴束支阻滞（按室上速处理） 房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊心动过速进行鉴别诊断？断？血流动力学稳定血流动力学稳定的宽的宽QRS心动过速心动过速

32、预激合并房颤，可见预激合并房颤，可见QRS波起始部波起始部波。长波。长RR间歇后可见窄间歇后可见窄QRS波。波。左室特发性室速左室特发性室速QRS波时限左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms心电图和食管心电图心电图和食管心电图室房分离室房分离胸前导联负向同向性RR间期规则性间期规则性 当QRS波形态和RR间期均不规则 多形性室速 Vereckei aVR单导联鉴别新流程单导联鉴别新流程第一步：第一步：QRS波起始为波起始为R波波第二步：第二步：QRS波起始波起始r波或波或q波时限波时限40ms第三步：第三步：QS波起始部位有顿挫波起始部位有顿挫第四步：第四步：Vi/Vt1Vi:QRS波

33、起始波起始40ms的激的激动速率动速率Vt：QRS波终末波终末40ms的激的激动速率动速率宽宽QRS波心动过速的治疗波心动过速的治疗 首先判断血液动力学状态。首先判断血液动力学状态。 血流动力学不稳定：直接同步电复律。血流动力学不稳定：直接同步电复律。 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波使用最大电量（双相波200J） 血液动力学稳定者：血液动力学稳定者： 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。

34、以往的诊断可做考虑往的诊断可做考虑 通过通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。 若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。断，按照室性心动过速处理。非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速定义：定义：心电图上连续出现心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间个及以上室性期前收缩，持续时间30秒，或虽然秒，或虽然30秒但伴血液动力秒但伴血液动力学不稳定。学不稳定。 伴有器质性心脏

35、病的单形室性心动过速伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗：诊疗：有器质性心脏病的持续单形室性心动过速有器质性心脏病的持续单形室性心动过速不间断室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速伴器质性心脏病的伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗持续性单形性室性心动过速的治疗 治疗基础心脏病、纠正诱发因素治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可血液动力学稳定

36、：首先使用抗心律失常药，也可电复律电复律抗心律失常药物：抗心律失常药物： 首选胺碘酮：负荷剂量首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药并心肌缺血时作为次选药 多形性室性心动过速多形性室性心动过速 常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病 一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动 血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长者为尖端扭转性

37、室速（延长者为尖端扭转性室速（TdP） 不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 多形性室性心动过速处理流程多形性室性心动过速处理流程先天性先天性获得性获得性多形性室性心动过速多形性室性心动过速QT间期延长间期延长(尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速)QT间期正常间期正常多形性室性心动过速多形性室性心动过速b b受体阻滞剂受体阻滞剂利多卡因利多卡因植入式心律转复植入式心律转复除颤器除颤器去除诱因去除诱因硫酸镁硫酸镁补钾补钾植入临时起搏器植入临时起搏器去除诱因去除诱因纠正病因纠正病因胺碘酮胺碘酮利

38、多卡因利多卡因b b受体阻滞剂受体阻滞剂QTc=0.74尖端扭转性室速持续发作尖端扭转性室速持续发作间歇依赖现象（短-长-短周期）长间歇长间歇长间歇后的长间歇后的Tu波波短间歇短间歇短间歇后的短间歇后的Tu波波长间歇长间歇长间歇后长间歇后Tu，并诱发，并诱发Tdp在监护导联上寻找长在监护导联上寻找长QT异常T波，示QT延长QT延长的原因延长的原因 先天性先天性QT延长综合征延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性获得性QT延长：延长： 有诱发因素有诱发因素 发生获得性长发生获得性长QT的危险因素的危险因素 老年老年 女性女性 心脏疾病心脏疾病 电解质紊乱（尤

39、其是低血钾和低血镁）电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的使用了一种以上的QT间期延长药间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）（少数）,也可能是功能也可能是功能性的基因多态性所致性的基因多态性所致 获得性长获得性长QT的危险因素：疾病的危险因素：疾病 心脏病：心肌缺血心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰，心肌梗死，心肌炎，心衰 其他疾病其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）损伤）

40、可卡因或有机磷化合物中毒可卡因或有机磷化合物中毒 酗酒酗酒 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 液体蛋白饮食液体蛋白饮食 感染性疾病和肿瘤等感染性疾病和肿瘤等药物造成的长药物造成的长QT抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘

41、酮 溴苄胺溴苄胺 丙吡胺丙吡胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛尔洛尔 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利742021/4/26药物造成的长药物造成的长QT利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZl/HCTZ激素激素善得定善得定 VasopressineVasopressine免疫抑制剂免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏头痛：周期性偏头痛：5-5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂Zolmitriptar Zolmitri

42、ptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒马曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒剂麻醉性去毒剂LevomethadylLevomethadyl精神治疗药物：精神治疗药物：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫达嗪甲硫达嗪多虑平多虑平锂剂锂剂呼吸：拟交感神经药呼吸：拟交感神经药沙美特罗沙美特罗镇静镇静/ /催眠药催眠药水合氯醛水合氯醛752021/4/26长长QT引起扭转性室速的处理引

43、起扭转性室速的处理 停用以一切可引起停用以一切可引起QT药物药物 静脉补镁：若已造成心脏骤停，静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，克，稀释后稀释后1520min静注。静脉持续输注：静注。静脉持续输注：0.51克克/h持续输注持续输注 静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到4.5-5.0长长QT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理 心动过缓者可用临时起搏器心动过缓者可用临时起搏器( (常需常需70-90次次/分或分或更快频率起搏更快频率起搏 ） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素异丙肾上腺素 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌胺碘酮等抗心律失

44、常药属于禁忌多形性室速的特点多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有没有QT延长，没有短延长，没有短长长短特征短特征 患者多存在窦速患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速QT=400ms多形性室速多形性室速不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，血流动力学不稳

45、定注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复时及时电转复心脏骤停心脏骤停 包括以下四种心律失常：包括以下四种心律失常：心室颤动心室颤动 无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速无脉电活动（无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）心脏停搏（心室停搏） 成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤 其他其他ACLSACLS和复苏后管理措施目前尚无证据和复苏后管理措施目前尚无证据心脏骤停的抢救心脏骤停的抢救 启动启动CPR并持续进行并持续进行 给氧，监测给氧，监测 核实心律核实心律 电击（最大电量）电击（最大电量） 药物：静脉或骨内途径，肾药物：静脉或骨内途径，肾上腺

46、素每上腺素每3-5分钟一次；顽分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮固室速室颤用胺碘酮 气管插管气管插管 治疗可逆原因治疗可逆原因 基本措施是基本措施是CPR和电击，不和电击，不应受到其他措施的影响应受到其他措施的影响室颤室颤/ /无脉搏的室速无脉搏的室速抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁硫酸镁胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量

47、300mg/次150mg(300mg)/次速度快速缓慢（10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持842021/4/26胺碘酮在急诊心律失常中的应用胺碘酮在急诊心律失常中的应用如何判定静脉胺碘酮的疗效？如何判定静脉胺碘酮的疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效果判断疗效终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也

48、应坚持使用也应坚持使用1.胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药注意：用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和每日

49、记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累累计总量（每日合计用量之和）计总量（每日合计用量之和）胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药记录表用药记录表日期日期静脉静脉剂量剂量口服口服剂量剂量合计合计累计累计剂量剂量心率心率血压血压QTc备注备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵阵3/119806001580354068102/580.44872021/4/26室性心动过速室性心动过速/ /心室颤动风暴心室颤动风暴24小时内自发的室性心动过速小时内自发的室性心动过速/室颤动室颤动2次，次，并需紧急治疗的临床症候群并需紧急治疗的临床症候群 病理基础：器质性心脏病变病理基

50、础：器质性心脏病变促发因素：交感神经过度兴奋促发因素：交感神经过度兴奋其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的衰竭、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、应用、电解质紊乱、创伤、不适当运动、ICDICD放放电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常电等引起的患者恐惧或焦虑等心理异常 室性心动过速室性心动过速/ /心室颤动风暴的治疗心室颤动风暴的治疗 纠正诱因、加强病因治疗。纠正诱因、加强病因治疗。 电风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律电风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律 抗心律失

51、常药物：抗心律失常药物： 首选胺碘酮。首选胺碘酮。 胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。 对持续单形室性心动过速，频率对持续单形室性心动过速，频率180次次/分且血液动分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室速。时进行快速刺激终止室速。 应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。 若患者已安装若患者已安装ICD，应调整，应调整ICD参数，以便更好地识参数，以便更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能别和终止心律失常发作

52、。必要时评价射频消融的可能性性。电风暴时静脉胺碘酮的应用电风暴时静脉胺碘酮的应用 快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作 胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天数天 只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量 静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用作用 联合用药：联合用药：胺碘酮与胺碘酮与-阻滞剂联合：静脉艾司阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔。洛尔或美托洛尔。 抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利抗心律失常药

53、物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。缓慢性心律失常概述缓慢性心律失常概述 缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻传导阻滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。滞）等以心率减慢为特征的疾病。 需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。 主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过

54、缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，征，II度及度及III度房室阻滞等。度房室阻滞等。 注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等，QRS极其宽大畸形极其宽大畸形窦性心动过缓窦性心动过缓心率：52次/分922021/4/26窦性停搏窦性停搏突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达到10秒停搏2.9秒房室传导阻滞房室传导阻滞I度度II度度III度度心动过缓：病因学分析心动过缓：病因学分析 合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓，房室阻滞死合并窦缓，房室阻滞 内环境紊乱：酸

55、中毒，高血钾致心动过内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。缓。 医源性心动过缓：某些药物：地高辛、医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用抗心律失常药等，特别是联合应用 原发传导系统病变：比较常见原发传导系统病变：比较常见缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗根据症状和心电图轻重决定处理方法：根据症状和心电图轻重决定处理方法： 基础疾病和诱因的处理基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察无症状或轻度症状：观察 合并黑朦，明显心动过缓，可用药合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺胺 心源性脑缺血，或严重心动过缓持心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。起搏。食管调搏术适应证食管调搏术适应证 鉴别诊断鉴别诊断：在窄：在窄QRS波心动过速中，可通过波心动过速中，可通过分析食管心电图分析食管心电图P波与波与QRS波的关系鉴别室上波的关系鉴别室上性心动过速和心房扑动、室