水电解质紊乱和酸碱平衡

1、主要内容主要内容: :体液平衡：1、正常的水电平衡2 2、醛固酮、醛固酮血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 I I 血管紧张素血管紧张素 IIII3 3、神经系统及肾脏的调节神经系统及肾脏的调节转变酶转变酶肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带醛固酮醛固酮保钠排钾保钠排钾NaNa+ +/K/K+ +肾素肾素球旁体细胞球旁体细胞入球容量低入球容量低2 2、水平衡紊乱、水平衡紊乱 现在体液量现在体液量3、电解质平衡的紊乱K 3.5 mmol/L神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性心肌应激性心肌应激性 补钾的注意事项：2 2、高钾血症、高钾血症KK 5.5 5.5 mmolmmol/L/L（1 1

2、）对机体影响对机体影响 神经肌肉兴奋神经肌肉兴奋 心肌抑制心肌抑制 代酸代酸（2 2）高血钾在临床麻醉中的意义）高血钾在临床麻醉中的意义 对抗非去极化肌松药，肌松药量加大对抗非去极化肌松药，肌松药量加大 最大危险使心脏阻滞、心缩无力甚至停搏最大危险使心脏阻滞、心缩无力甚至停搏 增强布比卡因及利多卡因对心脏的毒性作用增强布比卡因及利多卡因对心脏的毒性作用 易导致呼吸肌麻痹，呼吸困难易导致呼吸肌麻痹，呼吸困难Mg2+ 0.8mmol/L正常2.1 2.5 mmol/L 4.2 mmol/L危险致命低钠血症低钠血症概述概述: : 血钠正常值为 142 mmolL（135145 mmolL） 血钠低于

3、 135mmol/L,即为低钠血症.尿钠(指测定24h尿液中的钠离子浓度)量：正常成人7090mmol/24h, 约合氯化钠4.15.3g. 如果尿Na+34.19mmol/L或缺失 ,示体内缺Na+. 低钠血症是临床上常见的电解质紊乱, 钠与水二者是紧密联系相互依赖的, 血钠浓度降低, 一般情况下血浆的渗透压也降低, 故低钠血症又称低钠性低渗综合征. 应明确测定的血浆钠浓度并不能说明体内销的总量和钠在体内的分布情况 ,测定的血浆钠浓度降低并非就能肯定体内缺钠 .如稀释性低钠血症, 其体内钠的总量并不减少 ,有时甚至增多, 但由于在其总体液中水的增加比钠的增加更为明显 ,因而其血浆钠浓度降低

4、.低钠血症病因低钠血症病因1.1.病因分类病因分类分类的方法很多,不考虑细胞外液容量的变化从低钠血症出发, 较完整的病因分类为：（一）失钠性低钠血症失钠伴有失水,但通过水分的摄入或机体的代偿 使失盐大于失水 ,因此失钠性低钠血症属于低渗性 ,包括低渗性脱水即低钠血症伴有细胞外液容量减少. 常见于呕吐,腹泻胃肠引流使胃肠道消化液大量丢失 ,大量出汗, 严重烧伤大量渗液 ,抽放胸水, 腹水肾功能障碍 ,肾上腺皮质功能减退 ADH分泌异常综合征, 糖尿病酸中毒, 利尿剂的大量应用等.二）稀释性低钠血症 指体内水分潴留过多,总体水量过多,体内钠的总量不变或稍有增加,由于血液稀释而表现低钠血症 此亦属低

5、渗性.常见于精神性烦渴,患者大量饮水,肾脏来不及或不能全部排出；部的疾病恶性肿瘤肺部的病变以及手术创伤等应激刺激 使ADH分泌异常增多；以及甲状腺功能减退等 .稀释性低钠血症患者血容量可略有增加,所以尿钠多不降低 ,常20mmol / L血浆渗透压可由正常的285 mmol / L降至240mmolL左右,血清钠常在 130 140 mmol / L或更低 .（三）低血钠性钠总量增高 此原发因素是钠潴留, 而水潴留钠潴留 ,并导致血钠降低, 又称膨胀性低钠血症 .常见于充血性心力衰竭肝硬化失偿期, 肾病综合征和急性慢性肾衰竭.此种低钠血症多为渐进性,常可在一定的低渗状态下维持新的平衡.患者常合

6、并低血钾, 低蛋白血症, 尿量不多, 尿钠常20 mmol / L ,尿钾高, 尿相对密度高. （四）无症状性低钠血症主要见于慢性消耗性疾病如重度肺结核.晚期肿瘤恶病质 营养不良等, 此机理不太清楚, 故有入称其为特发性低钠血症. 无症状性低钠血症的命名欠妥 ,因为很多低钠血症的早期或进展缓慢的病例 ,亦无症状表现 .（五）假性低钠血症 高脂血症高蛋白血症以致血液中有大量高渗透性物质如高血糖 甘露醇存在时. 使血钠浓度降低 ,此称假性低钠血症.一般情况下血清总脂达60 gL或血清总蛋白达140 gL时 ,血钠浓度下降约5 .（六）脑性盐耗损综合征 由下视丘或脑干损伤引起 ,导致肾脏的神经调节发

7、生障碍 ,远端肾小管出现渗透性利尿,排出的尿中钠氯钾含量增高,而血液中降低 . 临床上出现的低钠血症 ,其原因有时是单一的 但常是复合性的, 在分析低钠血症的病因和发病机理时, 需作全面了解和考虑 . 缺钠性低钠血症和稀释住低钠血症的治疗参阅“低渗性失水” “水过多和水中毒”. 消耗性低钠血症主要是治疗原发病 .2.2.机理机理体液的丢失往往是水分伴有一定的溶质（电解质）一起丢失,如腹泻可致大量消化液丢失,消化液基本上是等渗的,等渗液丢失虽然不会直接造成低渗性或低钠血症,但血容量降低后可引起口渴,饮入或输注低渗液体后,就会产生低渗或低钠血症.首先引起的是细胞外液低渗,低渗时机体的主要反应是水利

8、尿,以排出过多的水分,水的排出主要是通过肾脏来完成,其机制为：视上核渗透压感受器接受刺激,使垂体后叶的ADH释放减少.有足够的液体经肾小球滤出并到达肾小管的稀释段,即髓拌的升支和远曲小管.肾小管稀释段的功能正常 通过醛固酮的作用保证对钠的重吸收,由于ADH减少远端肾小管上皮细胞对水的通透性降低,使水分的回吸收减少.结果保证了大量水分的排出.肾脏的排水能力每天可达1520L.肾脏对水 钠的调节至关重, 如果任何原因造成尿稀释障碍,如 ADH释放异常增多,肾小球滤过减少,肾稀释功能发生障碍,将造成水在体内储留.另一方面 ,低渗还必将导致细胞内液与细胞外液之间液体的交换,并维持新的平衡.由于肾脏对水

9、 盐代谢的调节和动员需要一定的时间, 因此, 细胞外液严重低渗或水储留的速度过快 ,将造成细胞外液的水分大量转移到细胞内, 发生细胞内水肿（水中毒）. 3.3.临床表现临床表现1、细胞内水肿：是各种病因的低钠血症的共同特征。以脑细胞水肿症状最突出，表现如精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温低下，重者昏迷，惊厥。引起脑疝时可致瞳孔大小不等、呼吸节律不整等。胃肠症状有厌食、 恶心及呕吐，口粘膜常湿润。病情严重时尚可引起无尿，这与肾细胞水肿及肾循环不良有关，此时机体更不能自行纠正低钠。 2、细胞外液容量改变：低渗性脱水时，细胞外液水进入细胞内，使细胞外液脱水程度更加重，故病人循环不良（四肢凉、脉细弱、尿少

10、）及细胞间液脱水表现（皮肤弹性，眼窝、前囟凹陷等）十分突出。低钠伴细胞外液容量过多时，可表现水肿。水中毒严重者可引起肺水肿。3、神经肌肉应激性低下，Na有保持神经、肌肉应激性的生理功能，故低钠血症可致肌张力低下，腱反射消失，心音低钝及肠麻痹腹胀，症状类似低钾血症。4.4.治疗方案治疗方案轻度,无症状低钠血症(即血浆Na120mEq/L)的处理是明确的,特别是如原发病因可以发现和排除.因此,噻嗪类诱导的低钠血症病人,停用利尿剂,补充钠和/或钾的缺乏足以.同样,如果轻度低钠血症是由于对肾脏排水障碍病人不适当的肠道外补充水分,只要停止低张液体治疗即可; 出现低钠,高钾血症和低血压应该提示肾上腺功能不

11、足,可能需要糖皮质激素(氢化可的松100200mg放入5%葡萄糖和0.9%盐水1L中滴注4小时,目的是治疗急性肾上腺功能不足).当肾上腺功能正常,但低钠血症伴有ECF容量丢失和低血压,给予0.9%盐水通常可矫正低钠血症和低血压.如原发疾病好转缓慢或低血钠显著(即血浆Na120mEq/L),限制水摄入5001000ml/24h甚为有效. 由于肾潴钠(心衰,肝硬化或肾病综合征)ECF容量扩张伴随稀释性低钠血症的大部分病人很少有低钠血症引起的症状.这种情况下限制水结合原发疾病治疗常常成功,开普通(ACE抑制剂)结合袢利尿剂可以矫正心衰病人顽固性低钠血症.给予开普通和其他ACE抑制剂对肾素-血管紧张素

12、-醛固酮活性增加为特征的其他ECF容量增加可以同样有效,尤其是肾病综合征.如SIADH存在,严格限制维持水量25%50%是需要的.持久的矫正依赖于原发疾病的成功治疗.当有严重水中毒症状(癫痫)或低钠血症严重(血浆Na115mEq/L),有效渗透压230mOsm/kg,对低钠血症治疗有诸多争论.争论主要是针对低钠血症矫正的程度和速度.当低钠血症严重但无症状,严格限制水摄入通常安全,有效,虽然有些专家主张用高渗盐水.高渗(3%)盐水(含513mEqNa/L)给予治疗严重,症状性低钠血症(癫痫大发作).因为可能促发神经后遗症(尤其中心性桥脑髓鞘破坏病变),对于这种低钠血症,高渗盐水应非常当心使用.专

13、家们认为,过度矫正低钠血症有危险；高钠血症,甚至正常钠血症应该避免.许多专家推荐血浆钠提高不快于1mEq/h,绝对升高不10mEq/24h.合理治疗方案如下：高渗(3%)盐水250ml应缓慢静脉滴注,然后在10小时后测血清钠,如测定值仍然太低,可再予相同剂量,维持血清钠升高10mEq/24h. 同时有ECF容量扩张病人(包括SIADH),给予袢利尿剂如速尿,结合应用等渗盐水加氯化钾补充利尿剂诱导的钾丢失.在高血容量低钠血症对利尿剂无反应,为了控制ECF容量,间歇性或连续血透可能是必要的,而低钠血症用静脉高渗盐水矫正. 继过快矫正低钠血症后最重要的神经后遗症是中心性桥脑髓鞘破坏(中心基底桥脑脱髓

14、鞘病变).脱髓鞘同样可影响中枢其他部分.四肢麻痹和下面部和舌无力可在数天至数周内出现.病损可向背累及感觉通道,使病人有紧闭综合(alocked-insyndrome)(醒和感知状态,因为病人全身运动麻痹,不能进行交流,除非暗示性眼球运动).损伤常常是永久性,全身并发症可以出现.假如钠替代太快(如大容量正常盐水给灼伤病人),用低张液诱导低钠血症有时可缓解中心性桥脑髓鞘破坏的发展 4 4、体液疗法、体液疗法重点：重点： 抢救阶段抢救阶段 维持阶段维持阶段 （ 2030 ml2030 ml根据监测的结果不断调整输液方案根据监测的结果不断调整输液方案肺循环阻力增加肺循环阻力增加外周循环阻力下降外周循环

15、阻力下降l基本概念 酸碱平衡的调节：有三种形式酸碱平衡的调节：有三种形式1 1缓冲：缓冲：将强酸变弱酸。强碱变弱减将强酸变弱酸。强碱变弱减 2 2代偿代偿：当：当 HCO3- / H2CO3HCO3- / H2CO3一个值发生变一个值发生变 化，另个继发性改变，保持其比值化，另个继发性改变，保持其比值 = 20 / 1 = 20 / 1（pH=7.4pH=7.4） 3 3纠正：纠正：指一个分量发生变化，由相应器官指一个分量发生变化，由相应器官 来调节。来调节。 肺调节肺调节PCO2PCO2，肾调节，肾调节HCO3-HCO3-酸碱平衡调节机制酸碱平衡调节机制1 1、缓冲系统、缓冲系统2 2、肺代

16、偿、肺代偿3 3、肾代偿、肾代偿WNaHCO3Na+NaHCO3Na+HCO3-H+WH+HCO3-H2CO3H2CO3CO2H2OCACO2H2ONa2HPO4NaHPO4-NaH2PO4-Na+H+WNa+NaHCO3wH+HCO3-H2CO3CAH2OCO2NaClNa+Cl-wwH2CO3Na+NaHCO3H+H+HCO3-CACO2H2ONH3谷氨酰胺氨基酸NH4ClNH32Na+1H+3K+3K+2Na+1H+血液中H+升高时血液中H+降低时Henderson-Henderson-HasselbalchHasselbalch公式公式各类酸碱失衡的代偿调节各类酸碱失衡的代偿调节 =

17、=各类酸碱失衡的代偿调节各类酸碱失衡的代偿调节 = =酸碱失常的命名酸碱失常的命名酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值酸碱度(PH):PH非呼(PHNR):酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值3.标准碳酸氢盐(SB)：4.实际碳酸氢盐(AB)：酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值5.缓冲硷缓冲硷(BB)(BB)：酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值6.剩余碱剩余碱(BE)(BE)：酸碱指标的测定值酸碱指标的测定值7.二氧化碳结合力二氧化碳结合力(CO(CO2 2CP):CP): 总之，上述指标中，总之，上述指标中，SBSB、BBBB、BEBE之值仅受代谢因素的之值仅受代谢因素的影响，影响，PaCO2PaCO2

18、，AB-SBAB-SB仅受呼吸因素的影响，而仅受呼吸因素的影响，而PHPH、ABAB、COCO2 2CPCP受呼吸代谢双重因素的影响。受呼吸代谢双重因素的影响。酸碱失衡综合判断内容及步骤酸碱失衡综合判断内容及步骤根据化验检查推断酸碱失衡根据化验检查推断酸碱失衡根据酸碱测定值判断酸碱失衡根据酸碱测定值判断酸碱失衡）单位为（MH)/()(2432nLmmolHCOmmHgPaCOH SiggaardSiggaard-Andersen-Andersen直线图直线图判断酸碱失衡的原发因素判断酸碱失衡的原发因素判断是代偿还是合并判断是代偿还是合并( (一一) ) 呼酸呼酸 呼碱呼碱判断是代偿还是合并判断

19、是代偿还是合并( (二二) )呼吸性酸碱失衡急慢性的判断呼吸性酸碱失衡急慢性的判断代偿带图判断法代偿带图判断法 肺代偿肾图肺代偿肾图 肺代偿肾图肺代偿肾图 肾代偿肺图肾代偿肺图 肾代偿肺图肾代偿肺图 综合综合酸碱图酸碱图代酸合并呼碱。代碱代偿性高CO2血症co2o2co2co2O2+Hb HbO2o2o2o2co2co2Hb+HbcO外呼吸 内呼吸气道气道肺泡肺泡血管血管细胞细胞呼吸过程示意图组织CO2弥散CO2弥散血浆CO2CO2红细胞(以溶解的CO2进行运输)血红蛋白缓冲的结果是以HCO3-的形式运输CO2H2CO3H2OCAHCO3-+H+CI-CI-Hbo2被还原成Hb(在红细胞内以H

20、CO3-运输CO2)O2O2FeO2Fe+HCNNNCHN+NHCCNH2NHCOO-CHCHbOHb氨基甲酰化合物H2OH2OH+为Hb所缓冲动脉血气分析的参数动脉血气分析的参数246810121410080604020kPa2,3DPGH+PCO2TCO左移左移右移右移体温体温二氧化碳二氧化碳分压分压氢离子浓度氢离子浓度（PCO2）H+血氧饱和度血氧饱和度（HbO2%）血氧分压（血氧分压（PO2）血红蛋白氧解离曲线血红蛋白氧解离曲线酸碱失衡的判断方法酸碱失衡的判断方法一、酸碱失衡的代偿规律： 由HH公式可知，酸碱失衡的代偿规律为：（1）HCO3-和PCO2任何一个变量的原发性变化，必然引起另一个变量的同向代偿变化；（2）原发失衡变化必然大于代偿变化。二、酸碱失衡的判断方法表2-1 单纯性酸碱失衡预计代偿公式阴离子隙阴离子隙二、阴离子隙的异常二、阴离子隙的