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文档简介

1、劳动能力鉴定（结论）表伤情介绍：鉴定依据（国标伤残等级或劳社部发2002年8号文条款，无条款的说明理由）：1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2、生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；a）进食；口d）穿衣、洗漱；口b）翻身；口e）自主行动。口c）大、小便；口3、配置辅助器具确认经鉴定_ O4、因病丧失劳动能力鉴定程度经鉴定符合_ O专家1：专家4：专家2：专家5：专家3：年月S劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：级伤残;护理依赖；配置辅助器具确认O因病符合丧失劳动能力。审核人签名（印章）：年月日（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）类别:111劳动能力鉴定申请表（工伤、因病鉴定通用）亲爱的朋友：

2、对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早 日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到 困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的 检查、检验报告等完整有效的病历材料；2、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信 息。3、如有疑问，请咨询有关工作人员。劳动能力鉴定申请表职 工 信 息 栏职工姓名：一寸近期 免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证口其他口身份证件号码口口口口口口口口口口口联系电话（必填一项）：（手机）（固话）联系地址：邮编口口口口口口用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址：邮编申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在口内打J单项选择） 1、初次鉴定（伤残、护理）；口2、再次鉴定（伤残、护理）；口3、复查鉴定（伤残、护理）；口4、配置辅助器具确认，申请配置项目; 5、因病鉴定；申请主体（请在口内打J单项选择） 1、用人单位；口2、职工或

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