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1、icu院感控制院感控制pdca讲义讲义持续质量改进在重症医学科持续质量改进在重症医学科院内感染控制中应用院内感染控制中应用icu院感控制院感控制pdca讲义讲义病例病例 女性，女性，78岁，退休教岁，退休教师，因胃平滑肌瘤行师，因胃平滑肌瘤行胃大部切除术胃大部切除术 10年内曾做手术年内曾做手术12次次 术后入术后入ICU监护监护 术后第二天，病人坚术后第二天，病人坚决要求拔出颈内静脉决要求拔出颈内静脉留置管留置管？icu院感控制院感控制pdca讲义讲义重大医院感染事件重大医院感染事件回顾回顾 icu院感控制院感控制pdca讲义讲义新生儿院内感染柯萨奇病毒新生儿院内感染柯萨奇病毒B icu院感

2、控制院感控制pdca讲义讲义 icu院感控制院感控制pdca讲义讲义 表现：表现： 1998年年4月月1日日5月月31日共手术日共手术292例，例，4月月22日日7月月14日发生切口感染日发生切口感染166例。潜伏期为例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向又复发，并有淋巴结炎倾向 调查：调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格

3、。使用亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染从而引起切口感染 妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发 icu院感控制院感控制pdca讲义讲义宿州眼球事件宿州眼球事件 20052005年年12月月11日，宿州市立医院眼科日，宿州市立医院眼科为为10名患者做白内障手术。名患者做白内障手术。 结果结果

4、1010名患者均出现情况，其中名患者均出现情况，其中9 9人的单眼人的单眼眼球被摘除。眼球被摘除。 12日上午，日上午，10名患者相继出现眼部肿名患者相继出现眼部肿疼等疼等感染感染表现。全部患者被急送上海表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至一家医院治疗。至17日，日，9名患者相名患者相继实施单眼眼球摘除手术。继实施单眼眼球摘除手术。icu院感控制院感控制pdca讲义讲义icu院感控制院感控制pdca讲义讲义2009年年 山西省两所医院山西省两所医院2020名患名患者血液透析感染丙肝；者血液透析感染丙肝； 蓟县妇幼保健院蓟县妇幼保健院6 6名新名新生儿感染发生败血症，生儿感染发生败血症，5

5、5名死亡。名死亡。icu院感控制院感控制pdca讲义讲义我们的反思我们的反思 感染管理的目的？是为谁？感染管理的目的？是为谁？ 我们是怎么做的？对患者有好处吗？我们是怎么做的？对患者有好处吗？ 我们有操作规程吗？执行了吗？我们有操作规程吗？执行了吗？ 我们督查了吗？怎么查的？我们督查了吗？怎么查的？ 患者和医院工作人员在医院安全吗？患者和医院工作人员在医院安全吗？ 我们有应对突发公共卫生事件的预案吗？有可我们有应对突发公共卫生事件的预案吗？有可操作性吗？操作性吗？ 医院有感染暴发的报告流程吗？医院有感染暴发的报告流程吗？icu院感控制院感控制pdca讲义讲义 我们医院的感染监测我们医院的感染监

6、测是怎么做的？能发现流是怎么做的？能发现流行、存在的隐患吗？我行、存在的隐患吗？我们采取干预措施了吗？们采取干预措施了吗？有效吗？有效吗？icu院感控制院感控制pdca讲义讲义我们的行动是我们的行动是什么？什么？icu院感控制院感控制pdca讲义讲义这样您可以做到这样您可以做到 制定有意义的干预措制定有意义的干预措施施做减少感染的工作做减少感染的工作 改善患者的医疗护理改善患者的医疗护理 icu院感控制院感控制pdca讲义讲义持续质量改进应用案例持续质量改进应用案例1 PDCA 与与VAP控制控制icu院感控制院感控制pdca讲义讲义VAP对预后的影响对预后的影响70%30%icu院感控制院感

7、控制pdca讲义讲义发现问题发现问题2010年年1-6月月ICU内内VAP发生率较高，发生率较高，平均平均30.30，严重威胁到病人的安全，严重威胁到病人的安全.icu院感控制院感控制pdca讲义讲义制定目标制定目标30.30 48小时患者使用可冲小时患者使用可冲洗导管洗导管口泰每天口泰每天2次清洗口腔次清洗口腔icu院感控制院感控制pdca讲义讲义C-有效降低有效降低VAPicu院感控制院感控制pdca讲义讲义制度化制度化icu院感控制院感控制pdca讲义讲义标准化标准化预防预防VAP集束化措施（集束化措施（bundle)集束化集束化 半卧位半卧位 声门下吸引声门下吸引 手卫生手卫生 洗必泰

8、口腔护理洗必泰口腔护理icu院感控制院感控制pdca讲义讲义吸痰流程规范化吸痰流程规范化转入下一个转入下一个 PDCAPDCA循环，循环， 持续改进持续改进icu院感控制院感控制pdca讲义讲义持续质量改进应用案例持续质量改进应用案例2 PDCA 与与CRBSI控制控制icu院感控制院感控制pdca讲义讲义流行病学流行病学 在美国，不同医疗单位在美国，不同医疗单位CVCs相相关关BSI发生率不同。例如在发生率不同。例如在ICU，平均发生率为平均发生率为5.3例次例次/1000d，每年大约有每年大约有80,000例。估计所例。估计所有医疗单位每年发生有医疗单位每年发生CVCs相关相关BSI的患者

9、人数大致为的患者人数大致为250,000例次。例次。icu院感控制院感控制pdca讲义讲义流行病学流行病学 CRBSI发病发病 率高率高 ,不但大大增不但大大增加了住院时间及医疗花费加了住院时间及医疗花费 ,而且而且死亡率明显增加，一般来讲，死亡率明显增加，一般来讲，CVCs相关相关BSIs患者归因死亡患者归因死亡率为率为12%25%左右左右 。因此。因此 ,早期诊断早期诊断 CRBSI,采取有效的采取有效的 治疗及预防措施是非常必要的。治疗及预防措施是非常必要的。icu院感控制院感控制pdca讲义讲义分析现状分析现状 2009年年7-9月月CRBSI发生率为发生率为5.16.8 ，10月份突

10、然升高到月份突然升高到16.3 ，严重影响危重病人预后，严重影响危重病人预后icu院感控制院感控制pdca讲义讲义目标目标16.3 10 icu院感控制院感控制pdca讲义讲义找原因找原因头脑风暴头脑风暴icu院感控制院感控制pdca讲义讲义环境机器人人材料材料方法方法CRBSI不适当敷料劣质消毒剂劣质敷料导管质量手消毒不规范操作不良没有标准消毒未按规范更换敷料固定方法不良医生 护士病人家属空气消毒机工作量大病房环境保洁员导管维护不规范留置时间插管部位无菌屏障icu院感控制院感控制pdca讲义讲义寻找主因寻找主因根据鱼骨图排列所有根据鱼骨图排列所有原因，结合对感染病原因，结合对感染病例分析结果

11、，质量改例分析结果，质量改进小组成员对缺陷产进小组成员对缺陷产生的主要可控原因进生的主要可控原因进行投票，每人投行投票，每人投4票，票，按得票高低，选出按得票高低，选出2个个主要原因主要原因icu院感控制院感控制pdca讲义讲义确定主因确定主因X1：无菌操作：无菌操作X2：导管留置时间：导管留置时间icu院感控制院感控制pdca讲义讲义制定计划制定计划针对针对X1（无菌操作）（无菌操作）手卫生培训（科主任负责）手卫生培训（科主任负责）置管时最大化无菌屏障（操作医生负责）置管时最大化无菌屏障（操作医生负责）制定导管维护规范（护士长负责）制定导管维护规范（护士长负责）icu院感控制院感控制pdca

12、讲义讲义每天评估导管留置必要性（首席医生和院每天评估导管留置必要性（首席医生和院感监控护士）感监控护士）每天评估导管局部有无感染征象（首席医每天评估导管局部有无感染征象（首席医生和院感监控护士）生和院感监控护士）每天评估有无不能解释全身感染表现（首每天评估有无不能解释全身感染表现（首席医生和院感监控护士）席医生和院感监控护士）制定计划制定计划针对针对X2（导管留置时间）（导管留置时间）icu院感控制院感控制pdca讲义讲义手卫生规范手卫生规范培训培训提醒提醒icu院感控制院感控制pdca讲义讲义icu院感控制院感控制pdca讲义讲义icu院感控制院感控制pdca讲义讲义icu院感控制院感控制p

13、dca讲义讲义icu院感控制院感控制pdca讲义讲义icu院感控制院感控制pdca讲义讲义最大化无菌屏障最大化无菌屏障戴无菌手套和口罩帽子戴无菌手套和口罩帽子icu院感控制院感控制pdca讲义讲义检查检查CRBSI最大化无菌屏障最大化无菌屏障手卫生依从性提手卫生依从性提高高维护流程规范化维护流程规范化每天评估制度每天评估制度icu院感控制院感控制pdca讲义讲义评估结果评估结果icu院感控制院感控制pdca讲义讲义制度化制度化icu院感控制院感控制pdca讲义讲义Cvc敷料更换流程素质要求核对医嘱备齐用物并检查洗手，戴口罩核对，解释穿刺部位在颈部，嘱患者头转向对侧顺穿刺方向180水平撕除旧敷料，观察穿刺点有无异常快速手消毒液清洁双手用消毒液自内而外螺旋式消毒皮肤3次，范围直径大于使用的敷料大小，并待干贴透明敷料在透明敷料标签上注明更换时间，将标签贴于敷料边缘整理用物洗手，脱口罩记录维护流程规范化维护流程规范化icu院感控制院感控制pdca讲义讲义导管评估流