院内血糖管理的策略

1、院内血糖管理的策略院内血糖管理的策略目录 关注院内高血糖 院内血糖管理的策略 如何控制住院患者血糖：循证证据回顾 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物-治疗院内高血糖安全有效院内高血糖的分类应激高血糖医院相关高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗新诊断糖尿病：住院期间新诊断糖尿病：住院期间FBG7.0mmol/L或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L并在出并在出院后确诊院后确诊医院相关高血糖：住院期间医院相关高血糖：住院期间FBG 7.0mmol/L或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L并在并在出院后恢复正常出院后恢复正常

2、Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807住院患者普遍存在高血糖住院患者普遍存在高血糖 糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加断增加 住院患者中，住院患者中，38%的患者的患者FBG7.0mmol/L或随机血或随机血糖糖 11.1mmol/L 3 其中，其中，67%已知糖尿病病史，已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病未诊为糖尿病住院患者中糖尿病患病率美国12-25%1中国15.1%21.Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;

3、4(1):35442.广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-8183.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982冠心病患者常合并高血糖中国心脏调查中国心脏调查2 (n=3,513)77%冠心病患冠心病患者合并高血糖者合并高血糖欧洲心脏调查欧洲心脏调查1 (n=3,444)75%冠心病冠心病患者合并高血糖患者合并高血糖已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病 (FPG 检测检测)血糖正常血糖正常糖尿病前期糖尿病前期新诊断糖尿病新诊断糖尿病 (OGTT)33%3%23%24%17%44%

4、10%21%25%1.Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090 2.2. Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:25739高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常Chen YX, et al. Journal of Human Hypertension 2008;22:346351N=898血糖水平和住院结局的关系 高血糖是多种疾病的危险因素高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率危重患者死亡率 心肌梗死心肌梗死 中风中风 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）手术并发症（感染，伤口愈合延迟）高血糖增加重症患者的院内死亡率

5、60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖平均血糖mg/dl（mmol/L）内外科内外科ICU患者患者n=259040与血糖与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，）相比，血糖升高显著增加死亡血糖升高显著增加死亡率率p0.0001死亡率（死亡率（%）Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平与预后不良呈正相关病死率11.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI

6、患者（n=7446）30天病死率杨艳敏等. 中华医学杂志 2009;89(18):12301233*与血糖4.55.5mmol/L相比，*P0.05P=0.01P200随机病例)Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131比利时比利时Leuven研究研究-1 评价危重患者强化胰岛素治疗的意义评价危重患者强化胰岛素治疗的意义重症手术患者的强化胰岛素治疗 前瞻性、随机和对照研究前瞻性、随机和对照研究 常规组：血糖常规组：血糖215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰岛，采用胰岛素治疗素治疗 强化组：血糖强化组：血糖110mg/d

7、L(6.1mmol/L)，采用胰岛素，采用胰岛素治疗并且血糖维持在治疗并且血糖维持在80110mg/dL(4.4-6.1mmol/L) 研究对象：研究对象：2000.2.22001.1.18之间，外科监护病房之间，外科监护病房的的1548例病人例病人 设计：设计： 人数人数 血糖控制目标血糖控制目标 强化治疗组强化治疗组 765 4.46.1mmol/L 常规治疗组常规治疗组 783 1011.1mmol/Lvan den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367危重手术患者强化胰岛素治疗：发病率和死亡率均明显改善强化治疗达到强化治疗达到

8、4.4-6.1mmol/L的血糖范围，减少死亡率的血糖范围，减少死亡率 (-34%)、败血、败血症症 (-46%)、透析、透析 (-41%)、输血、输血 (-50%)和多元神经疾病和多元神经疾病 (-44%)降低率降低率(%)死亡死亡败血症败血症透析透析多元神经疾病多元神经疾病输血输血34%46%41%44%50%N = 1,548van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367强化治疗减少ICU患者的住院天数 需要在ICU住院2周以上的患者减少39P=0.0112387020406080100120140ICU治疗治疗大于大于1

9、4天天的患者的患者患者数患者数常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367转出转出ICU后随访天数后随访天数出院后随访天数出院后随访天数住院生存率（住院生存率（%）ICU中的生存率（中的生存率（%）强化治疗增加ICU及住院患者的生存率转出转出ICU患者生存率患者生存率住院患者生存率住院患者生存率van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367Leuven研究研究-1结论结论 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl(

10、6.1mmol/l)的水平 显著降低外科监护病房中死亡率 减少住院死亡率 减少并发症发生率 减少ICU患者住院天数 增加ICU及住院患者出院后随访生存率van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367NICE-SUGAR研究：不同的发现研究：不同的发现重症手术患者的强化胰岛素治疗多国、多中心、大样本、随机和对照研究多国、多中心、大样本、随机和对照研究研究对象：研究对象：42家医院的外科及内科成人家医院的外科及内科成人ICU患者，共入组患者，共入组6104例例研究设计：研究设计： 人数人数 血糖控制目标血糖控制目标 强化治疗组强化治

11、疗组 3054 81-108mg/dl(4.46.1mmol/L) 常规治疗组常规治疗组 3056 180mg/dl(10mmol/L)及以下及以下常规组：血糖常规组：血糖180mg/dL(10mmol/L)，采用静脉注射胰，采用静脉注射胰 岛素治疗，如血糖岛素治疗，如血糖144mg/dl(8mmol/L),则胰岛素逐则胰岛素逐 渐减量至停用渐减量至停用强化组：采用静脉注射胰岛素治疗并且血糖维持在强化组：采用静脉注射胰岛素治疗并且血糖维持在81108mg/dl (4.4-6.1mmol/L)van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359

12、1367NICE-SUGAR研究：研究：强化控糖组强化控糖组90天死亡率增加天死亡率增加生存率随机后时间（天）强化血糖控制组传统血糖控制组P=0.03NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297NICE-SUGAR研究：强化控糖组低血糖发生率明显增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%传统血糖控制组组传统血糖控制组组强化治疗组强化治疗组低血糖发生率低血糖发生率（p0.001）NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297强化治

13、疗带来低血糖发生率增加强化治疗带来低血糖发生率增加试验T2DM患者平均治疗时间结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率（%）常规强化常规强化UKPDS新诊断10+7.97.00.71.4-1.8磺脲类胰岛素Steno-2伴微量白蛋白尿13.38.07.711ADVANCE老年CV高危5+7.36.50.40.7VADT老年CV高危6+8.46.91.64ACCORD老年CV高危3.5+7.56.41.44.6VADT研究：低血糖是糖尿病心血管预研究：低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一后的主要危险因素之一复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢

14、的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡低血糖HbA1c病程年龄心血管病史ORp值值0 1 2 3 4p0.001p0.001p0.0014p0.0024p0.0180心血管不利因素心血管保护因素n=1791随访57.5年数据来源：ADA2008年会低血糖使心肌梗死患者死亡率增加低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod, et al. Circulation 2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260

15、- 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不，不建议血糖控制目标建议血糖控制目标6.1mmol/L1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16382. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;

16、 32 (6): 1119-313. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63中国住院患者血糖控制目标中国住院患者血糖控制目标病病 情情 分分 类类血糖控制目标血糖控制目标宽松宽松一般一般严格严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应增加（超重及肥胖患者）等不良反应 低血糖高危人群低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或或 特殊群体特殊群体肝肾功能不全肝肾功能不全 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗

17、超老年超老年 预期寿命预期寿命5年年(如癌症等如癌症等) 精神或智力障碍精神或智力障碍 独居独居老年老年 非老年非老年 胃肠内或外营养胃肠内或外营养 重症监护（重症监护（ICU）外科外科ICU(SICU) 内科内科ICU(MICU) 中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）宽松（宽松（mmol/L）一般（一般（mmol/L）严格（严格（mmol/L）空腹空腹/餐前餐前8-106-84.4-6.0餐后餐后2h（可进食）或（可进食）或随机（不进食）随机（不进食）8-128-106-8中国围手术期住院患者血糖目标中国围手术期住院患者血糖目标 病病 情情 分分 类

18、类宽松宽松一般一般严格严格择期手术择期手术(术前、术中、术前、术中、术后术后) 大中小手术大中小手术术前术前HbA1c8.5% 精细手术（如整形）精细手术（如整形） 器官移植手术器官移植手术 急诊手术急诊手术(术中、术后术中、术后) 大中小手术大中小手术 精细手术（如整形）精细手术（如整形） 器官移植手术器官移植手术 中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）住院糖尿病患者治疗方案的选择住院糖尿病患者治疗方案的选择低血糖风险高低血糖风险高哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面临的挑战住院糖尿病患者控糖所面临

19、的挑战住院时间长住院时间长血糖控制不佳血糖控制不佳1.Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38.2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-313. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选住院患者高血糖管理住院患者高血糖管理胰岛

20、素胰岛素(推荐使用推荐使用)皮下胰岛素注射皮下胰岛素注射(非重症患者非重症患者)静脉给予胰岛素静脉给予胰岛素 (重症患者重症患者)OADs一般不推荐一般不推荐两种常用的胰岛素强化治疗方案各有特点两种常用的胰岛素强化治疗方案各有特点基础基础 - 餐时胰岛素方案餐时胰岛素方案胰岛素泵方案胰岛素泵方案优势优势 接近生理性胰岛素分泌模式接近生理性胰岛素分泌模式 易于平衡强化降糖效果和低易于平衡强化降糖效果和低血糖等并发症的发生血糖等并发症的发生 目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的一种系统一种系统 低血糖发生的风险更少低血糖发生的风险更少 减少胰岛素吸收变异减少胰岛素吸收变

21、异缺点缺点 需要多次注射需要多次注射 需要掌握胰岛素泵的使用技巧需要掌握胰岛素泵的使用技巧 注射部位皮肤病变注射部位皮肤病变 治疗成本高治疗成本高中国2型糖尿病防治指南.2010年版.中华医学会糖尿病学分会主编. 北京: 北京大学医学出版社.2011.5母义明, 等. 胰岛素泵规范治疗教程. 北京: 人民军医出版社. 2011年6月第1版2型糖尿病患者应根据个体情况型糖尿病患者应根据个体情况选择适当的胰岛素强化治疗方案选择适当的胰岛素强化治疗方案住院期间胰岛素的应用住院期间胰岛素的应用起始剂量起始剂量起始剂量：起始剂量： 70岁和岁和/或肾小球滤过率或肾小球滤过率60 ml/min者：者：0.

22、2-0.3U/Kg/日日 其他患者：血糖在其他患者：血糖在7.811.1mmol/L，0.4 U/Kg/日；日； 血糖血糖在在11.222.2mmol/L，0.5 U/Kg/日日 住院前已经使用胰岛素：对营养摄入差、肾功能减退或入院血糖住院前已经使用胰岛素：对营养摄入差、肾功能减退或入院血糖5.6mmol/L的患者，胰岛素减量的患者，胰岛素减量 基础胰岛素占全天总剂量基础胰岛素占全天总剂量50%；餐时胰岛素占全天总剂量；餐时胰岛素占全天总剂量50%，平均分配至三餐前，平均分配至三餐前 对于禁食的患者，停用餐时胰岛素直至开始摄入营养，但在血糖对于禁食的患者，停用餐时胰岛素直至开始摄入营养，但在血

23、糖高于目标时可以使用校正胰岛素高于目标时可以使用校正胰岛素Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638住院期间胰岛素的应用住院期间胰岛素的应用校正胰岛素校正胰岛素校正胰岛素：检测到某点血糖高于目标值时与该点的餐时胰岛素一起注校正胰岛素：检测到某点血糖高于目标值时与该点的餐时胰岛素一起注射的短效或速效胰岛素射的短效或速效胰岛素剂量：剂量： 患者进食，根据下表患者进食，根据下表“通常通常”一栏给予，若在睡前则给予一半剂量一栏给予，若在睡前则给予一半剂量 患者不能进食，根据下表患者不能进食，根据下表“敏感敏感”一栏

24、给予一栏给予 接受皮质醇治疗或全天胰岛素大于接受皮质醇治疗或全天胰岛素大于80U的患者，根据下表的患者，根据下表“抵抗抵抗”一栏给予一栏给予BG(mmol/l)敏感敏感通常通常抵抗抵抗7.8-1024610.1-12.246812.3-14.4681014.5-16.78101216.7-19.410121419.5-22.212141622.2141618Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638住院期间胰岛素的应用住院期间胰岛素的应用剂量调整剂量调整剂量调整原则剂量调整原则根据之前根据之前24小时全部的

25、校正胰岛素剂量调整基础和餐时胰岛素小时全部的校正胰岛素剂量调整基础和餐时胰岛素剂量剂量若大部分餐前都需要给予校正胰岛素，则需要调整基础胰岛素的若大部分餐前都需要给予校正胰岛素，则需要调整基础胰岛素的剂量剂量若血糖总在一点升高，则需要调整该点之前的餐时胰岛素剂量若血糖总在一点升高，则需要调整该点之前的餐时胰岛素剂量Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638胰岛素强化治疗：胰岛素强化治疗：灵活、安全的达到个体化血糖控制目标灵活、安全的达到个体化血糖控制目标4:0016:0020:00 24:004:00早餐午餐

26、晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案 对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非常低的目标值常低的目标值一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础-餐时胰岛素治疗方案可以更餐时胰岛素治疗方案可以更为精细、灵活、安全的达到目标为精细、灵活、安全的达到目标Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl

27、2:1-53.*示意图目录 关注院内高血糖 院内血糖管理的策略 如何控制住院患者血糖：循证证据回顾 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类物-治疗院内高血糖安全有效 胰岛素的发展史：走向胰岛素类似物胰岛素的发展史：走向胰岛素类似物Time猪猪 /牛胰岛素牛胰岛素1922速效胰岛素类似速效胰岛素类似物物基础胰岛素类似基础胰岛素类似物物预混胰岛素类似预混胰岛素类似物物1990s2000s基因合成基因合成 人胰岛素人胰岛素1977动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物更好的模拟生理更好的模拟生理- 更安全、更方便更安全、更方便改善了免疫改善了免疫原性原性- 减少过敏减少过敏反应反应补充外源性补充外源性胰岛素胰岛素- 控制血糖控制血糖常用人胰岛素的不足常用人胰