宽QRS波心动过速的鉴别

1、山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院宽宽QRSQRS波心动过速的鉴别波心动过速的鉴别王王 睿睿山西医科大学第一医心内科山西医科大学第一医心内科 宽宽QRSQRS心动过速的定义心动过速的定义宽QRS心动过速： （wide QRS complex tachycardia） 频率大于100bpm, QRS波时限大于120ms 自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院宽宽QRSQRS波心动过速的发生率波心动过速的发生率 室性心动过速 室上速伴差异性传导 室上速伴预激 心室起搏律 室速室速 80%80% 室上速伴差传室上速伴差传 15%15% 逆向型逆向型AVR

2、T AVRT 5%5%山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院宽宽QRSQRS波心动过速的分类波心动过速的分类 按起源部位：按起源部位： 1 1. .室速（室速（HisHis束以下）束以下） 2.2.室上速（室上速（HisHis束以上）束以上） 按按RRRR间期规则性间期规则性 规则的宽规则的宽QRSQRS波心动过速波心动过速 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速 不规则不规则的宽的宽QRSQRS波心动过速波心动过速 房房颤伴显性预激颤伴显性预激 多形性室速多形性室速山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院宽宽QRSQRS波心动过速鉴别诊断方法波心动过速鉴别诊断方法山西医科大

3、学第一医院山西医科大学第一医院相同诊断依据的不同组合相同诊断依据的不同组合诊断依据诊断依据 病史鉴别病史鉴别 QRSQRS波时限鉴别波时限鉴别 房室分离房室分离 室性融合波室性融合波 胸导联胸导联QRSQRS同向性同向性 QRSQRS波特征性图形波特征性图形 I I、avFavF导联主波向下导联主波向下 Vi/VtVi/Vt avRavR单导联鉴别单导联鉴别山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院诊断依据诊断依据 病史鉴别病史鉴别 QRSQRS波时限鉴别波时限鉴别 房室分离房室分离 室性融合波室性融合波 胸导联胸导联QRSQRS同向性同向性 QRSQRS波特征性图形波特征性图形 I I、avF

4、avF导联主波向下导联主波向下 Vi/VtVi/Vt avRavR单导联鉴别单导联鉴别山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院宽宽QRSQRS波心动过速的鉴别波心动过速的鉴别山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院一、病史鉴别一、病史鉴别首发年龄：40岁 室上速或特发室速 50岁（尤其60岁） 室速病史：MIMI后反复心动过速后反复心动过速 97%97%室速室速病史越长：1、WPW病史 2、宽QRS心动过速为室上速器质性心脏病史： 器质性心脏病史：绝大多数为VT（90%）血流动力学稳定性： SVT:绝大多数稳定 VT：部分稳定，易误诊为“SVT”山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院二、二、

5、QRSQRS波时限的鉴别波时限的鉴别呈呈RBBBRBBB图形：相对窄图形：相对窄QRSQRS波时限波时限140ms140ms： 室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导 左室特发性室速：左室特发性室速：QRSQRS波时限波时限140ms140ms 室速室速 心肌内传导障碍的室上速心肌内传导障碍的室上速山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院呈呈LBBBLBBB图形：相对宽图形：相对宽 QRSQRS波时限波时限120160ms120160ms之间之间 室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导 特发性室速：特发性室速：RVOTRVOT当当QRSQRS波时限波时限160ms160ms，见于，见于 室速室速

6、室上速伴心肌严重的室内室上速伴心肌严重的室内传传 导导障碍障碍山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院起源于间隔：起源于间隔：QRSQRS波也相对窄波也相对窄山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院QRSQRS波时限的鉴别波时限的鉴别 Akhtar提出具体诊断VT的标准： 右束支阻滞：QRS140ms 左束支阻滞：QRS160ms QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120140ms山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院QRSQRS波时限的鉴别波时限的鉴别有宽有窄有宽有窄 山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院同次同次 否定否定VTVT不同次不同次 否定否定

7、VTVT 有宽有窄：同次有宽有窄：同次 否定否定VTVTQRSQRS波时限的鉴别波时限的鉴别山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院有有宽有窄：不同次宽有窄：不同次 否定否定VTVTQRSQRS波时限的鉴别波时限的鉴别山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院三、室房分离三、室房分离是鉴别是鉴别VTVT和和SVTSVT的重要条件的重要条件 室房分离：心室率快于心房率 50%VT存在室房分离， 30%VT存在1:1室房逆传 20%VT存在室房逆传文氏或2:1传导 室房分离诊断室房分离诊断VTVT的特异性的特异性100%100%山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院室房分离室房分离山西医科大学第一

8、医院山西医科大学第一医院室房分离室房分离山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院四、室性融合波和室上性夺获四、室性融合波和室上性夺获发生条件： （1）心室率140bpm （2）无室房逆传 （3）房室结下传功能正常山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院室性融合波和室上性夺获室性融合波和室上性夺获山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院室性融合波和室上性夺获室性融合波和室上性夺获山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 室室上性夺获上性夺获诊断诊断室速室速山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 室性融合波诊断室速室性融合波诊断室速山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院五、胸导联同向性五、胸导

9、联同向性 宽宽QRSQRS波心动过速发作波心动过速发作 时，时，V1V6V1V6胸导联胸导联QRSQRS波波 主波均直立向上主波均直立向上山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院胸导正向同向性胸导正向同向性山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 预激性心动过速:逆向型AVRT胸导正向同向性胸导正向同向性山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院胸导联负向同向性胸导联负向同向性 宽QRS波心动过速发作时，V1V6胸导联QRS波主波均倒置向下山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院胸导联负向同向性胸导联负向同向性 V1V6导联主波均倒置同向山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院胸导联负向同向性胸

10、导联负向同向性 V1V6导联主波均倒置同向山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院六、六、I I、avFavF：QRSQRS主波向下现象主波向下现象山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院I I、avFavF：QRSQRS波主波向下现象波主波向下现象 当I、avF导联的主波均向下时，电轴处于无人区山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院I I、avFavF：QRSQRS波主波向下现象波主波向下现象VT :心室除极的总趋势与窦律截然不同山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院I I、avFavF：QRSQRS波主波向下现象波主波向下现象无人区电轴（no mans land） 当QRS波的额面平均

11、电轴位于 -90180区域（西北相限电轴、极度左偏或右偏电轴） 心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院I I、avFavF：QRSQRS波主波向下现象波主波向下现象无人区电轴的意义： 窦性心律时：95%属于病理性改变 5%属于生理性变异 宽QRS波心动过速：46%的左室室速具有无人区电轴 右室室速无无人区电轴 无人区电轴诊断室速的特异性100%山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院I I、avFavF：QRSQRS波主波向下现象波主波向下现象山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院无人区电轴鉴别宽无人区电轴鉴别宽QRSQRS波的应用波的应用心肌梗死

12、患者心电图无人区电轴的表现心肌梗死患者心电图无人区电轴的表现山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院无人区电轴鉴别宽无人区电轴鉴别宽QRSQRS波的应用波的应用山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院无人区电轴鉴别宽无人区电轴鉴别宽QRSQRS波的应用波的应用结论 1.无人区电轴对判断QRS波的起源部位敏感而特异，方法简单，临床实用。 2.应用无人区电轴诊断宽QRS波心动过速或房颤宽QRS波群时，如窦律或房颤时电轴已在无人区时，该标准无效 3.部分左侧旁道发生逆向型房室折返性地心动过速，电轴可能位于无人区山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院无人区电轴

13、鉴别宽无人区电轴鉴别宽QRSQRS波的应用波的应用山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院连发室早及室速连发室早及室速无人区电轴鉴别宽无人区电轴鉴别宽QRSQRS波的应用波的应用山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院七、七、Vi/VtVi/Vt比值比值山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院Vi/VtVi/Vt比值比值山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院Vi/VtVi/Vt比值比值山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院八、八、avRavR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院avRavR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医

14、科大学第一医院avRavR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程第一步：起始R为室速山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院第二步：r或q40ms为室速avRavR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院第三步：顿挫在前为室速avRavR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院avRavR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院avRavR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一

15、医院室上速？室速？avRavR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院avR单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院avRavR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院avRavR单导联鉴别诊断流程单导联鉴别诊断流程 该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理 诊断的准确率为91.5% 对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院除

16、鉴别宽QRS波心动过速外，avR单导联鉴别宽QRS波心动过速机制的四步流程还可用于房颤时，伴有的宽QRS波群是室早还是伴差传的鉴别山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院宽宽QRSQRS波心动过速鉴别诊断新流程波心动过速鉴别诊断新流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院宽宽QRSQRS波心动过速鉴别诊断新流程波心动过速鉴别诊断新流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速鉴别鉴别方法方法 Brugada 4Brugada 4步法步法( (VTVT与与SVTSVT伴差传或束支阻

17、滞伴差传或束支阻滞的鉴别诊断的鉴别诊断) ) Antunes 3Antunes 3步法步法(SVT(SVT伴旁道前传的鉴别伴旁道前传的鉴别) ) Wellens Wellens 法法 VereckeiVereckei 4 4步法步法 avRavR单导联鉴别单导联鉴别山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院宽宽QRSQRS波心动过速危害性大，常需紧急做出诊断与治疗波心动过速危害性大，常需紧急做出诊断与治疗山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院宽宽QRSQRS波心动过速鉴别波心动过速鉴别方法方法 Brugada 4Brugada 4步法步法( (VTVT与与SVTSVT伴差传或束支阻滞伴差传或束

18、支阻滞的鉴别诊断的鉴别诊断) ) Antunes 3Antunes 3步法步法(SVT(SVT伴旁道前传的鉴别伴旁道前传的鉴别) ) Wellens Wellens 法法 VereckeiVereckei 4 4步法步法 avRavR单导联鉴别单导联鉴别山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院69Vi/VtVi/Vt：同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比V Vereckeiereckei鉴别诊断流程鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院70V Vereckeiereckei鉴别诊断关键步骤鉴别诊断关键步骤山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院V Vereckeiereckei鉴别诊断流程鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院第二步中 avR导联初始为R或RS波形，相当于无人区电轴的意义，提示为左室室速V Vereckeiereckei鉴别诊断流程鉴别诊断流程山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院第三步中 室上速下传时，均沿房室传导系统下传（逆向性AVRT除外），其宽QRS波群只能呈右、左、