门诊病历书写规范及常见错误

1、门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历内容门（急）诊病历内容l一、门诊病历首页（门诊手册封面）一、门诊病历首页（门诊手册封面） 内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。门（急）诊病历内容门（急）诊病历内容l二、病历记录二、病历记录（初诊初诊病历记录、病历记录、复诊复诊病历

2、病历记记录）录）l初诊初诊病历内容包括：病历内容包括：就诊时间、科别就诊时间、科别主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征征辅助检查结果、诊断及治疗意见辅助检查结果、诊断及治疗意见等。等。门（急）诊病历内容门（急）诊病历内容l二、病历记录二、病历记录（初诊初诊病历记录、病历记录、复诊复诊病历病历记录）记录）l复诊复诊病历内容包括：病历内容包括：就诊时间、科别、就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查主诉、病史、必要的体格检查辅助检查结果辅助检查结果诊断、治疗处理意见诊断、治疗处理意见医师签名等。医师签名等。门（急）诊病历内容门（急）诊病历内容

3、l三、书写时限三、书写时限门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写，就诊时间应当具体到分钟。书写，就诊时间应当具体到分钟。 抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。急诊病历记录。急诊病历记录。门诊病历格式（门诊病历格式（初诊记录初诊记录）：）：l 年月日科别：年月日科别：l姓名：性别：年龄：职业：姓名：性别：年龄：职业：l主诉：主诉：l现病史：现病史：l既往史：（过敏史）既往史：（过敏史）l体格检查：体格

4、检查：l辅助检查：辅助检查：门诊病历格式（初诊记录）：门诊病历格式（初诊记录）：l诊断：诊断：l 中医诊断：（疾病诊断）中医诊断：（疾病诊断）l （证候诊断）（证候诊断）l 西医诊断：西医诊断：l治疗：治疗：l（）（） 中医论治：记录治法方药、方药、用法等。中医论治：记录治法方药、方药、用法等。l（）（） 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。门诊病历格式（门诊病历格式（初诊记录初诊记录）：）：l（）（） 进一步的检查项目。进一步的检查项目。l（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。l l 医师签名：医师签名： l 年年

5、 月月 日日 科别科别l主诉：主诉：l病史：（前次诊疗后的病情变化）病史：（前次诊疗后的病情变化）l体格检查：体格检查：l辅助检查：辅助检查：l诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断）诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断）门诊病历格式（门诊病历格式（复诊记录）复诊记录）：l诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更 l 正诊断。）正诊断。）l 中医诊断：（疾病诊断）中医诊断：（疾病诊断）l （证候诊断）（证候诊断）l 西医诊断：西医诊断：l治疗：治疗：门诊病历格式（门诊病历格式（复诊记录）复诊记录）：l治疗：治疗：ll（）中医论治：记录治法方药、方药、用

6、法等。（）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。l（）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。l（）进一步的检查项目。（）进一步的检查项目。l（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。l l 医师签名：医师签名：门诊病历存在问题及对策门诊病历存在问题及对策l主要问题是：主要问题是：“缺缺”、“漏漏”、“简简”l缺缺主诉主诉l 病程病程l 体格检查体格检查l 必要的辅助检查必要的辅助检查l 诊断诊断门诊病历存在问题及对策门诊病历存在问题及对策l漏漏病史（重要的阳性或阴性症状）病史（重要的阳性或阴性症状）l 既往史既往史l

7、体检（主要脏器）体检（主要脏器）l 首页填写首页填写l 医师签名医师签名门诊病历存在问题及对策门诊病历存在问题及对策l简简l病史过于简单病史过于简单l 诊断不确切诊断不确切l 用药明显不合理用药明显不合理l 书写字迹潦草书写字迹潦草l 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字个别门诊病历记录仅几个字或十几个字门诊病历存在问题及对策门诊病历存在问题及对策l一、门诊病案书写的重要性一、门诊病案书写的重要性反映医院管理质量和管理水平反映医院管理质量和管理水平医、教、研、防的宝贵原始资料医、教、研、防的宝贵原始资料是具有法律效力的医疗文书是具有法律效力的医疗文书门诊病历存在问题及对策门诊病历存在问题及对策l

8、二、门诊病案书写必须规范化二、门诊病案书写必须规范化门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历诊病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。量。提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。出正确的临床判断和医学决策。每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写