妊娠期糖尿病护理查房病例分享2014

1、广医三院妊娠期糖尿病的护理查房妊娠期糖尿病的护理查房 -实例分享实例分享广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email： 病例（一）姓姓 名名初某初某住院号住院号210765孕周孕周29+2年龄年龄33岁岁孕前体重孕前体重61kg身身 高高165cmBMI22.4kg/m2体重增加体重增加 9kgOGTT4.1210.468.42mmol/L（25周）周） HbAlc5.5%备 注门诊给予饮食及运动指导，监测血糖。门诊给予饮食及运动指导，监测血糖。 空腹血糖：空腹血糖：5.3-5.8mmol/L， 餐前血糖：餐前血糖：4.8-5.8mmol/L， 餐后血糖：餐后血糖：5.3-8

2、.9mmol/L。近一月体重减轻近一月体重减轻1.5Kg。入院入院诊断诊断1. 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2. 孕孕2产产0孕孕29+2周周LOA单活胎单活胎2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国妊娠糖尿病诊断新标准中国妊娠糖尿病诊断新标准中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范FPG7.0mmol/L其他孕妇其他孕妇孕孕24-28周周GDM筛查筛查GDM诊断成立诊断成立75g OGTT试验试验孕前即患有糖尿病孕前即患有糖尿病符合上述条件之一符合上述条件之一首次孕期检查测首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常：以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)

3、1h血糖血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖血糖8.5mmol/L(153mg/dl) 资源缺乏地区资源缺乏地区检查检查FPG5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L90百分位百分位发生率（发生率（%）302520151050血糖分组血糖分组1234567发生率（发生率（%）543210新生儿低血糖新生儿低血糖血糖分组血糖分组1234567剖宫产剖宫产发生率（发生率（%）35302520151050血糖分组血糖分组1234567发生率（发生率（%）35302520151050脐带血脐带血C肽肽 90百分位百分位血糖分组血糖分组1234567GDM对胎儿的长期影响对胎儿的长期

4、影响增加糖尿病的发生增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的病前期的风险为正常对照的7.76倍倍Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008单纯饮食治疗的单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的患者后代发生代谢综合症的风险增加风险增加4倍倍Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009GDM后代超重的风险增加后代超重的风险增加2倍倍8岁时体重较正常水平增加岁时体重较正常水平增加30%Dabelea D. Diabetes Care

5、2007Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-70Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-74GDM患者的长期不良预后患者的长期不良预后随访时间（年）随访时间（年）T2DM累积发病率（累积发病率（%）28个对个对GDM患者进行患者进行产后随访的研究显示，产后随访的研究显示，GDM患者产后患者产后T2DM的发生率的发生率高达高达70%Kim C, et al. D

6、iabetes Care. 2002;25(10):1862-8.印第安纳瓦霍人印第安纳瓦霍人拉丁美洲人拉丁美洲人混合或其他混合或其他波士顿人群波士顿人群祖尼人祖尼人80706050403020100030252015105妊娠合并糖尿病患病率不断增加妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局食同样增加不良妊娠结局 妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要 过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致过度限制

7、饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致 产生酮体，影响胎儿神经系统发育产生酮体，影响胎儿神经系统发育 低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿低体重儿（胎儿生长受限）（胎儿生长受限）杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P167, 169GDM患者酮体水平增加患者酮体水平增加Gin H, et al. Diabetes Metab 2006;32:592-597P0.001血酮体（血酮体（mmol/L）在孕在孕25-37周进行周进行血糖及酮体检测血糖及酮体检测正常对照，正常对照，n=56GDM，n=49

8、每日摄入的热量（卡）每日摄入的热量（卡）P0.001GDM患者摄入的热量更少患者摄入的热量更少GDM患者酮体水平更高患者酮体水平更高酮体影响胎儿智力酮体影响胎儿智力Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-6糖尿病妊娠，糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常对照，正常对照，n=35在婴儿在婴儿2岁时进行岁时进行Mental-development 指指数检测，数检测，在婴儿在婴儿3、4、5岁岁时进行时进行Standford-Binet 智商测验智商测验孕晚期酮体孕晚期酮体相关系数相关系数儿童智力发育儿童智力发育指数指数 (2岁时检测岁时检测)血血-羟

9、丁酸羟丁酸-0.21 (-0.06, -0.35) , p0.01血游离脂肪酸血游离脂肪酸NS丙酮尿丙酮尿NSStandford-Binet 智商测验智商测验 (3-5岁检测岁检测)血血-羟丁酸羟丁酸-0.20 (-0.04, -0.35) , p0.02血游离脂肪酸血游离脂肪酸-0.27 (-0.11, -0.41) , p0.002丙酮尿丙酮尿NSDamodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204209.对对1997年以来发表的有围产期结局的年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析胎儿生长受限的文章进行

10、荟萃分析新生儿死亡新生儿死亡*5分钟阿氏评分分钟阿氏评分7*颅内出血颅内出血*败血症败血症*呼吸系统疾病呼吸系统疾病*宫内生长受限低体重儿宫内生长受限低体重儿 (FGR)适于胎龄儿适于胎龄儿 (AGA)*P4.50 kg(10.0磅磅) 3.83-4.50kg(8.6-10.0磅磅) 3.16-3.82 kg (3 7.1-8.5磅磅) 2.49-3.15 kg(5.6-7,0磅磅)2.25-2.48kg(5.0-5.5磅磅) 2.25kg(5.0磅磅 ) 出生体重出生体重相对危险相对危险(95%CI)1.82(1.55-2.15)1.73(1.47-2.04)1.23(1.11-1.36)1

11、.0（对照值）（对照值）0.98(0.84-1.13)0.91(0.70-1.18)12.20.51.87(1.59-2.20)1.58(1.34-1.86)1.06(0.96-1.18)1.0（对照值）（对照值）1.04(0.90-1.20)1.03(0.79-1.34)相对危险相对危险(95%CI)合理管理妊娠合并糖尿病合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，控制血糖，减少巨大儿等不良减少巨大儿等不良结局结局健康生活方式，合理的营养，健康生活方式，合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限减少低体重儿及胎儿生长受限3、我们努力找到的支点：、我们努力找到的支点：如何实现如何实现4.妊娠期间的血糖控制目标

12、妊娠期间的血糖控制目标支点的关键支点的关键GDM孕前孕前1型或型或2型型DM妊娠妊娠空腹或餐前空腹或餐前30分钟分钟 3.3-5.3mmol/L (60-95mg/dl)餐前、睡前及夜间餐前、睡前及夜间 3.35.5 mmol/L(6099 mg/dl)餐后餐后2h 4.4-6.7mmol/L (80-120mg/dl)餐后血糖峰值餐后血糖峰值 5.6 7.2mmol/L(100 129 mg/dl)夜间夜间 4.4-6.7mmol/L (80-120mg/dl)糖化血红蛋白糖化血红蛋白 6.0%避免低血糖避免低血糖杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社.

13、 P196-7GDM的血糖控制目标并不过低的血糖控制目标并不过低血糖（血糖（mmol/L）8910121314161820212224246GDM血糖控制目标血糖控制目标正常孕妇孕正常孕妇孕28周周正常孕妇孕正常孕妇孕38周周Parretti E, et al. Diabetes Care. 2001;24(8):1319-23. 杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P196-7时间时间5、运动对、运动对GDM患者的好处：患者的好处：单纯饮食对血糖的控制单纯饮食对血糖的控制餐前从餐前从5.4降至降至4.9，餐后从，餐后从12.5降至降至10.4饮食加

14、运动对血糖的控制饮食加运动对血糖的控制餐前从餐前从5.6降至降至3.9，餐后从，餐后从13.3降至降至5.9.DIABETES, VOL. 40, SUPPL. 2, DECEMBER 1991饮食加运动对血糖的控制更理想饮食加运动对血糖的控制更理想刘冬岩 等. 中国实用妇科与产科杂志. 2002; 18 (5) : 283-284.杨慧霞 等. 妊娠合并糖尿病实用手册. 人民卫生出版社. 2012年2月第一版.单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求血糖下降幅度血糖下降幅度 (mmol/L)单纯饮食控制组单纯饮食控制组饮食加胰岛素治疗组饮食加胰岛素治疗组0-1

15、-2-3-4-5P 早餐前早餐前中餐前中餐前 每次调整剂量的幅度为每次调整剂量的幅度为1020，距离血糖达标值越，距离血糖达标值越近，调整的幅度越小近，调整的幅度越小 根据血糖水平，每根据血糖水平，每23天调整一次，剂量调整不宜太频，天调整一次，剂量调整不宜太频，每次增减每次增减24U为宜为宜 优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量优先调整餐后血糖最高的相应餐前的胰岛素用量血糖监测23d24u经饮食控制及运动指导血糖不能控制到理想水平经饮食控制及运动指导血糖不能控制到理想水平经严格饮食控制血糖达标，但孕妇或胎儿持续不增重经严格饮食控制血糖达标，但孕妇或胎儿持续不增重病例（2）姓姓 名名 姚某姚某 住院住院号号232293孕孕周周6+1年龄年龄34岁岁孕前体孕前体重重80kg身身 高高154cmBMI31.23kg/m2体重增体重增加加kg血糖血糖 空腹空腹9.8mmol/l 8-11外院检查外院检查HbAlc8.3%备备 注注2009年年,2013年腹腔镜多囊卵巢手术。年腹腔镜多囊卵巢手术。2010年因产程停滞剖宫产分娩一女婴，体重年因产程停滞剖宫产分娩一女婴，体重3700g入院诊入院诊断断1. 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠2. 疤痕子宫疤痕子宫3. 早孕早孕83（0.30.8）=2466、总结、GDM治疗流程GDM诊断成立诊断成立严密母儿监测严密母儿监测足月入院足月