危险化学品从业单位风险评估登记表

1、危险化学品从业单位风险评估登记表、企业基本情况企业名称组织机构代码法人代表安全部门负责人姓名：电话：手机：联系人姓名：电话：手机：企业地址（区）（乡镇）路 弄 号 室邮编传真号码企业员工总数企业性质国有口集体口私营口股份制外商（台港澳）独资口中外（台港澳）合资上级主管部门央企巾属口区属口无主管部门企业类型口生产口储存口经营使用口废弃物处置口启危险化学品无行政许可证危险化学品安全生产许可证证号：危险化学品经营许可证证号：危险化学品储存备案证明证号：危险废物经营许可证证号：年度 销售（营业）额万元当前资产总额万元二、企业大小规模分类企业规模 （请根据经受标 准作出选择）小型企业：从业人员300人以

2、下 销售额3000万元以下 资产总额4000万元以下口中型企业：从业人员3002000人以下销售额300030000万元以下资产总额400040000万元以下企业规模（请根据经受机 准作出选择）口大型企业：从业人员20004000人以下销售额3000060000万元以下资产总额4000080000万元以下口特大型企业：从业人员4000人及以上 销售额60000万元及以上 资产总额80000万元及以上二、生产经营场所情况生产经营场所地理位置口内环线以内口内、中环线之间中、外环线之间口外环线之外占地面积M2建筑面积M2使用回枳M2生产经营场所归属口自有口租赁其他（例：对方以土地合作投资等）生产经营

3、场所建构筑物结构钢结构口钢混结构楂木结构口其他生产经营场所内部安全跑离是否符合口是口否生产经营场所周边与其他建构筑物、公共设施（如道路、铁路等）安全距离是否符合请列明方位、距离：口是口否生产经营场所是否经过消防部门验收或消防检查请列明批准（检查）文号：口是口否四、生产经营所涉危险化学品情况生产类企业主要原料（请写3-4个品名）：主要产品（请写3-4个品名）：危险化学品产品其中：易燃 类项，类项，类项，类项易爆 类项，类项，类项，类项生产工艺口常温口常压口高温口高压生产过程自动化口人工操作自动化与人工操作兼后储存类企业主要储存物（请写3-4个品名）：储存的危险化学品易燃 类项，类项，类项，类项易

4、爆 类项，类项，类项，类项剧毒化学品（请写品名）：后龙液化石油气球罐后球罐共只只在后效检验期内无经营类企业主要原料（请写3-4个品名）：经营的危险化学品易燃 类项，类项，类项，类项易爆 类项，类项，类项，类项经营类企业有无储存仓库后口无经营类企业有易燃 类项,类项,类项,类项使用类企业使用危险化学品的原料主要原料（请写3-4个品名）：易燃 类项，类项，类项，类项易爆 类项，类项，类项，类项使用危险化学品的生产上2口常温口常压口高温口高压是否构成重大危险源口是口否废弃物处置类企业可承担处置的危险化学品易燃 类项，类项，类项，类项易爆 类项，类项，类项，类项五、风险评估审核意见：审核单位：（签章）年月日六、被评估企业确认意见：企 业：（签章）年月日填表说明：1 、每个企业应客观、如实填写，对填写内容负责；2 、本表中第一、二、三部分所有企业均应填写；3 、第四部分“生产经营所涉危险化学品情况”，应以不同类型的企业分别对应填写。持有安全生产许可证的为生产类企业，持有经营许可证的为经营类企业，持有危险化学品储存备案证明的为储存类企业，使用类企业是指使用危险化学品作为生产原料或辅料的企业，废弃物处置类企业是指由环保部门颁发危险废物经营许可