吸入糖皮质激素在COPD应用2014

1、吸入糖皮质激素在吸入糖皮质激素在COPDCOPD应用应用2COPD急性加重期（急性加重期（AECOPD）的定义的定义Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011. GOLD 2011COPD的急性加重是指以患者呼吸系统症状恶化为特征的急性事件，其症状恶化程度超出正常的日间变异，并导致治疗措施改变。3因高碳酸血症恶化伴酸中毒住院的患者院内死亡率约为10%，而需要机械通气的患者出院后一年死亡率可达40%，住院后3

2、年内全因死亡率高达49%。危害：减少当前急性加重的影响预防以后急性加重的发生治疗目标：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011. AECOPD的危害和治疗目标4Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011. 全身激素用于

3、治疗AECOPD可:缩短恢复时间改善肺功能 (FEV1) 和动脉血氧分压(PaO2) (证据级别A)降低早期复发和治疗失败风险，并缩短住院时间短效支气管扩张剂糖皮质激素抗生素常用治疗药物：2011版GOLD推荐 全身激素用于AECOPD治疗5Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011. 雾化吸入布地奈德用于AECOPD的治疗AECOPD治疗中,单用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素。6雾化吸入对患者的配合

4、性、协同性要求少Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗(若药物之间无配伍禁忌)与

5、其他吸入装置相比，雾化吸入：7FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德1.Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390.布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素1 18卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫生出版社，2004，56布地奈德具有适当的水溶性和受体高亲和力的特点，在气

6、道局部的抗炎作用强布地奈德具有适当的水溶性和受体高亲和力的特点在气道局部的抗炎作用强9地塞米松不可以用于雾化地塞米松不可以用于雾化产生的雾化颗粒较大，达不到35m的有效颗粒，药物只能沉积在大气道 其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱 其水溶性较强，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难在局部产生疗效杨媛华，雾化吸入给药：现状与误区.中国医学论坛报. 2009.12.1010糖皮质激素的抗炎作用机制糖皮质激素的抗炎作用机制经典途经、经典途经、非经典途径非经典途径细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGR

7、Hsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-BAP-1细胞核G. Horvath et al. Inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.Eur Respir J 2006; 27: 172187111.刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-2232.Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages an

8、d glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-7223.Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效12Brattsand R, et al. The Role of Intracellular Esterification i

9、n Budesonide Once-Daily Dosing and Airway Selectivity. Clin Ther 2003; 25:C28-C41.布地奈德独特的酯化作用产生的高亲酯性延长药物在气道停留时间13Maltais F, et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit

10、Care Med, 2002; 165(5): 698-703.雾化吸入布地奈德治疗AECOPD有效改善患者肺功能雾化吸入布地奈德组治疗0-72小时的吸入支气管扩张剂后FEV1的平均变化值，与口服泼尼松龙组相比无显著差异14Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667.雾化吸入布地奈德可有效改善患者肺功能和血氧分压雾化吸入布地奈德显著改善AECOPD患者的FEV1，与静脉用泼尼松龙类似单用支气管扩

11、张剂（雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid）支气管扩张剂+泼尼松龙 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+静脉注射泼尼松龙40mg）支气管扩张剂+布地奈德 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+雾化布地奈德1.5mg qid）15单用支气管扩张剂（雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid）支气管扩张剂+泼尼松龙 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+静脉注射泼尼松龙40mg）支气管扩张剂+布地奈德 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+雾化布地奈德

12、1.5mg qid）Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667.雾化吸入布地奈德可有效改善患者肺功能和血氧分压雾化吸入布地奈德可显著改善AECOPD患者的血氧分压，与静脉用泼尼松龙效果相当16雾化吸入布地奈德对患者血糖的影响明显低于静脉用泼尼松龙Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerb

13、ations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667.雾化吸入布地奈德治疗AECOPD对患者血糖影响更低单用支气管扩张剂（雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid）支气管扩张剂+泼尼松龙 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+静脉注射泼尼松龙40mg）支气管扩张剂+布地奈德 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+雾化布地奈德1.5mg qid）17陈怡, 等. 雾化吸入布地奈德混悬液治疗慢性阻塞性肺疾患急性加重期疗效分析. 临床急诊杂志, 2007, 8(4): 201-202.雾化

14、吸入布地奈德与全身激素相比，副反应发生率低18普米克令舒简明处方资料 API【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成

15、完全稳定的悬浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。 19普米克令舒简明处方资料 API【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地

16、奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。20【禁忌

17、】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作