规培中医康复医学

1、中医康复医学1. 康复工作方式组成康复治疗团队，领导为物理医学与康复医师2. 脑的可塑性-脑有适应能力,可在结构和功能上修改自身以适应改变了的客观现实,因而CNS在损伤后就有了恢复的可能3. 如仅有一眼为盲或低视力，而另一眼的视力达到或优于0.3，则不属于视力残疾范围若一耳系聋或重听，而另一耳的听力损失等于或小于40分贝的，不属于听力残疾范围4. 不属于肢体残疾的范围保留拇指和示指(或中指)而失去另外三根着保留足跟而失去足的前半部者双下肢不等长,差距小于5cm者小于70°的驼背或小于45°的脊椎侧凸5. 人体力学杠杆第一类杠杆（平衡杠杆）支点在力点与阻力点中间，主要作用是传

2、递动力和保持平衡。支点靠近力点时有增大速度和幅度的作用，支点靠近阻力点时有省力的作用（人体寰枕关节）第二类杠杆（省力杠杆）阻力点在支点和力点中间，这类杠杆的力臂始终大于阻力臂，可以用较小的力来克服较大的阻力（人体提踵动作、跖趾关节）第三类杠杆（速度杠杆）力点在支点与阻力点中间，这类杠杆得力臂始终小于阻力臂，力必须大于阻力才能引起运动，所以不省力，但可以使阻力点获得较大的运动速度和幅度，人体最多见（屈肘动作）6. 肌肉的分型骨骼肌按其在运动中的作用不同原动肌、拮抗肌、固定肌、协同肌肌肉的收缩形式向心收缩、离心收缩、等长收缩、等速收缩7. 肌张力肌肉在静息状态下的一种不随意的、持续的、细小的收缩，

3、是被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力7 肌力肌肉收缩时产生的力量8 痉挛的徒手评定方法被动关节活动范围检查法、Ashworth分级法Ashworth分级法（肌张力增高、硬瘫、中枢性瘫痪）级别评定分级0级无肌张力的增加I级肌张力轻微增加：受累部分被动屈伸时，ROM之末出现突然的卡住然后释放或出现最小阻力I+级肌张力轻度增加：被动屈伸时，在ROM后50%范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力II级肌张力较明显增加：通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地移动III级肌张力严重增加：进行PROM检查有困难IV级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态

4、，不能活动9 徒手肌力检查（MMT）通过被检查者自身重力和检查者用手施加阻力而产生的主动运动来评定肌肉或肌群力量的方法10 MMT肌力分级（肌张力减低、软瘫、周围性瘫痪）级别名称标准相当于正常肌力%0零（O）无可测知的肌肉收缩 01微缩（T）有轻微肌肉收缩，但不能引起关节活动 102差（P）解除重力的影响，能完成全关节活动范围的运动 253尚可（F）能抗重力完成关节全范围运动，但不能抗阻力 504良好（G）能抗重力及轻度阻力，完成关节全范围运动 755正常（N）能抗重力及最大阻力，完成关节全范围运动 10011. 上肢肌肉的徒手肌力检查肌肉检查与评定 1级 2级 3级三角肌前部喙肱肌仰卧，试图

5、屈肩时可触及三角肌前部收缩向对侧侧卧，上侧上肢放滑板上，肩可主动屈曲坐位，肩内旋，肘屈，掌心向下：肩屈曲，阻力加于上臂远端三角肌后部大圆肌背阔肌俯卧，试图伸肩时可触及大圆肌、背阔肌收缩向对侧侧卧、上侧上肢放滑板上，肩可主动伸展俯卧：肩伸展30°40°，阻力加于上臂远端三角肌中部冈上肌仰卧，试图肩外展时可触及三角肌收缩同左，上肢放滑板上，肩可主动外展坐位、肘屈：肩外展至90°，阻力加于上臂远端冈下肌小圆肌俯卧，上肢在床缘外下垂：试图肩外旋时在肩胛骨外缘可触及肌收缩同左，肩可主动外旋俯卧，肩外展，肘屈，前臂在床缘外下垂：肩外旋，阻力加于前臂远端肩胛下肌大圆肌胸大肌背阔

6、肌俯卧，上肢在床缘外下垂：试图肩内旋时在腋窝前、后襞可触及相应肌肉收缩同左，肩可主动内旋俯卧，肩外展，肘屈，前臂在床缘外下垂：肩内旋，阻力加于前臂远端肱二头肌肱肌肱桡肌坐位，肩外展，上肢放滑板上：试图肘屈曲时可触及相应肌肉收缩同左，肘可主动屈曲坐位，上肢下垂：前臂旋后（测肱二头肌）或旋前（测肱肌）或中立位（测肱桡肌），肘屈曲，阻力加于前臂远端肱三头肌肘肌坐位，肩外展，上肢放滑板上：试图肘伸展时可触及肱三头肌收缩同左，肘可主动伸展俯卧，肩外展，肘屈，前臂在床缘外下垂：肘伸展，阻力加于前臂远端12. 下肢肌肉的徒手肌力检查肌肉检查与评定 1级 2级 3级髂腰肌仰卧，试图屈髋时于腹股沟上缘可触及肌活

7、动向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动屈髋仰卧，小腿悬于床缘外：屈髋，阻力加于股远端前面臀小肌阔筋膜张肌（臀中肌）仰卧，腿伸直：试图髋内旋时于大转子上方可触及肌活动同左，可主动内旋髋仰卧，小腿在床缘外下垂：髋内旋，阻力加于小腿下端外侧腘绳肌俯卧，试图屈膝时可于腘窝两侧触及肌腱活动向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动屈膝俯卧：膝从伸直屈曲，阻力加于小腿下端后侧股四头肌仰卧，试图伸膝时可触及髌韧带活动向同侧侧卧，托住对侧下肢，可主动伸膝仰卧，小腿在床缘外下垂：伸膝，阻力加于小腿下端前侧腓肠肌比目鱼肌侧卧，试图踝跖屈时可触及跟腱活动同左，踝可主动跖屈俯卧，膝伸（测腓肠肌）或膝屈（测比目鱼肌）：踝跖屈，阻力加

8、于足跟13. 肌力评定的检查注意事项：单侧病变先检查健侧避免代偿重复检查最大收缩力间隔2分钟阻力大小根据个体情况决定不同检查不同体位，注意顺序检查者尽量靠近被检查者施加的阻力方向与肌肉牵拉方向相反，阻力点在肌肉附着处的远端，肌力4级以上抗阻须连续施加（运动相反方向）选择适当时机14. 关节活动范围关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示，又称关节活动度，是衡量一个关节运动量的尺度15关节活动度测量上肢ROM正常活动范围肩屈0180°伸050°； 外展0180°； 内外旋各090°肘屈、伸0150°； 旋前旋后各090°腕屈090

9、6;伸070°； 尺、桡侧偏移（尺、桡侧外展）桡偏025°尺偏055°下肢ROM正常活动范围髋屈0125°伸015°； 内收外展各045°； 内旋外旋各045°膝屈0150°伸0°踝背屈020°跖屈045°； 内翻035°外翻025°16. 步行周期指一侧下肢完成从足落地到再次落地的时间过程，根据下肢在步行时的空间位置分为支撑相（单支撑相、双支撑相）和摆动相。17. 三维步态分析的时间空间参数步长一足着地至对侧足着地的平均距离步长时间一足着地至对侧足着地的平均时间步

10、幅（跨步长）一足着地至同一足再次着地的距离平均步幅时间支撑相与摆动相之和步频平均步数（与步长成反比），步频=60/步长时间步宽（支撑基础）两足跟中心点或重力点之间的水平距离步速步行的平均速度，步速=步幅/步行周期足偏角足中心线与同侧步行直线之间的夹角18. 中枢神经疾病常见的异常步态偏瘫 股四头肌痉挛导致膝关节屈曲困难小腿三头肌痉挛导致足下垂胫后肌痉挛导致足内翻划圈步态（摆动相骨盆代偿性抬高，髋关节外展，下肢向外侧划弧迈步）截瘫 损伤平面在L3以下，有可能独立步行，但小腿三头肌和胫前肌瘫痪跨槛步态（摆动相显著足下垂，增加屈髋跨步来克服障碍）L3以上步态变化很大脑性瘫痪痉挛型踮足剪刀步态 小腿肌

11、肉痉挛导致足下垂和足外翻或足内翻股内收肌痉挛导致摆动相足偏向内侧腘绳肌痉挛导致膝关节屈曲共济失调型醉汉步态肌张力不稳定增加足间距来增加支撑相稳定性（快速不稳定步态） 增加步频来控制躯干的前后稳定性上身和上肢摆动的协助来保持步行时的平衡帕金森慌张步态或前冲步态普遍性肌肉张力异常增高步行启动困难、下肢摆动幅度减小、髋关节轻度屈曲，重心前移，步频加快以保持平衡19. 外周神经损伤导致的异常步态臀大肌步态（鹅步）臀中肌步态（鸭步）20. 平衡功能评定平衡身体所处在的一种姿势状态以及在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的一种能力平衡维持机制 感觉输入视觉系统、躯体感觉、前庭系统中枢整合运动控制踝调节

12、机制、髋调节机制、跨步调节机制评定方法：Berg平衡量表、单足试验21. 协调功能评定协调人体产生平滑、准确、有控制的运动能力，运动质量。分为：小脑性共济失调、基底节共济失调、脊髓后索共济失调协调功能临床评定方法：指鼻试验指-指试验轮替试验示指对指试验拇指对指试验握拳试验拍膝试验跟-膝-胫试验拍地试验22. 日常生活活动（ADL）分类：基本的或躯体的日常生活活动能力工具性日常生活活动能力Barthel指数评定进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、上厕所、床椅转移、行走、上下楼梯最高分100分 60分以上者为良，生活基本自理 6040分者为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助 4020分者为

13、重度残疾，生活依赖明显20分以下者为完全残疾，生活完全依赖40分以上康复治疗效益最大23. 失语症评定失语症由于脑损伤使原来已经获得的语言能力受到损伤的一种语言障碍综合征分类失语症类型言语障碍特征外侧裂周围失语综合征Broca失语（运动性失语）表达障碍明显Wernicke失语（感觉性失语）理解障碍明显传导性失语复述障碍明显分水岭区失语综合征经皮质运动性失语似Broca失语，但复述好于Broca失语经皮质感觉性失语似Wernicke失语，但复述好于Wernicke失语经皮质混合性失语似完全性失语，但复述好于完全性失语完全性失语都差命名性失语命名障碍明显皮质下失语综合征丘脑性失语基底节性失语语言中

14、枢 运动性语言中枢额下回后说听觉性语言中枢颞上回后听视觉性语言中枢角回阅读视运动性语言中枢额中回后写24. 构音障碍分类运动性构音障碍由于参与构音的诸器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致运动功能障碍，即言语肌肉麻痹，收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍。器质性构音障碍功能性构音障碍25. 吞咽障碍评定吞咽障碍由于多种原因导致食物不能经口腔进入到胃中（多见于脑损伤）饮水试验分级标准：（患者取坐位，像平常一样喝下30ml的温水） I II III IV V可一次喝完，无呛咳分两次喝完，无呛咳能一次喝完，但有呛咳分两次以上喝完，且有呛咳常常呛住，难以全部喝完判断：正常

15、I级，5s内完成；可疑I级，5s以上完成；II级；异常III、IV、V级26. 失认患者无视觉、听觉和躯体感觉障碍，在意识正常情况下，不能辨认以往熟悉的事物分类：视觉失认听觉失认触觉失认体象障碍认知功能评定意识状态（格拉斯哥昏迷量表）27. 感知功能评定躯体感觉障碍 浅感觉障碍迟钝、丧失、过敏、感觉异常深感觉障碍协调障碍、运动失调复合感觉障碍皮质感觉，主要表现为实体感觉丧失躯体感觉障碍检查 浅感觉痛觉、温度觉、触觉深感觉振动觉、运动觉、位置觉复合感觉皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉、重量觉28. 物理治疗三大项（3M）运动治疗、机械治疗、手法治疗29. 运动治疗方法关节活动技术、软组织牵

16、伸技术、肌肉训练技术30. 肌肉训练技术 肌力为1级或2级时进行徒手助力肌力训练肌力3级或以上时进行主动抗重力或抗阻力肌力训练31. 神经发育疗法包括：Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss技术（PNF）治疗原则以神经系统作为治疗重点对象32. 运动处方运动治疗强度的影响因素：心率、机体耗氧量、代谢当量、主观感觉33. 电疗法:低频电疗法(01000Hz) 中频电疗法(1100kHz) 高频电疗法(100kHz300GHz)直流电对机体的作用 作用 电极 阴极下 阳极下膜电位改变钠、钾离子相对较多，膜电位下降，易于去极化，神经肌肉兴奋性增高钙

17、、镁离子相对较多，膜电位上升，超极化，神经肌肉兴奋性降低，有镇痛作用细胞膜通透性改变水分迁移（电渗），水分较多，蛋白质密度下降，发生膨胀，细胞膜疏松，通透性升高，可促进炎症消散，组织松软胶体粒子迁移（电泳），水分较少，蛋白质密度增高，易于凝结，细胞膜致密，通透性下降，利于水肿与渗出液消散静脉血栓退缩，血管再通退向阴极血栓机化、退缩，离开阳极促进骨生长通以10uA的微弱直流电，可促进骨生成、骨折愈合无小血管扩张蛋白质变性、分解，释放组胺、血管活性肽等，血管扩张，组织内离子浓度改变，刺激神经末稍而致局部小血管扩张34. 低频电疗法分类 治疗作用镇痛TENS疗法（经皮神经电刺激）镇痛（主要）增加作用

18、部位血液循环、改善缺血心肌血供、缓解心绞痛、加速骨折愈合、加速慢性溃疡愈合、降低肌张力缓解痉挛电体操疗法增强肌力促进运动功能恢复增加肌肉血液循环，减轻水肿，改善营养，防止肌萎缩、纤维化、硬化、挛缩促进中枢运动控制功能的恢复和正常运动模式重建提高平滑肌张力功能性电刺激疗法（FES）补偿丧失的肢体运动功能促使肢体功能的重建以及心理状态的恢复35. 中频电疗法 无电解作用 人体组织对中频电流的阻抗低 兴奋神经、肌肉组织调制中频电疗法由低频电流调制的中频电流，低频调制波频率多为1150Hz，中频载波频率多为28KHz干扰电疗法差频为0100Hz的低频调制中频电流36. 高频电疗法短波波长10010m，

19、频率330MHz超短波波长101m，频率30300MHz治疗剂量（按照治疗时患者的温热感程度分四级）无热量（I级剂量）：无温热感急性炎症早期，水肿严重时58min（水肿减轻改用微热量）微热量（II级剂量）：有刚能感觉的温感亚急性炎症1015mim温热量（III级剂量）：有明显而舒适的温热感慢性炎症和其他疾病1520min 急性肾功能衰竭1020min热量（IV级剂量）：有刚能耐受的强烈热感恶性肿瘤4060min37蓝紫光疗法用于新生儿高胆红素血症（核黄疸）38紫外线疗法长波紫外线（UVA，320400nm）色素沉着、荧光反应作用强，生物学作用弱中波紫外线（UVB，280320nm）红斑反应最强

20、，生物学作用最强短波紫外线（UVB，180280nm）对细菌和病毒的杀灭和抑制作用强紫外线红斑一定剂量的紫外线照射皮肤或黏膜后26小时,局部出现界限清楚的红斑,红斑持续时间10余小时至数日,局部可有皮肤脱屑或色素沉着,红斑反应强度,持续时间与照射剂量有关紫外线生物剂量一个生物剂量即最小红斑量(MED)是指紫外线灯管在一定距离（50cm或30cm）垂直 照射下引起机体最弱红斑反应（阈红斑反应）所需的照射时间。39凹凸法则 运动的关节面为凸面时，滑动的方向与 骨的角运动方向相反 运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致40. 关节松动术手法分级及应用I级在关节活动起始处，做低幅有节奏的

21、振动II级在关节活动范围内，尚未达到极限时，做大幅度有节奏的振动III级在活动范围极限处，抵抗组织的阻力，做大幅度有节奏的振动 IV级在活动范围极限处，抵抗组织的阻力，做小幅度有节奏的振动I、II级治疗因疼痛引起的关节活动受限III级治疗关节疼痛并伴有僵硬IV级治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限41 联合反应若用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其他部分肌肉收缩脑卒中的康复1.康复评定Brunnstrom运动功能评定法分期特点上肢下肢1无随意运动无任何运动无任何运动2引出联合反应,共同运动仅出现协同运动模式仅有极少的随意运动3随意出现的共同运动可随意发起协同运动在坐和站立位上,

22、有髋,膝,踝的协同性屈曲4共同运动模式打破,开始出现分离运动出现脱离协同运动的活动:肩0,肘屈90的条件下,前臂可旋前,旋后;肘伸直的情况下,肩可前屈90;手臂可触及腰骶部在坐位上,可屈膝90以上,足可向后滑动.在足跟不离地的情况下踝能背屈5肌张力逐渐恢复，有分离精细运动出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90；肘伸直，肩前屈3090时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头健腿站立，病腿可先屈膝，后伸髋；伸膝下，踝可背屈6运动接近正常水平运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（小于等于5秒）在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能到达的范围；坐位下，伸直膝可

23、内外旋下肢，合并足内外翻2.康复治疗（如何对脑卒中进行康复治疗）康复目标采取一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症，改善受损的功能，提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，即提高脑卒中患者的生活质量。康复时机生命体征稳定（呼吸，血压）48小时后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行康复治疗（脑出血患者，发病后12周；脑卒中3天）康复治疗的基本原则a选择合适的病例和早期康复时机（窗口期3个/6个月以内，康复效果最好）b康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。c康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程，做到循序渐进

24、。d康复治疗必须有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合e采用综合康复治疗，包括物理治疗，作业治疗，言语治疗，心理治疗，传统康复治疗和康复工程方法等急性期康复治疗a急性期发病后13周，相当于Brunnstrom分期12期b时机患者病情稳定48小时后c目的通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确的摆放和体位的转换（翻身），预防可能出现的压疮，关节肿胀，下肢深静脉血栓形成，泌尿系和呼吸道的感染等。同时，偏瘫侧各种感觉刺激和心理疏导以及相关的康复治疗，有助于脑卒中患者受损功能的改善。d脑卒中急性期康复治疗的内容：肢体摆放和体位转换体位

25、转换能预防压疮；肢体摆放能对抗可能出现的痉挛模式偏瘫肢体被动活动为了保持关节活动度，预防关节肿胀和僵硬，促进偏瘫侧肢体主动活动的早日出现，以被动活动偏瘫肢体为主床上活动能促进肩胛带和骨盆带功能恢复（包括：双手叉握上举运动；翻身；桥式运动）物理因子治疗（局部机械性刺激、功能性电刺激） 传统疗法（针灸按摩）痉挛期康复治疗目的除前述的预防常见并发症之外，应抑制痉挛，促进分离运动恢复，加强偏瘫侧肢体的主动活动，并与日常生活活动相结合，同时注意减轻偏瘫肢体肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式注：室内行走与户外活动原则是上楼梯时健腿先上，下楼梯时偏瘫侧腿先下 作业治疗先练习脱衣再练字穿衣，先练习上衣再练习下

26、衣，先穿患侧，先脱健侧恢复期康复治疗目的以加强协调性和选择性随意运动为主,并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练,同时注意抑制异常的肌张力.脑卒中特殊临床问题的处理 肩部问题常见的有肩手综合症,肩关节半脱位和肩部软组织损伤小儿脑性瘫痪康复小儿反射及出现时间 内容 时间原始反射交叉性伸肌反射出生时2个月Galant反射（躯干侧弯反射）出生时2个月Moro反射(拥抱反射)出生时6个月抓握反射出生时6个月姿势反射紧张性迷路反射出生时6个月非对称性紧张性颈反射出生24个月对称性紧张性颈反射出生410个月自动反射放置反应出生时2个月平衡反应Landau反应出生630个月自动步行反应出生时3个

27、月康复治疗原则 早发现、早确诊、早治疗 任何单一的治疗是有限的，应采用综合的康复治疗手段 结合儿童年龄及发育特点，穿插游戏和娱乐活动，引发患者的主动性 注意家用共同参与协作进行 脊髓损伤的康复（一）临床特征（不完全性损伤）中央束综合征上肢神经受累重于下肢半切综合症同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧痛温觉丧失前束综合征损伤平面以下运动和痛温觉丧失，本体感觉存在后束综合征损伤平面以下本体感觉丧失，运动和痛文觉存在脊髓圆锥综合症膀胱，肠道，下肢反射消失（上运动痉挛）；鞍感觉障碍马尾综合症膀胱，肠道，下肢反射消失（下运动失禁）脊髓震荡暂时，可逆；反射亢进但没有肌肉痉挛（二） 康复评定1 损伤的评定（神经

28、平面的评定）神经平面身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段确定损伤平面时应注意：脊髓损伤神经平面主要以运动损伤平面为依据，但T2L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键肌的徒手肌力和关键感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定确定损伤平面时，该平面关键肌的肌力必须大于等于3级，该平面以上关键肌的肌力必须正常。（检查SCI患者时若肱三头肌肌力大于等于3级，C6节段支配的伸腕肌肌力5级，则可判断损伤平面为C7）损伤平面的记录两侧的运动和感觉损伤平面，分别记录损伤是否完全性的评定：以最低骶节（S4S5）有无残留功能为准 完全性：S4S5无感觉也无运动功能 不完全：S4S5有感觉或运动功能残留感觉功能刺激肛门皮肤与黏膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应残留运动功能肛门指检时肛门外括约肌有自主收缩2. 运动功能的评定运动评分采用“运动评分法（MS）”(代表性肌肉群)C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1屈肘肌群伸腕肌群伸肘肌群中指屈肌群小指展肌群屈髋肌群伸膝肌群踝背伸