冠脉解剖与CT诊断

1、心脏冠状动脉解剖与心脏冠状动脉解剖与CTCT诊断诊断赤峰市医院 戴纪男定义定义 心脏的心脏的形状如一倒置形状如一倒置的、前后略扁的圆锥的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来这就是其名称由来。左右冠状动脉是升主左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。动脉的第一对分支。 前面观前面观后面观后面观左冠状动脉左冠状动脉 左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行和左心耳之间，

2、沿冠状沟向左前方行35mm后，立即分后，立即分为前室间支（前降支）和旋支，二者之间常发出对角支，为前室间支（前降支）和旋支，二者之间常发出对角支，可为一或两支。可为一或两支。前室间支（前降支）：沿前室间沟下行，绕过心尖至心的膈面与右冠前室间支（前降支）：沿前室间沟下行，绕过心尖至心的膈面与右冠状动脉的后室间支（后降支）相吻合。状动脉的后室间支（后降支）相吻合。沿途发出：沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；(2)左室前支，分布于左室前支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；(3)室间隔支，分布于室室间隔支，分布于室

3、间隔前间隔前2/3。 旋支：沿冠状沟左行，发出左缘支分布于左室外旋支：沿冠状沟左行，发出左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。左室。 右冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。点附近发出后降支，即后室间支。 右冠状动脉沿途发出：右冠状动脉沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动动

4、脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。脉的同名支吻合。(2)右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；(3)后室间支（后降支），为右冠状动脉的终支。后室间支（后降支），为右冠状动脉的终支。 冠状动脉分段冠状动脉分段 根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，把冠状动脉分为结构模型，把冠状动脉分为1515段。段。冠状动脉与心脏供血关系冠状动脉与心脏供血关系 右房、右室右房、右室：由右冠状动脉供血。：由右冠状动脉供血。 左室左室：其血液供应：其血液供应50%来自于左前降支，来自于左前降支，主要供应左室前

5、壁和室间隔，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉来自右冠状动脉(右优势型右优势型)，供应范，供应范围包括左室下壁围包括左室下壁(膈面膈面)、后壁和室间隔。、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。均衡型时左右冠脉同时供血。冠状动脉与心脏供血关系冠状动脉与心脏供血关系 室间隔室间隔：前上：前上2/3由前降支供血，后下由前降支供血，后下1/3由后降由后降支供血。支供血。 传导系统传导系统：窦房结的血液：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，由右冠

6、状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状由右冠状动脉供给，动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。源供血。64排排CT在心脏病变检查中的应用在心脏病变检查中的应用一、冠脉左右优势的判断一、冠脉左右优势的判断二、冠脉斑块的诊断二、冠脉斑块的诊断三、对冠脉开口变异的诊

7、断三、对冠脉开口变异的诊断四、对冠脉心肌桥的诊断四、对冠脉心肌桥的诊断五、对血管变异的诊断五、对血管变异的诊断六、对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断六、对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断七、对心脏肿瘤的诊断七、对心脏肿瘤的诊断八、其他心脏疾病的诊断八、其他心脏疾病的诊断 症状不典型的可疑冠心病患者，如果CT检查阴性，基本可以排除冠心病 没有冠心病症状的瓣膜病患者心外科换瓣前，替代常规的经导管冠状动脉造影 暂不愿接受冠状动脉造影检查的冠心病患者，64排CT初步评价病变严重程度及预后 冠脉左右优势的判断冠脉左右优势的判断 左、右冠状动脉分布的范围有些差异，根左、右冠状动脉分布的范围有些差异，根据冠

8、状动脉后降支的来源，可分为据冠状动脉后降支的来源，可分为3种冠状种冠状动脉类型。来源于右冠状动脉者称为动脉类型。来源于右冠状动脉者称为“右右优势型优势型”，中国人约占，中国人约占65.7%。来源于回旋。来源于回旋支者称为左优势型支者称为左优势型”，中国人约占，中国人约占5.6%。左、右冠状动脉均有后降支者称为左、右冠状动脉均有后降支者称为“中间中间型型”或或“均衡型均衡型”，中国人约占，中国人约占28.7%。右冠优势型右冠优势型左冠优势型左冠优势型对对斑块的评估斑块的评估 能对冠状动脉的斑块的大小、形态和位置能对冠状动脉的斑块的大小、形态和位置进行评估，同时也可以对斑块的成分进行进行评估，同时

9、也可以对斑块的成分进行评估：评估： 对于判断斑块破裂的危险性很有价值对于判断斑块破裂的危险性很有价值软斑块平均软斑块平均CTCT值值20HU20HU纤维斑块平均纤维斑块平均CTCT值值84HU84HU钙化斑块平均钙化斑块平均CTCT值值130HU130HU冠状动脉斑块的病理学演变冠状动脉斑块的病理学演变期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在内皮细胞表面并向血管内膜迁移。内皮细胞表面并向血管内膜迁移。期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小部分为富含脂质的平滑

10、肌细胞侵及。部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及。期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌细胞的数量已增加。细胞的数量已增加。期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌细胞在脂核外面形成包膜。细胞在脂核外面形成包膜。稳定斑块稳定斑块 冠状动脉斑块的分类冠状动脉斑块的分类不稳定斑块不稳定斑块斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化。所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化。脂核所占斑块体积超过脂核所占斑块体积超过40，伴大量的巨噬细胞，伴大量的巨噬细胞，斑块内无

11、胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数，斑块内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数量少，斑块容易受侵蚀和发生破裂，形成血栓突量少，斑块容易受侵蚀和发生破裂，形成血栓突向管腔。向管腔。对冠状动脉斑块的评估对冠状动脉斑块的评估冠状动脉斑块的部位、范围冠状动脉斑块的部位、范围冠状动脉斑块的性质冠状动脉斑块的性质冠状动脉病变部位的形态学改变，包括冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭窄程度、重塑情况。狭窄程度、重塑情况。冠脉软斑块冠脉软斑块软斑块软斑块冠脉混合密度斑块冠脉混合密度斑块软斑块包绕小钙化灶软斑块包绕小钙化灶右冠混合密度斑块右冠混合密度斑块冠脉硬斑块冠脉硬斑块冠脉开口变异的诊断冠脉开口变异的诊断左冠起

12、源于右冠状窦左冠起源于右冠状窦右冠开口于窦外右冠开口于窦外回旋支缺如回旋支缺如并行并行LM（LAD及及LCX分别起源于左冠窦）分别起源于左冠窦）对冠脉血管迂曲的诊断对冠脉血管迂曲的诊断对壁冠状动脉（肌桥）的诊断对壁冠状动脉（肌桥）的诊断心肌桥与壁冠状动脉冠脉主支绝大部分走行于心脏表面，偶尔部分冠脉主支走行于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面，这些心肌就是心肌桥。心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。前降支明显狭窄的肌桥前降支明显狭窄的肌桥对冠状动脉支架的评估对冠状动脉支架的评估 无创性观察和评价冠状动脉支架的无创性观察和评价冠状动脉支架的通畅程度通畅程度 无创性观察和评价冠状动脉支架的

13、无创性观察和评价冠状动脉支架的形态或变形程度形态或变形程度对冠状动脉支架的评估对冠状动脉支架的评估支架术后断裂支架术后断裂支架内狭窄支架内狭窄左前降支的支架内血左前降支的支架内血管内膜局限性过度增管内膜局限性过度增生伴狭窄生伴狭窄支架内狭窄支架内狭窄左前降支的支架内左前降支的支架内血管内膜弥漫性过血管内膜弥漫性过度增生伴狭窄度增生伴狭窄对冠状动脉搭桥术后的评估对冠状动脉搭桥术后的评估 心脏搭桥手术是取病人本身的血管（如胸心脏搭桥手术是取病人本身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或用人造廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或用人造血管，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一血管，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升主动脉吻合，使血液绕过梗阻部分端与升主动脉吻合，使血液绕过梗阻