骨关节炎诊断与鉴别诊断

1、嘉兴市第一医院嘉兴市第一医院 风湿康复科风湿康复科吴美娟吴美娟骨关节炎一、定义二、临床表现三、诊断四、鉴别诊断一、定义 骨关节炎（肥大性骨关节炎，退行性关节病），是风湿病中最常见的慢性关节病。其特征为关节软骨的变性破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。该病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。流行病学（一）年龄、性别和发病率2534岁 75岁 80%性别女：男 2：1种族职业、生活习惯流行病学（二）遗传相关性 遗传因子在手远端指间关节骨关节炎的发展中起重要作用。为单个常染色体基因的遗传，受性别的影响，在女性为优势传递。 Heberdens结节在女性发病率为男性的1

2、0倍。 在软骨发育不良家系II类胶原的cDNA克隆中，发现有点突变，多关节继发性骨关节炎的疾病发展与关节软骨基质的遗传缺陷有关 流行病学（三）肥胖 肥胖人员中骨关节炎发病率明显升高，尤为持重关节受累。膝关节炎与肥胖相关，妇女为强相关。膝骨关节炎 男 1.5 女 2.1严重骨关节炎 男 1.9 女 3.2流行病学（四）骨密度和基质 骨密度和OA有关。基质丢失的患者易发生股骨颈骨折，与之相反，骨基质增加与OA相关。流行病学（五）外伤 反复受压 关节过度使用关节软骨破坏关节软骨是覆盖于毗邻关节骨端的特殊组织，在负载时具有弹性，有吸收冲击的功能。关节软骨表面非常光滑，使关节毗邻骨几乎无摩擦。正常软骨由

3、软骨细胞、胶原基质、蛋白多糖和水分组成胶原形成网状支架，蛋白多糖充填其中，由纤维连接蛋白和透明质酸连在一起形成吸水性极强的大分子蛋白多糖聚合物。关节软骨破坏软骨水分 胶原纤维网损伤软骨蛋白多糖数量 、质量蛋白多糖亚单位变小 蛋白多糖聚集 蛋白多糖溶解性OA软骨中纤维连结蛋白 (fibronectin) , 一种结缔组织细胞分泌的糖蛋白, 系软骨基质中蛋白多糖丢失的反应，其作用为维持蛋白多糖基质的完整性。生化和代谢的变化OA软骨中蛋白多糖和胶原的分解酶 ，尤为中性金属蛋白酶能分解蛋白多糖的蛋白核心，胶原水解酶直接水解胶原滑膜中单个核细胞或活化的单核细胞分泌细胞因子 (IL-1) 未受损的软骨细胞

4、释放蛋白多糖酶和胶原酶，并且抑制蛋白多糖的合成IL-1驱使OA软骨进行性破坏OA软骨细胞的IL-1受体数量病理学变化OA软骨有微纤维形成、有裂隙、有凹陷和侵蚀。最初为局部侵蚀，继而融合成大片的光剥的表面，病情进展使原本厚实的软骨破坏，直至裸露软骨下骨软骨增生反应 关节边缘骨赘形成软骨下骨的增厚、硬化，关节周围骨囊腔形成炎症介质或/和体液免疫、细胞免疫介导的免疫反应 炎症 关节损伤发病机理损害（生物学、生化、炎症、免疫因素）软骨细胞反应细胞增生基质合成降解酶的释放基质改变，结构破坏炎症免疫反应骨关节炎软骨下骨微型骨折胶原变化骨赘形成病因分类原发性骨关节炎:因年龄增长发生的关节退行性变；继发性骨关

5、节炎：继发于外伤、先天性畸形、骨发育不良、代谢疾病或炎症性疾病的关节病变。临床症状分类症状性骨关节炎：有临床症状放射学骨关节炎：无临床症状，有X线骨关节炎表现正常骨关节正常骨关节骨关节炎骨关节炎磨损的关节软骨磨损的关节软骨骨与骨直接摩擦骨与骨直接摩擦，形成疼痛与炎症形成疼痛与炎症二、临床表现 症状好发于负重或活动较多的关节：膝、髋、手（DIP、MCP1) 、足(MTP1 、足跟） 、脊柱（颈椎、腰椎）（1）关节疼痛和压痛（2）关节肿大（3）晨僵（4)关节摩擦音（5)关节活动受限DIPHeberdens 结节PIPBouchards 结节严重炎症变化时， Heberdens 结节可较快形成，拇腕

6、掌关节、拇掌指关节、大/小多角骨、舟状骨也可出现骨赘手 膝:最为常见，疼痛，活动后加重，下楼明显，休息缓解，膝内翻、膝外翻畸形，关节局部肿胀压痛，屈伸活动受限，骨摩擦音临床表现疼痛起病缓慢，局限在腹股沟或沿大腿内侧， 或臀部，或膝关节痛(邻近神经牵涉痛所致) 查体，髋关节活动受限，尤为内旋和伸展临床表现 颈椎受累常见 累及椎间盘和椎体，最常累及腰3-4， 局部疼痛，僵硬，放射痛 椎间隙狭窄，骨赘形成，椎间盘突出 MTP1，关节外突，压痛 肘、肩、足趾间关节特殊类型的骨关节炎（1）原发性全身性骨关节炎：结节型:DIP、女性、家族聚集非结节型：PIP、反复外周关节炎，ESRCRP（2）侵蚀性炎症性

7、骨关节炎绝经后女性，女性、家族聚集，少数发展为RA（3）弥漫性特发性骨质增生症（DISH）中老年男性、肥胖、脊柱，弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化,X片连续4个或以上椎体前纵后纵韧带钙化 继发性骨关节炎 继发性骨关节炎实验室和放射学检查大部分OA病人的ESR正常侵蚀性炎症OA：ESR轻度升高滑膜液：WBC 1000/mm3 实验室和放射学检查放射学检查:对轻度-中度关节软骨退行性改变往往不敏感 影像学X片：常规检查 软骨下骨质硬化、软骨下囊变、骨赘形成、关 节间隙变窄、关节变形、半脱位MRI:不常用关节相关组织的病变，如软骨、关节液、骨髓水肿、滑膜炎、半月板韧带损伤，排除肿瘤和缺血性骨坏死

8、超声：关节液、滑膜增殖、腘窝囊肿、炎症反应膝 正常颈4前下缘、第5 、6 、7椎体前上下缘均可见明显的骨质增生，形成钩状。 II级软骨损伤关节镜所见：软骨纤维关节镜所见：软骨纤维化化II级软骨损伤关节镜所见：软骨纤维化关节镜所见：软骨纤维化III级骨关节炎软骨损伤关节镜所见：软骨重度纤维化、呈蟹肉样改变关节镜所见：软骨重度纤维化、呈蟹肉样改变三、诊断临床放射性标准实验室检查手骨关节炎的分类标准1.近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸、发僵3.MCP肿胀2个4.DIP骨性膨大2个5.10个指间关节中，畸形关节 1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎髋髋骨关节炎骨关节炎分类标准

9、分类标准临床+放射学+实验室1.近1个月大多数时间有髋痛ESR45MM/H3.X片骨赘形成4. X片髋关节间隙狭窄满足1+2+3或1+2+4或1+3+4者可诊断髋骨关节炎膝关节OA分类标准临床标准1.近1个月大多数时间有其关节疼痛2.骨摩擦音3.晨僵时间38岁5.有骨性膨大满足1+2+3+4或1+2+5或1+4+5者可诊断膝骨关节炎膝关节OA分类标准临床+放射学+实验室标准1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛2.X片右骨赘形成3.关节液检查符合骨关节炎4.年龄40岁5.晨僵时间1h,RF(+),CCP(+),x片以关节侵蚀性改变为主，治疗需用NASIDs(或糖皮质激素）+DMARDs(MTX、LEF、HCQ）、生物制剂。RA RARARA2.强直性脊柱炎：好发于青年男性，主要侵犯骶髂关节和脊柱，也可累及四肢关节，常伴有肌腱端炎，炎性腰背痛，放射学骶髂关节炎，常有HLA-B27(+)。治疗参照RA.AS AS3.银屑病性关节炎：好发于中年人，可有四肢和脊柱的关节炎，对称性多关节炎型占15%，可累及DIP、PIP、腕、肘、膝、踝关节，有银