呼吸内科完整病历

1、呼吸内科完整病历The final revision was on November 23, 2020呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-127 婚否已病史采集日期2009-12-7 14:30 ?籍贯浙江省竦县病史记录曰期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重 半月。现病史 患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰， 清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗 汗。每次持续约7 10天，经服四环素、枸檬酸维静宁（咳必 清）等药即可好转。每年发作2

2、3次，多在秋末冬初时。工作、 生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时 伴气急。每曰痰量约1020ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物 治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓 解。上楼、干重活有心悸、气急感，但曰常生活尚可自理。曾多 次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、 化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节 性。时有发热（多在38C。左右）。痰量每日50 60ml,仍为白 色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴 有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年 在本市东海医院住院三次，诊

3、断均为慢性肺源性心脏病。经青霉 素、链霉素、氨茶碱、氢氯嘎嗪、氨苯蝶嚏等药物治疗，心悸、 气急好转，浮肿消退。出院后曰常生活不能自理，有时静卧亦觉 气急。今年11月23曰受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性， 不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指 端发维，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆 大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯嘎嗪治疗未见好转。今曰下午来 我院就诊,血像：白细胞1”109人（11000仙）,中性80%,胸部 透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今曰下午收容入 院。过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”， 10岁患“流脑”，19

4、65年患“流感”。近10年未作预防接种。五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力 障碍史。牙因踽病拔除。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系：过去无心悸、气急、发维、浮肿、心前区疼痛史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线 领餐摄片检查，诊断'胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱 胀感。血液系：无头晕、鼻出血、齿踽出血及皮下瘀斑史。泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊 断前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系：无

5、怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。外伤、手术史：无中毒及药物等过敏史：无个人史 出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫 水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒 史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年退休。妻健 在。家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气 肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健 康。体格检查一般情况 体温C。，脉搏104/min,呼吸32/min,血压发育正 常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语 困难，烦躁，体检欠合作。皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血， 未见血管蛛及皮

6、下结节。淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结12 个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突 出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗 粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔 两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力 正常。鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦 无压痛。口腔：无特殊气味。唇发维，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜 无溃疡、出血及色素沉着,缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素

7、沉着。伸 舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶 哑。颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒 张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震 颤，无血管杂首。胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。 胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线 第11肋间，呼吸移动度不明显。听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及 细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起

8、。剑突下可见心尖搏动，范围较 弥散。触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。叩诊：心浊音界叩不清。听诊：心音弱，心率心4/min,律齐，各瓣音区未闻病理性 九五 日 O腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动 波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线 肋缘下3,质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包 块。叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋 部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音， 未闻及血管杂音。外阴及肛门 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分 泌物，阴囊皮肤无脱屑、皱裂、肿胀、睾丸正常，无

9、触痛。肛门 无痔、屡。直肠指诊，前列腺II。肥大，质中，表面光滑，中央 沟消失。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛 及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小 腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无 红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪 击音，挠动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二 头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出， 两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像：红细胞计数x1012/L(480万/川，血红蛋白156g/l ,白细 胞计数11x1

10、09/L(11000),中性80%,淋巴15%,单核2%,嗜酸 2%,嗜碱1%。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增 宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。小结患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重 半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7-10 天即可好转，每年发作23次，1974年以来逐渐加重，每次持 续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。 1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气 急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，曰常生活不能自理。半月 前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于 1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体 检：体温C。,脉搏 104/min,呼吸 32/min。血压(90/60mmHg)。 神志清，慢性重病容，口唇，指端发组。颈静脉怒张，肝颈静脉 回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细 湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm,质中、边缘钝， 脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11x109/L(11000),中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；