阿片类药物的滴定

1、阿片类药物滴定阿片类药物滴定高芳莲高芳莲 3-31 内 容 滴定的目的 滴定的方法 滴定相关事项 练习滴定目的 充分迅速的控制疼痛，避免病人将经受长时间折磨，重度疼痛应在24小时内得到缓解 确定阿片类药物达到治疗窗的剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 符合GPM-Ward诊疗规范要求时间阿片阿片剂量剂量疼痛完全疼痛完全缓缓解所需解所需剂剂量量疼痛程度副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！阿片滴定的概念阿片滴定的概念 指

2、征：未满意控制的中重度癌痛指征：未满意控制的中重度癌痛 目的：快速获知满意镇痛所需日阿片剂量目的：快速获知满意镇痛所需日阿片剂量 评价标准：滴定的持续时间和镇痛效果评价标准：滴定的持续时间和镇痛效果阿片滴定阿片滴定 - - 应明确的几个问题应明确的几个问题滴定目标以最快的速度找到患者需要的、安全的药物剂量滴定流程疼痛评估滴定方法疼痛评估 根据主诉疼痛程度分级法（VRS法） 目测模拟分级法（VAS法） 数字分级法（NRS法）滴定方法 NCCN指南 癌症疼痛诊疗规范 以OXY为背景用药阿片类药物滴定方法比较方法方法优势优势不足不足短效阿片类药短效阿片类药物滴定物滴定（NCCNNCCN、诊、诊疗规范

3、）疗规范）即释吗啡，即释吗啡，5-10mg5-10mg起始起始起效快起效快频繁给药，患频繁给药，患者依从性差，者依从性差，医务人员工作医务人员工作量大量大以以缓释片缓释片为基为基础滴定础滴定10mg-20mg Q12h10mg-20mg Q12h奥施康定奥施康定起始，用即起始，用即释吗啡处理爆发痛释吗啡处理爆发痛起效快、简起效快、简化治疗，可化治疗，可行性高，患行性高，患者接受度高者接受度高不同阿片类药不同阿片类药物剂量需转换物剂量需转换NCCN指南12疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）口服(60分钟达峰)剂量增加50-100%在初始24小时内按需给予当前有效剂量23个剂量周

4、期后，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗重复相同剂量后续疼痛的处理和治疗 未使用过阿片类药物的患者*阿片类药物耐受的患者*初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服515 mg即释吗啡或等效药物给药60 分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分下降但未充分缓解疼痛评分下降并充分缓解NCCN成人癌痛指南：口服即释吗啡滴定成人癌痛指南：口服即释吗啡滴定* 未使用过阿片类药物：包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类

5、药物达到一周或更长时间视为耐受；*阿片类药物耐受：包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。*患者类型*评估时间*初始剂量*调量方式*滴定目标2011年癌症疼痛诊疗规范年癌症疼痛诊疗规范14初始剂量滴定初始滴定剂量疗效及安全性个体差异大，需滴定最佳用药剂量例如：吗啡即释片第一天 吗啡5-15mg，口服q4h 1h后评估及滴定剂量第二天 次日总固定量=前24h总固定量+前日总解救量 分6次口服 次日解救量=前24h总固定量的10%-20%依法逐日调整剂量

6、，直到疼痛评分稳定在0-3初始剂量滴定加量方法 剂量滴定增加幅度参考标准（出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，将滴定剂量下调25，并重新评价病情）疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050 %100%4 625 %502325疼痛评分3分,改为控/缓释制剂以OXY为背景用药奥施康定作为背景用药的滴定 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起

7、始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及2010年成人癌痛指南（中国版）推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量物，用于滴定剂量。中国奥施康定滴定结果 所有患者都在13轮滴定后达到VAS3的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满

8、意止痛 副作用没有明显增加22盐酸羟考酮缓释片滴定盐酸羟考酮缓释片滴定疼痛的评估疼痛的评估阿片未耐受阿片未耐受阿片耐受阿片耐受7-10分分20mg Q12h OXY4-6分分10mg Q12h OXY前前24h24h阿片药物总量阿片药物总量换算成换算成OXYOXY，Q12hQ12h疼痛再评估疼痛再评估用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量用即释吗啡处理爆发痛，每次的给药剂量为第为第1天天OXY给药量的给药量的10%-20%等效量等效量7-10分分增加增加50%-100%4-64-6分分增加增加25%-50%25%-50%1-31-3分分原量给药原量给药疼痛再评估疼痛再评估*OXY：奥施康定：奥施

9、康定第1天24h OXY剂量剂量+24h处理爆发痛剂量处理爆发痛剂量第2天奥施康定快速滴定日期日期时间时间服药前服药前NRS阿片药物剂量阿片药物剂量服药服药1h后后NRS副作用预防与治副作用预防与治疗疗5-2010：058奥施康定奥施康定20mg 2乳果糖乳果糖 10ml tid5-2017：056吗啡吗啡 10mg 25-2021:306吗啡吗啡 10mg05-2022：051奥施康定奥施康定20mg05-218:204吗啡吗啡 10mg05-2110:051奥施康定奥施康定 30mg05-2122：051奥施康定奥施康定 30mg0第一天：奥施康定20mg q12h作为基础量，1小时后24

10、小时内处理爆发痛3次即释吗啡30mg第二天：因疼痛评分1分，原量给药故第二天的剂量应是前一天处理爆发痛前一天处理爆发痛30mg吗啡吗啡=15-20mg奥施康定奥施康定/天天+40mg 奥施康定奥施康定/天天=60mg 奥施康定奥施康定/天天 滴定相关事项滴定药物相互转换 口服吗啡：非口服方式给药=3 : 1 美施康定：奥施康定=1.5-2 : 1 芬太尼贴剂：奥施康定：美施康定 =4.2mg Q72h : 20mg Q12h ：30mg Q12h滴定评估时间吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）静脉注射吗啡15分钟时评估皮下注射吗啡30分钟时评估口服吗啡、奥施康定吗啡、奥施康

11、定60分钟时评估滴定增加量轻度疼痛（VSA 13）阿片药物加量1025%中度疼痛（VSA 46）阿片药物加量2550%重度疼痛（VSA 710）阿片药物加量50100%总总 结结 正确保的剂量滴定规范快速地帮助病人缓解疼痛，获得更好的治疗依从性和信任 符合GPM规范的要求 练习练习NCCNNCCN指标滴定指标滴定阿片药物未耐受患者阿片药物未耐受患者第一天第一天NRS评评分分吗啡剂量吗啡剂量8:007分分9:002分分15:006分分16:006分分17:002分分20:005分分21:004分分22:001分分第二天第二天药物药物剂量剂量NCCN指南滴定指南滴定 阿片药物未耐受患者阿片药物未耐受患者阿片药物耐受阿片药物耐受 DRJ 12.6mg 第一天第一天药物药物剂量剂量10mg/10mg20mg/30mg30mg/吗啡片吗啡片 3