水电解质代谢和酸碱平衡失调--劲

1、水、电解质代谢和酸碱平衡水、电解质代谢和酸碱平衡失调失调（外科病人的体液失调）广东医学院外科学教研室广东医学院外科学教研室朱文劲朱文劲体液的分布体液的分布体体液液CellCell内液内液40%40%CellCell外液外液20%20%血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%15%男性体液占体重的男性体液占体重的60%60%，女性，女性50%50%，婴儿，婴儿80%80%体液的成分体液的成分细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液主要阳离子主要阳离子主要阴离子主要阴离子CI- CI- 、HCO 3 HCO 3 和蛋白质和蛋白质主要阴离子是主要阴离子是HPO42-HPO42-蛋白质蛋白质体液平衡及渗透压的调

2、节体液平衡及渗透压的调节 神经神经-内分泌系统内分泌系统 下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统抗利尿激素系统来恢复和来恢复和维持体液的正常维持体液的正常渗透压渗透压 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统来恢复和维持来恢复和维持血容量血容量 两者共同作用于肾，调节水及钠等电解质的两者共同作用于肾，调节水及钠等电解质的吸收剂排泄吸收剂排泄 当血容量和渗透压均减少时，前者对抗利尿当血容量和渗透压均减少时，前者对抗利尿激素的促分泌强于后者的抑制作用激素的促分泌强于后者的抑制作用体液代谢的失调体液代谢的失调 等渗性脱水等渗性脱水 失水失钠，血清Na+ 135150 mmol/L,渗透压正常：2803

3、10 mmol/L 低渗性脱水低渗性脱水 失钠失水，Na+ 130 mmol/L，渗透压150 mmol/L,渗透压 310 mmol /L 水水 中中 毒毒等渗性脱水等渗性脱水又称混合性脱水、急性脱水又称混合性脱水、急性脱水 概念概念 失水失钠失水失钠( (水和钠成比例丧失水和钠成比例丧失) ) 血清血清Na+Na+： 135135150 150 mmolmmol/L/L 渗透压正常：渗透压正常：280280310 310 mmolmmol/L/L 外科病人最容易发生，细胞外液呈外科病人最容易发生，细胞外液呈等渗状态。病人绝不口渴。等渗状态。病人绝不口渴。等渗性脱水等渗性脱水 病因病因 丢失

4、等渗液，其丧失的体液与丢失等渗液，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似细胞外液成分基本相似 消化液消化液急性丢失急性丢失：肠外瘘，大量呕吐：肠外瘘，大量呕吐 体液体液急性丧失急性丧失：如腹腔内感染，肠梗阻，：如腹腔内感染，肠梗阻，烧伤等烧伤等等渗性脱水临床表现等渗性脱水临床表现 病人病人不口渴不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现等表现 体液丧失达体重的体液丧失达体重的 5% 5% 时出现脉搏细速、时出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量血容量不足不足的症状的症状 超过

5、超过 6%6%7% 7% 休克休克 常伴有代谢性酸中毒，如病人丧失的体常伴有代谢性酸中毒，如病人丧失的体液主要为胃液可伴有代谢性碱中毒液主要为胃液可伴有代谢性碱中毒 等渗性脱水诊断等渗性脱水诊断1.1.主要依靠病史和临床表现主要依靠病史和临床表现 详细询问体液丧失情况详细询问体液丧失情况：每日的失液量每日的失液量多少？持续多少时间？失液的性状？等多少？持续多少时间？失液的性状？等2.2.实验室检查实验室检查 尿尿RT:RT:尿比重尿比重 血血RTRT：RBCRBC HbHb 血液浓缩血液浓缩 电解质：电解质： Na+Na+、CL-CL-正常正常 动脉血气分析：是否伴有酸碱中毒动脉血气分析：是否

6、伴有酸碱中毒等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗1 1、原发病的治疗、原发病的治疗2 2、补液：、补液： 补什么？平衡盐溶液（首选）补什么？平衡盐溶液（首选）或等渗盐水或等渗盐水 平衡盐溶液平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过多的多的ClCl- -，并对酸中毒的纠正有一定帮助，并对酸中毒的纠正有一定帮助 在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有导致血导致血ClCl- -过

7、高，引起高氯性酸中毒的危险过高，引起高氯性酸中毒的危险 等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗补多少？补多少？ 丧失量丧失量：尽快补充有效的血容量，体液丧失：尽快补充有效的血容量，体液丧失量已达体重的量已达体重的5%5%者，可快速输入上述液体约者，可快速输入上述液体约3.0L3.0L（按体重（按体重60kg60kg计算）。计算）。 公式法：补等渗盐水量（公式法：补等渗盐水量（L L）= HCT= HCT上升值上升值/HCT/HCT正常值正常值体重（体重（kgkg）0.250.25。先补。先补1/21/2，其余在第二日补给。其余在第二日补给。生理需要量生理需要量：水：水2000ml2000ml，钠，钠4.

8、5g4.5g 血常规中的血常规中的HCTHCT（红细胞压积）正常值（红细胞压积）正常值 35355050 等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗 常用平衡盐溶液常用平衡盐溶液1 1份份1.86%1.86%乳酸钠乳酸钠+2+2份复方氯化钠份复方氯化钠1 1份份1.25%1.25%碳酸氢碳酸氢钠钠+2+2份份等等渗盐水渗盐水3 3、注意低钾血症的发生。一般应在尿量、注意低钾血症的发生。一般应在尿量达达40ml/h40ml/h后补充氯化钾。后补充氯化钾。 低渗性脱水低渗性脱水概念概念 钠水同失，失钠失水钠水同失，失钠失水 Na+130 Na+130 mmolmmol/L/L 渗透压渗透压 280 280 mm

9、olmmol/L /L 细胞外液呈低渗状态、脱水重，无口细胞外液呈低渗状态、脱水重，无口渴，渴，最易发生休克。最易发生休克。低渗性脱水低渗性脱水病因病因 慢性失液慢性失液，只补液体未补钠，只补液体未补钠1.1.消化液持续性丢失，反复的呕吐，消化液持续性丢失，反复的呕吐，长期胃肠减压。长期胃肠减压。2.2.大创面的慢性渗液。大创面的慢性渗液。3.3.排钠利尿剂的应用。排钠利尿剂的应用。4.4.补充水分过多。补充水分过多。低渗性脱水临床表现低渗性脱水临床表现 常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、严重者神志不清、肌肉痉挛脉搏细速、严重者神志不清、肌肉痉挛

10、性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。 低渗性缺水分为三度低渗性缺水分为三度 1 1、轻度缺钠：有疲乏感，头晕、手足、轻度缺钠：有疲乏感，头晕、手足麻木、口渴不明显。血清钠在麻木、口渴不明显。血清钠在135mmol/135mmol/L L以下，尿中钠减少。每公斤体重缺氯以下，尿中钠减少。每公斤体重缺氯化钠化钠0.5g0.5g。低渗性脱水临床表现低渗性脱水临床表现2 2、中度缺钠：除上述症状外，常有恶心，、中度缺钠：除上述症状外，常有恶心，呕吐，脉搏细速，呕吐，脉搏细速，血压血压不稳定，视力模不稳定，视力模糊，尿量少。血清钠在糊，尿量少。血清钠在130mmol/L130mm

11、ol/L以下，以下，缺氯化钠缺氯化钠0.50.50.75g/0.75g/公斤。公斤。3 3、重度缺钠：病人神志不清、肌腱反射、重度缺钠：病人神志不清、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷昏迷。常常发生休克。发生休克。血清钠在血清钠在120mmol/L120mmol/L以下。缺以下。缺氯化钠氯化钠0.750.751.25g/1.25g/公斤。公斤。 低渗性脱水诊断低渗性脱水诊断 病史和临床表现病史和临床表现-可以初步诊断可以初步诊断 实验室检查：实验室检查： 电解质：电解质：NaNa+ +135mmol/L135mmol/L； 尿液检查：比重尿液检查：比重1.0101

12、.010，NaNa+ +，ClCl 血血RTRT：RBCRBC，HbHb，HCTHCT 生化：生化：BUNBUN 钠浓度越低病情就越重钠浓度越低病情就越重低渗性脱水治疗低渗性脱水治疗1 1、原发病的治疗、原发病的治疗2 2、补液、补液 补什么？补什么？含盐溶液或高渗盐水含盐溶液或高渗盐水静脉输注静脉输注 补多少？补多少？ 丧失量丧失量： 估计法估计法 轻：缺氯化钠轻：缺氯化钠0.5g/0.5g/公斤公斤 中：缺氯化钠中：缺氯化钠0.50.50.75g/0.75g/公斤公斤 重：缺氯化钠重：缺氯化钠0.750.751.25g/1.25g/公斤公斤低渗性脱水治疗低渗性脱水治疗公式法：公式法： 所需

13、钠量所需钠量( (mmolmmol) ) 血钠的正常值血钠的正常值( (mmolmmol/L)-/L)-血钠测得值血钠测得值( (mmolmmol/L)/L)体重体重(kg) (kg) 0.60.6（女性为（女性为0.50)0.50) 1g 1g NaClNaCl = 17mmol Na+= 17mmol Na+ 血钠的正常值血钠的正常值135135150mmol/L150mmol/L取中取中间值间值142mmol/L142mmol/L低渗性脱水治疗低渗性脱水治疗 当天补给一半和日需量当天补给一半和日需量4.5g4.5g，以，以5%GNS5%GNS即可，另补日需液体量即可，另补日需液体量200

14、0ml2000ml。 重度缺钠：补充血容量；高渗盐水重度缺钠：补充血容量；高渗盐水 （5%NS2005%NS200300ml300ml）100150 Na+ 150 mmolmmol/L/L 渗透压渗透压 310 310 mmolmmol /L /L 细胞外液呈高渗状态，有细胞外液呈高渗状态，有口渴感。口渴感。 高渗性脱水病因高渗性脱水病因 水分丧失过多水分丧失过多。如高热大量出汗。如高热大量出汗( (汗中汗中含氯化钠含氯化钠0.25%)0.25%)、烧伤暴露疗法、糖尿、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。病昏迷等。 摄入水分不够摄入水分不够。如食管癌的吞咽困难，。如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不

15、足，鼻饲高浓度的要重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。高渗性缺水高渗性缺水临床表现及缺水分度临床表现及缺水分度 轻度缺水轻度缺水-除口渴外，无其他症状除口渴外，无其他症状。缺水量。缺水量为体重的为体重的2%2%4%4%。 中度缺水中度缺水-极度口渴。乏力、尿少和尿比重极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁。缺水量为体重的常出现烦躁。缺水量为体重的4%4%6%6%。 重度缺水重度缺水-除上述症状外，出现躁狂、幻觉、除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至谵

16、妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状昏迷等脑功能障碍的症状。缺水。缺水量超过体重的量超过体重的6%6%。高渗性脱水诊断高渗性脱水诊断 病史和临床表现病史和临床表现 实验室检查：实验室检查： 电解质：电解质：Na+Na+150mmol/L150mmol/L 尿液检查：尿比重高尿液检查：尿比重高 Blood RTBlood RT：RBCRBC、HbHb、HCTHCT轻度轻度高渗性脱水治疗高渗性脱水治疗1 1、原发病的治疗、原发病的治疗2 2、补液、补液 补什么？补什么？补水为主，适当补钠补水为主，适当补钠 补多少？补多少？ 丧失量丧失量： 估计法：按每丧失体重估计法：按每丧失体重1%1%补液补液4004

17、00500ml500ml（5%5%葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或0.45%0.45%低渗盐水）低渗盐水） 公式法：补水量公式法：补水量(ml)(ml) 血钠测得值血钠测得值( (mmolmmol/L)-/L)-血钠正常值血钠正常值( (mmolmmol/L)/L)体重体重(kg)(kg)4 4高渗性脱水治疗高渗性脱水治疗 及时补水，分及时补水，分一般分二日补给，当日一般分二日补给，当日先给补水量的一半，余下的一半在次先给补水量的一半，余下的一半在次日补给日补给。 适当补钠，先糖后盐，定期复查。适当补钠，先糖后盐，定期复查。 应加上每天生理需要量应加上每天生理需要量2000ml2000ml。 见尿补钾

18、见尿补钾（尿量大于（尿量大于40ml/h40ml/h）。）。 纠正酸碱失调。纠正酸碱失调。等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性缺水混合性缺水慢性脱水、继发性脱水原发性脱水血钠135-150mmol/L150mmolL渗透压N降低升高 主要病因消化液的急性丧失:大量呕吐，肠瘘等体液丧失感染区体液丧失感染区或软组织内:腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等 消化液或体液慢性丢失(慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液)；排钠性利尿剂水分摄入不足(食道癌)、大量出汗、糖尿病昏迷、溶质性利尿大面积烧伤 、脱水调节细胞外液醛固酮远曲小管重吸收Na+；若持续脱水细胞内液外移细胞缺水早期：细胞外液低渗ADH

19、水钠重吸收、尿量，维持渗透压；晚期：细胞外液减少组织间液入血而减少，血容量 ，ADH 少尿 细胞外液高渗ADH 水重吸收尿量；若继续缺水循环血量醛固酮 保Na+排K+、血容量细胞内液向外液转移细胞内缺水失水部位细胞外液为主组织间液与血浆等比例丢失细胞外液为主组织间液丢失比例大于血浆 细胞内液为主组织间液与血浆丢失血压 降低 严重降低(易发生休克) 正常(严重时降低)休克 偶尔发生容易发生不容易发生尿量减少 早期正常，休克时减少减少 尿比重 增加 降低(1025)尿Na降低严重减少(50mmolL) 临表恶心呕吐、乏力少尿，不口渴脱水征：皮肤干燥、眼窝凹陷恶心呕吐、乏力少尿，不口渴站立时易晕倒口

20、渴，乏力唇舌干燥、烦躁不安、谵妄昏迷补液 纠正原发病，补充生理盐水含盐溶液或高渗盐水 5葡萄糖或O45盐水 补液量丢失量+日需量水2000ml+Nacl ）补Na=正常Na+一测量 Na+Kg06(女为O5) 补水量ml=测量Na+一正常Na+Kg4用法平衡液或生理盐水静滴先快后慢，总量分次补完 计算量分2天补 预防 低K+低K+、纠酸低K+、低Na+体内钾的异常体内钾的异常正常血钾正常血钾 3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L低钾血症低钾血症 低于低于3.5mmol/L3.5mmol/L高钾血症高钾血症 大于大于5.5mmol/L5.5mmol/L低钾血症低钾血症 低钾血症低钾血

21、症 K K低于低于3.5mmol/L3.5mmol/L 病因病因长期长期进食不足进食不足应用速尿、利尿酸等利尿剂肾小管性应用速尿、利尿酸等利尿剂肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾从肾排出过多排出过多补液病人长期接受不含钾盐的液体补液病人长期接受不含钾盐的液体低钾血症病因低钾血症病因静脉营养液中静脉营养液中钾盐补充不足钾盐补充不足呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，合术等，钾从肾外途径丧失钾从肾外途径丧失向细胞内转移向细胞内转移：使用胰岛素，碱中毒：使用胰

22、岛素，碱中毒细胞内细胞内3K+低钾血症临床症状低钾血症临床症状 肌无力，肌无力，先出现四肢肌软弱无力先出现四肢肌软弱无力，以后，以后延及躯干和呼吸肌。更后可有软瘫、腱延及躯干和呼吸肌。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。口苦、恶心、呕吐和反射减退或消失。口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等症状。肠麻痹等症状。 代谢性碱中毒，反常性酸性尿。代谢性碱中毒，反常性酸性尿。低钾血症诊断低钾血症诊断低钾血症临床症状低钾血症临床症状 心脏：传导阻滞、节律异常心脏：传导阻滞、节律异常心电图改变为早期出现心电图改变为早期出现T T波降低、变宽、波降低、变宽、双相或倒置双相或倒置，随后现主要表现为传导，随后现主要表现为传导和

23、节律异常。和节律异常。典型典型STST段降低、段降低、QTQT间期间期延长和延长和U U波波低钾血症临床诊断低钾血症临床诊断 病史和临床症状病史和临床症状 血钾小于血钾小于3.5mmol/L3.5mmol/L低钾血症治疗低钾血症治疗1 1、病因治疗、病因治疗2 2、补钾、补钾 尽量口服，分次补钾，边治疗边观察尽量口服，分次补钾，边治疗边观察 常每日生理需要氯化钾常每日生理需要氯化钾404080mmol80mmol（3 36g6g） 严重缺钾，每日可补严重缺钾，每日可补8080105mmol105mmol（6 68g8g） 不能超过不能超过7-15g7-15g补钾的原则补钾的原则1 1、尽量口服

24、，分次补钾、尽量口服，分次补钾 不能不能IVIV，只能，只能IvdripIvdrip 5%GS 500ml 5%GS 500ml IvdripIvdrip 10%KCL 15ml 10%KCL 15ml 小于小于80gtt/h 80gtt/h 1g 1g氯化钾氯化钾 = 13.4mmol= 13.4mmol钾钾补钾的原则补钾的原则2 2、补钾的浓度一般不宜超过、补钾的浓度一般不宜超过40mmol/L40mmol/L （0.3%0.3%即即 3g/L3g/L）3 3、补钾的速度一般不宜超过、补钾的速度一般不宜超过20mmol/h20mmol/h （1.5g1.5g）（）（8080滴滴/ /分）分

25、）4 4、每日补钾量约、每日补钾量约404080mmol80mmol（3 36g6g）5 5、见尿补钾、见尿补钾 （尿量（尿量40ml/h40ml/h）补钾的原则补钾的原则 在静脉内补在静脉内补給給钾盐的过程中，心跳钾盐的过程中，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时心电图检查，以防发生高钾血症。时心电图检查，以防发生高钾血症。高钾血症高钾血症 高钾血症高钾血症 K高于5.5mmol/L 病因病因进入体内进入体内( (或血液内或血液内) )的钾增多的钾增多。如口。如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，以及大量输入保

26、存期较久组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。的库血等。高钾血症高钾血症病因病因肾排泄功能减退肾排泄功能减退。如急性肾功能衰竭，。如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂应用保钾利尿剂( (如安体舒通、氨苯喋如安体舒通、氨苯喋啶啶) )，以及盐皮质激素不足等，以及盐皮质激素不足等经细胞的分布异常经细胞的分布异常。如酸中毒、应用。如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等高钾血症高钾血症临床表现临床表现 一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等或淡漠、感觉异常和四肢软弱等 严重高钾血症有微循环障碍的表现，皮肤严重

27、高钾血症有微循环障碍的表现，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停高钾血症高钾血症临床表现临床表现 高钾血症，特别是血钾超过高钾血症，特别是血钾超过7.0mmol/L7.0mmol/L时，几乎都有心电图的改变。时，几乎都有心电图的改变。 典型的心电图改变为早期典型的心电图改变为早期T T波高尖，波高尖，QTQT间期延长，随后出现间期延长，随后出现QRSQRS增宽，增宽，PRPR间期延间期延长。长。高钾血症诊断高钾血症诊断 有引起高钾血症的原因的病人出现有引起高钾血症的原因的病人出现 一一些

28、不能用原发病来解释的临床表现时，些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能。即应考虑有高钾血症的可能。 电解质：血清钾常增高电解质：血清钾常增高 ECGECG检查检查高钾血症治疗原则高钾血症治疗原则1 1、尽快处理原发疾病和改善肾功能外，、尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑：还应考虑：2 2、停给一切带有钾的或保钾的药物或溶、停给一切带有钾的或保钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物，以液，尽量不食含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。免血钾更加增高。3 3、降低血清钾浓度、降低血清钾浓度 (1)(1)使使K+K+暂时转入细胞内暂时转入细胞内 静注静注5%NaHCO5%N

29、aHCO3 36060100ml100ml后，继续静滴后，继续静滴100100200ml200ml。 25%25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液100100200ml,200ml,每每4g4g糖加糖加1u1u胰岛素静滴，可每胰岛素静滴，可每3 34 4小时重复给药小时重复给药 肾功能不全，可用肾功能不全，可用10%10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液100ml100ml、11.2%11.2%乳酸钠溶液乳酸钠溶液50ml50ml、25%25%葡萄糖葡萄糖溶液溶液400ml400ml，加入胰岛素，加入胰岛素30u30u，持续滴注，持续滴注2424小时，每分钟小时，每分钟6 6滴。滴。(2)(2)应用阳离子交换

30、树脂：每日口服应用阳离子交换树脂：每日口服4 4次，每次，每次次15g15g，可从消化道携带走较多的钾离子。，可从消化道携带走较多的钾离子。同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生粪块性肠梗阻。也可加粪块性肠梗阻。也可加10%GS200ml10%GS200ml后作保后作保留灌肠。留灌肠。(3)(3)透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一般透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。4 4、对抗心律失常、对抗心律失常10%10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液20ml/iv20ml/iv钙与钾有对抗作用，能缓

31、解钙与钾有对抗作用，能缓解K+K+对心肌的对心肌的毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用。毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用。也可用也可用303040ml40ml葡萄糖酸钙加入静脉补葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注。液内滴注。酸碱平衡失调酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因病因1.1. 酸性物质产生过多酸性物质产生过多 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 : :失血性和感染性休克。失血性和感染性休克。 酮症酸中毒酮症酸中毒 ：糖尿病及长时间饥饿患者，：糖尿病及长时间饥饿患者，主要是血液内酮体（乙酰乙酸，主要是血液内酮体（

32、乙酰乙酸，羟丁酸）羟丁酸）生成增多。生成增多。 抽搐、心搏骤停。抽搐、心搏骤停。 医源性。医源性。2.2.肾性酸中毒肾性酸中毒 肾功能衰竭或体外循环中长时间无肾功能衰竭或体外循环中长时间无尿时，肾脏排出尿时，肾脏排出H H或重吸收或重吸收HCOHCO3 3减少。减少。3.3.碱性物质丢失过多碱性物质丢失过多 腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量HCOHCO3 3- -由消化道中丢失。由消化道中丢失。 代谢性酸中毒临床症状代谢性酸中毒临床症状轻度无明显症状轻度无明显症状重症有重症有 疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝、烦躁；疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝、烦躁； 呼吸深快呼吸深快，4

33、0405050次次/ /分，呼气有酮味；分，呼气有酮味； 面色潮红面色潮红，心率加快，血压偏低；，心率加快，血压偏低； 腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷；腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷； 可伴心律不齐，急性肾功能不全和休克可伴心律不齐，急性肾功能不全和休克代谢性酸中毒诊断代谢性酸中毒诊断1 1）病史：）病史： 腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的诱因腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的诱因2 2）临床表现）临床表现3 3）血气分析：）血气分析：PH/PH/正常正常 ，HCO3HCO3，BEBE CO CO2 2CP CP 15mmol/L 15mmol/L 轻度轻度 （COCO2 2结合力）结合力） 1

34、5158mmol/L 8mmol/L 中度中度 8mmol/L 8mmol/L 重度重度代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒治疗1)1)病因的治疗病因的治疗（首位）（首位）2)2)轻度代谢性酸中毒（轻度代谢性酸中毒（HCO3HCO3：16-18mmol/L16-18mmol/L），），消除病因，辅以补充液体、纠正缺水后多可纠正。消除病因，辅以补充液体、纠正缺水后多可纠正。不必补碱。不必补碱。3)3)重度代谢性酸中毒（重度代谢性酸中毒（HCO3HCO315mmol/L15mmol/L），立），立即输液和补碱治疗。首剂即输液和补碱治疗。首剂5%SB5%SB 100-250ml100-250ml；2-42-

35、4小时复查血气分析和电解质。小时复查血气分析和电解质。4 4）酸中毒多用）酸中毒多用5%5%碳酸氢钠纠正，常用公式：碳酸氢钠纠正，常用公式： 所需所需HCOHCO3 3( (mmolmmol) ) 血浆血浆HCOHCO3 3正常值正常值 - HCO- HCO3 3测得值测得值(mmolmmol/L)/L)体重（体重（kgkg）0.40.4 估算法估算法: :欲提高欲提高COCO2 2CP 1mmol/LCP 1mmol/L可给可给5%5%碳酸氢钠约碳酸氢钠约0.5ml/kg0.5ml/kg 一半在一半在2 24 4小时内输完，以后再决定是否小时内输完，以后再决定是否输剩下的量输剩下的量5) 5

36、) 注意补钙，防治低钾。注意补钙，防治低钾。 正常血浆正常血浆HCOHCO3 3值值 = 24 = 24 mmolmmol/L/L 5% 5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml = HCO100ml = HCO3 3 60mmol60mmol 动脉血动脉血pH = 7.35pH = 7.357.457.45 PaCO2 = 5.32kPa PaCO2 = 5.32kPa（40mmHg40mmHg） H2CO3: 40 X 0.03 = 1.2mmol/L H2CO3: 40 X 0.03 = 1.2mmol/L BE = 0 BE = 03 3 mmolmmol/L/L补碱原则补碱原则A.A.边治疗边

37、观察边治疗边观察, , 宁酸勿碱。宁酸勿碱。B.B.纠酸后出现低钙时要及时补钙。纠酸后出现低钙时要及时补钙。 C.C.纠酸可使纠酸可使K K+ +移入细胞移入细胞, ,引起低钾引起低钾, ,当扩当扩充容量尿量达充容量尿量达40ml/H40ml/H后后, ,及时补钾。及时补钾。代谢性碱中毒代谢性碱中毒 病因病因 1. 1.胃液丧失过多（最常见）胃液丧失过多（最常见）：严重呕：严重呕吐、长期胃肠减压吐、长期胃肠减压 2.2.碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多：长期服用碱性：长期服用碱性药物，大量输注库存血药物，大量输注库存血 3.3.低钾低钾 4.4.利尿剂的作用利尿剂的作用：低氯性碱中毒：低氯性碱

38、中毒代谢性碱中毒临床症状代谢性碱中毒临床症状 一般无明显症状一般无明显症状 呼吸浅慢呼吸浅慢 嗜睡、精神错乱、昏迷嗜睡、精神错乱、昏迷 低钾血症低钾血症代谢性碱中毒治疗代谢性碱中毒治疗1.1.原发病的治疗原发病的治疗2.2.轻症低氯性碱中毒：等渗盐水或葡萄轻症低氯性碱中毒：等渗盐水或葡萄糖盐水；糖盐水； 严重代谢性碱中毒：严重代谢性碱中毒：1mmol1mmol盐酸盐酸150ml+ 150ml+ 生理盐水生理盐水1000ml1000ml或葡萄糖盐水或葡萄糖盐水1000ml1000ml 注：需经中心静脉导管缓慢滴入注：需经中心静脉导管缓慢滴入（252550ml/h50ml/h）3.3.纠正低钾纠正

39、低钾代谢性酸中毒代谢性碱中毒病因酸性物质产生过多：酮症酸中毒糖尿病酸中毒乳酸酸中毒休克、剧烈运动组织缺氧过量供给氯化铵、盐酸精氨酸、盐酸碱性物质丢失过多(腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘) 肾功能不全碱性物质摄人过多：长期服用碳酸氢钠片、大量输人库存血酸性物质丢失过多：幽门梗阻(最常见)，胃肠减压、醛固酮增多症缺钾(缺钾导致碱中毒) 利尿剂(呋塞米、依他尼酸)临床 表现轻度代酸无症状。重度代酸可有呼吸深快，酮味。面色潮红，肌张力降低，腱反射减弱一般无症状可有呼吸浅慢、神经精神症状PHHCO3治疗消除病因是首要治疗HCO316一18mmolL无须补碱HCO3SB ABSB 代碱代碱 ABSB ABSB 代

40、酸代酸 代谢性酸中毒代谢性酸中毒（HCOHCO3 3，PHPH）代谢性碱中毒代谢性碱中毒（ HCO3 ，PHPH）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 （PCOPCO2 2、 HCO3 、PHPH）呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（PCOPCO2 2、 HCO3 、PHPH）HCOHCO3 3H H2 2COCO3 3增多增多减少减少增多增多减少减少水、电解质及酸碱平衡的诊断水、电解质及酸碱平衡的诊断1 1）病史）病史2 2）临床表现：症状、体征）临床表现：症状、体征3 3）实验室检查）实验室检查病史病史 水和食物的摄入情况：饮食受限或不能水和食物的摄入情况：饮食受限或不能进食进食 体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘

41、、胰体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎瘘、胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎 口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等 入院前补液的质和量入院前补液的质和量体查体查 生命征生命征(T(T、P P、R R、BP)BP)、体重与神志、体重与神志 呼出气体有无酮味呼出气体有无酮味? (? (代酸代酸?)?) 皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿润及色泽，四肢及皮下静脉充盈情况、润及色泽，四肢及皮下静脉充盈情况、肌肉张力、腱反射、腹胀、肠鸣音变肌肉张力、腱反

42、射、腹胀、肠鸣音变化化辅助检查辅助检查 血常规：血红蛋白量、红细胞计数；红细血常规：血红蛋白量、红细胞计数；红细胞压积胞压积 尿常规、尿色、尿比重、尿尿常规、尿色、尿比重、尿pHpH、尿钠尿钠 血生化：血生化：K K+ +、NaNa+ +、ClCl- -、CaCa+、SBSB、pHpH值、值、B BE E、BUNBUN等等 血气分析：血气分析：pHpH值、值、Po2Po2、Pco2Pco2pHpH、HCOHCO3 3- -、PCOPCO2 2是反映机体酸碱平衡的是反映机体酸碱平衡的三大基本要素三大基本要素血常规血常规 红细胞计数红细胞计数 男男 4.0-5.54.0-5.510101212/L

43、/L 女女 3.5-5.03.5-5.010101212/L/L 血红蛋白血红蛋白 男男 120-160g/L120-160g/L 女女 110-150g/L110-150g/L 红细胞压积红细胞压积 男男 0.480.48 女女 0.420.42 血清氯离子血清氯离子 98-106mmol/L98-106mmol/L 血钾血钾 3.5-5.5 3.5-5.5 mmolmmol/L/L 血钠血钠 135-150 135-150 mmolmmol/L/L 血钙血钙 2.25-2.75 2.25-2.75 mmolmmol/L/L 尿液尿液 p H 5.5-8.0 p H 5.5-8.0 比重比重

44、 1.015-1.0251.015-1.025 BUN 1.7-6.8mmol/L BUN 1.7-6.8mmol/L1.pH1.pH概念概念: 溶液中溶液中H+浓度的负对数。浓度的负对数。正常值:动脉血pH 7.357.45意义: pH:失代偿性酸中毒 pH:失代偿性碱中毒2.2.动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO(PaCO2 2) ) 意义意义: : 原发性原发性呼酸呼酸 原发性原发性呼碱呼碱概念概念: 物理溶解在动脉血浆中的物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力分子所产生的张力。正常值正常值P: 5.32kPaP: 5.32kPa（40mmHg40mmHg）HH2 2

45、COCO3 3: 40 X 0.03=1.2mmol/L: 40 X 0.03=1.2mmol/L3.3.标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐 （SBSB）意义意义: 原发性原发性 代碱代碱 原发性原发性 代酸代酸正常值正常值: 24mmol/L概念概念: : 标准条件下测得的血浆标准条件下测得的血浆HCO3- 浓度。浓度。v 38 Cv Hb完全氧合完全氧合v PCO240mmHg4.4.实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐（ABAB）意义意义:原发性原发性 代碱代碱 原发性原发性 代酸代酸正常值正常值:24mmol/L概念概念:实际条件下测得的血浆实际条件下测得的血浆HCO3-浓度。浓度。v 隔绝空气隔绝空气v

46、实际血氧饱和度实际血氧饱和度v PCO25.5.缓冲碱缓冲碱（buffer base BBbuffer base BB）意义意义: 原发性原发性 代酸代酸 原发性原发性 代碱代碱正常值正常值: 48 48 mmol/L概念概念: :血液中一切具有缓冲血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。作用的阴离子总量。6.6.碱剩余碱剩余 （BE)BE)意义意义: BE正值增大代碱正值增大代碱 BE负值增大代酸负值增大代酸正常值正常值: 03mmol/L概念概念: : 标准条件下，将标准条件下，将1 1升全血升全血 或血浆滴定到或血浆滴定到 pH 7.4pH 7.4所所 需的酸或碱的量。需的酸或碱的量。7. 7. 阴离子间隙阴离子间隙（anion gap anion gap ，AGAG） 血血Na+Na+浓度减去血浓度减去血ClCl和和HCOHCO3 3的的浓度，等于血浆中未测定阴离子浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA)(UA)与未测定阳离子与未测定阳离子(UC)(UC)的差值。的差值。AG=UA-UCNa+UC=Cl-+HCO3-+UAAG=Na+-Cl-HCO3-=14