腺垂体功能减退症

1、Hypopituitarism一.基础知识1.解剖：成人垂体重约0.5-0.7g，位于颅底蝶鞍窝内，外面被有坚韧的硬脑膜，顶部以硬脑膜内层形成的鞍隔与颅腔隔开。 垂体解剖复习垂体解剖复习: 尺寸尺寸: 左右左右 9-12mm 前后前后 7-9mm（10*9*6） 高度高度 6-9mm 重量重量: 0.5 g 血供血供: 前叶前叶- 垂体上动脉垂体上动脉 后叶后叶- 垂体下动脉垂体下动脉 腺垂体功能减退症指腺垂体激素分泌减少，腺垂体功能减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单个激素减少或多种激素同时缺乏。腺垂可以是单个激素减少或多种激素同时缺乏。腺垂体功能减退可原发于垂体病变，或继发于下丘脑体功能减

2、退可原发于垂体病变，或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退和（或）鞍区占位性病变。和（或）鞍区占位性病变。 因产后出血或产后败血症所致垂体坏死称 Simmonds-sheehan综合征。 三三病因和发病机制病因和发病机制 1 1垂体瘤垂体瘤：最常见原因：功能性：最常见原因：功能性/ /无无功能性功能性 功能亢进功能亢进/ /功能减退功能减退 2 2下丘脑病变：如肿瘤、炎症、下丘脑病变：如肿瘤、炎症、浸润性病变、肉芽肿。浸润性病变、肉芽肿。3 3垂体缺血性坏死（席汉综合征）垂体缺血性坏死（席汉综合征）： 产后腺垂体缺血性坏死 垂体前叶供

3、血依赖垂体门脉系统 妊娠时垂体生理性肥大，需血量 大出血 垂体A痉 休克 血栓形成垂体前叶缺血坏死 感染4 4蝶鞍区手术、放疗和创伤：蝶鞍区手术、放疗和创伤： 5 5感染和炎症：脑炎，脑膜炎感染和炎症：脑炎，脑膜炎 6 6糖皮质激素长期治疗：医源性糖皮质激素长期治疗：医源性 7 7垂体卒中垂体卒中：垂体出血，出血肿块压迫继：垂体出血，出血肿块压迫继而突发、快速引起剧烈头痛而突发、快速引起剧烈头痛8 8空泡蝶鞍空泡蝶鞍9.9.多发性自身免疫性疾病、囊肿多发性自身免疫性疾病、囊肿10.10.甲状旁腺瘤？（先天）甲状旁腺瘤？（先天）n又称空泡蝶鞍综合征，系因又称空泡蝶鞍综合征，系因鞍隔缺损鞍隔缺损或

4、或垂体萎缩，蛛网膜下腔在脑脊液压力冲垂体萎缩，蛛网膜下腔在脑脊液压力冲击下突入鞍内，致蝶鞍扩大，垂体受压击下突入鞍内，致蝶鞍扩大，垂体受压而产生的一系列临床表现（而产生的一系列临床表现（90%）空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征（Empty Sella Syndrome ESS）：n正常人垂体位于蝶鞍内，上方有鞍隔覆盖，其中央有一个孔洞由垂体穿过，所以蝶鞍内由垂体占满，无蛛网膜及脑脊液 图1（左）：脑膜与垂体腺正常关系：1、软脑膜，2、蛛网膜，3、基底池、脑脊液，4、硬脑膜。图2（右）：空蝶鞍综合症：蛛网膜通过不完整鞍隔疝入鞍内。1、鞍隔，2、蛛网膜、脑脊液，3、垂体腺远端部分。、先天性缺陷： 在有些病

5、人，可能因间叶组织发育障碍，造成鞍膈发育不良，鞍膈的孔（即漏斗孔）较大（一般直径大于 5mm），未被垂体柄及有关结构完全充满而致空鞍。或于女性可能因妊娠时 垂体增大，产后缩小所至致的空鞍。空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征（Empty Sella Syndrome ESS）：2、颅内压增高： 当鞍膈存有空隙时，在脑脊液压力的作用下，鞍上的蛛网膜下腔可经此空隙被推挤到鞍内。如再有颅压增高的情况，如高血压病、肥胖征群、良性颅内压增高征、慢性心力衰竭时则更有利于蛛网膜下腔挤入鞍内，使鞍内充满脑脊液。 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征（Empty Sella Syndrome ESS）：3、内分泌因素： 主要是甲状腺功

6、能减退时，对垂体反馈性抑制解除，垂体增生，可伴有蝶鞍扩大。在用甲状腺素治疗后， 原来产生的垂体缩小，从而并发空鞍征群。 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征（Empty Sella Syndrome ESS）：4、其他： 少数病人可能是由于鞍区内的蛛网膜粘连，或是由于鞍内囊肿破裂及垂体缺血性病变造成。 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征（Empty Sella Syndrome ESS）：1、术后： 垂体性肿瘤术后及经外照射或鞍内植入同位素钇或金后可使鞍区粘连，脑脊液引流不畅，导致蛛网膜甚至第三脑室前下部疝入鞍内。2、感染： 鞍区局部的感染、外伤等发生蛛网膜粘连，导致脑脊液压力增大，使蛛网膜疝入蝶鞍腔内 神经系统症

7、状：头痛，视力减退，鼻溢，颅内压增高，脑脊液压力增高等表现内分泌系统症状：因垂体受压引起肾上腺皮质功能减退症状消化系统症状：食欲减退，恶心呕吐 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征（Empty Sella Syndrome ESS）：1、头痛： 头痛是最常见的症状，包括三叉神经痛，头痛可轻可重，有时剧烈。可为偶发和常发，但缺乏特征性。2、血压： 可有高血压，但一般不严重，为轻、中度高血压。空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征（Empty Sella Syndrome ESS）：3、眼部表现： 空蝶鞍一般对视力无影响，但如疝较大以致挤压视交叉时则可发生不同程度的视力损害，视野缺损，呈向心性缩小或颞侧偏盲，单侧或双侧视乳

8、头苍白。 若颅内压增高而会表现有视乳头水肿。文献报告空鞍患者视力紊乱发生率约为34.2%，但儿科病例则约为6%。空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征（Empty Sella Syndrome ESS）：4、其他： 少数病人有良性颅内压增高症（假性脑肿瘤），可伴有视神经乳头水肿及脑脊液压力增高。 部分病人有脑脊液鼻漏，发生原因可能是脑脊液压力短暂升高，引起蝶鞍和口腔之间胚胎期留下的通道开放。 少数病人伴有垂体功能低下，可呈轻度性腺和甲状腺功能减退，及高泌乳素血症。垂体后叶功能一般正常，但在个别小儿中可出现尿崩症。儿童中可伴有骨骼发育不良综合征。空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征（Empty Sella Syndrom

9、e ESS）：手术指征n凡是经过影像确诊为ESS，伴有1、顽固性头痛；2、 视力、视野改变；3、 垂体功能低下；4、脑脊液鼻漏；5、高泌乳素血症引起的闭经、溢乳；6、并发严重的高血压、糖尿病、尿崩症等腺垂体功能减退症：腺垂体功能减退症： 原发性：垂体损害；原发性：垂体损害； 继发性：垂体柄以上损害。继发性：垂体柄以上损害。 垂体细胞的累及可以是单一的，但多数是复合性的。因此临床表现复杂。 50 50 有症状。有症状。 75% 75% 症状明显症状明显 95% 95% 严重严重（只有压迫到（只有压迫到 95%95%，才会引起各轴功能减退）才会引起各轴功能减退） LH, FSH, GH,PRL T

10、SH ACTH 四临床表现四临床表现 垂体及鞍上肿瘤引起者还伴占位性病变垂体及鞍上肿瘤引起者还伴占位性病变的体征如的体征如视野缺损视野缺损、眼外肌麻痹、眼外肌麻痹、视力视力减退减退、头痛、嗜睡、多饮多尿、多食等、头痛、嗜睡、多饮多尿、多食等下丘脑综合征。下丘脑综合征。n最早：性轴，影响最小（最早：性轴，影响最小（FSH、LH）n其次：甲状腺轴其次：甲状腺轴n最后：肾上腺轴最后：肾上腺轴 1.1. 性腺功能减退性腺功能减退 产后产后无乳无乳、月经不再来潮月经不再来潮、性欲减退、性欲减退、毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚。男子毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚。男子性欲减退、阳萎，胡须和阴毛、腋毛稀性欲减退

11、、阳萎，胡须和阴毛、腋毛稀少。少。 2.甲状腺功能减退甲状腺功能减退 怕冷、思维迟钝、精神怕冷、思维迟钝、精神淡漠、皮肤干燥、少汗、便淡漠、皮肤干燥、少汗、便秘、心率减慢，粘液性水肿秘、心率减慢，粘液性水肿面容、精神失常。面容、精神失常。 3.3.肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 明显疲乏、软弱无力、食欲不振、恶明显疲乏、软弱无力、食欲不振、恶心、呕吐、血压偏低、低血糖。皮肤色心、呕吐、血压偏低、低血糖。皮肤色素减退，素减退，面色苍白面色苍白，乳晕色素浅。，乳晕色素浅。手足手足抽搐（每日长期不至于血钙过抽搐（每日长期不至于血钙过低）低） n原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退

12、症（Adisson）：血压低、低血糖血压低、低血糖、低血钠、低血钠、皮肤发黑皮肤发黑 4 4垂体危象垂体危象：各种应激，危重的腺垂体功能减退症。各种应激，危重的腺垂体功能减退症。临床呈现：临床呈现： 高热型（高热型（4040）；）； 低温型（低温型（3030）; ; 低血糖型；低血糖型； 低血压、循环衰竭型；低血压、循环衰竭型； 水中毒型；水中毒型； 混合型。混合型。一一. .周围内分泌腺激素不足周围内分泌腺激素不足性腺功能：性腺功能：雌二醇、孕酮、睾酮，无排卵体温 改变，T，精子数量减少。甲状腺功能：甲状腺功能：T3、T4、rT3肾上腺皮质功能：肾上腺皮质功能：皮质醇、17羟类固醇、17 酮

13、类固醇 五实验室检查五实验室检查二二. .垂体激素不足垂体激素不足FSHFSH， LHLH， GHGH， PRLPRL， TSHTSH，ACTHACTH。 同时测定垂体促激素和靶腺激素水平，可以同时测定垂体促激素和靶腺激素水平，可以更好地判断靶腺功能减退为原发性或继发性。更好地判断靶腺功能减退为原发性或继发性。对于腺垂体内分泌细胞的贮备功能可采用兴奋对于腺垂体内分泌细胞的贮备功能可采用兴奋试验、如试验、如GnRHGnRH、TRHTRH、CRHCRH、GHRHGHRH等下丘脑激素等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。来探测垂体激素的分泌反应。 Gn n注：nACTH、皮质醇节律（正常节律存在）、

14、24小时尿游离皮质醇n甲状腺激素、TSHn性轴（雌激素、FSH、LH） 三三. .其它血糖、其它血糖、OGTTOGTT、HbHb、BpBp、血钠、血钠、PTHPTH四四.CT.CT、MRIMRI：垂体、肾上腺：垂体、肾上腺甲状腺超声（如果是功能下甲状腺超声（如果是功能下降，呈萎缩表现）降，呈萎缩表现） 六六诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断：病史、症状、体检，实验室，影像诊断：病史、症状、体检，实验室，影像 表现为多个腺体功能低下 周围腺体激素水平低下 相应促激素水平低下 综合病史 鉴别诊断鉴别诊断多发性内分泌腺功能减退症：多发性内分泌腺功能减退症：SchmidtSchmidt综合征；综合征；神

15、经性厌食神经性厌食: : 有精神症状和恶病质，闭经，但有精神症状和恶病质，闭经，但无阴毛、腋毛脱落，可伴有神经性贪食交替出无阴毛、腋毛脱落，可伴有神经性贪食交替出现；现；失母爱综合征：与心理、社会因素有关，生长失母爱综合征：与心理、社会因素有关，生长障碍与营养不良、情绪紊乱有关，其垂体功能障碍与营养不良、情绪紊乱有关，其垂体功能改变为暂时性。改变为暂时性。 七治七治 疗疗 预防，去除病因，加强营养，预防感染，避免过劳，禁用或慎用麻醉剂，安眠剂，降糖药，中枢抑制药。 内分泌治疗内分泌治疗 靶腺激素替代治疗靶腺激素替代治疗：注意：注意：先先补糖皮质激素，然补糖皮质激素，然后后甲状腺激素甲状腺激素（

16、WHYWHY），应激情况下需要适当增加剂量。），应激情况下需要适当增加剂量。 a a糖皮质激素：最为重要，最先给予。小量开糖皮质激素：最为重要，最先给予。小量开始，模拟生理，早多，晚少，全量替代为始，模拟生理，早多，晚少，全量替代为 7.5mg 7.5mg强的松。应激时加量。强的松。应激时加量。 氢化可的松氢化可的松20-30 mg/d20-30 mg/d或泼尼松或泼尼松5-7.5mg/d5-7.5mg/d。b b甲状腺激素：小量开始，逐渐加量甲状腺激素：小量开始，逐渐加量 ，因人而，因人而异。异。 左甲状腺素左甲状腺素 5050150ug150ugd d 或干甲状腺素或干甲状腺素（甲状腺片）

17、（甲状腺片） 40-120mg40-120mgd d。糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用 对物质代谢的影响（糖、蛋白质、脂肪、对物质代谢的影响（糖、蛋白质、脂肪、水及电解质、骨骼、血液、等）水及电解质、骨骼、血液、等） 允许作用允许作用 抗炎作用抗炎作用 免疫抑制、抗过敏作用免疫抑制、抗过敏作用 抗休克抗休克 其它其它地塞米松地塞米松倍他米松倍他米松甲泼尼龙甲泼尼龙泼尼松龙泼尼松龙泼尼松泼尼松去炎松去炎松可的松可的松氢化可的松氢化可的松n氢化可的松人工合成、类似天然n强的松、强的松龙、甲强龙人工合成、改变结构内源性糖皮质激素可的松C11位羟化糖皮质激素活性 内源性糖皮质激素内源性糖皮质激

18、素( (与内源性糖皮质激素具有等效作与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物用的药物) )有哪些？有哪些？ 其中具有生理活性的是？其中具有生理活性的是？ 其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？ 两者之间的关系是什么？两者之间的关系是什么？ 发生代谢转换的部位是发生代谢转换的部位是？氢化可的松可的松氢化可的松可的松在代谢中相互转化肝脏氢化可的松 vs 可的松氢化可的松 vs 可的松n药代动力学药代动力学n吸收差异吸收差异n生物利用度生物利用度- -氢化可的松氢化可的松96%96%，高于可的松，高于可的松，因此同等疗效，用量因此同等疗效，用量小于可的松，小于可的松

19、，n代谢差异：代谢差异：氢化可的松适用于肝功能障碍患者氢化可的松适用于肝功能障碍患者n肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接使用无需代谢的活性成分应直接使用无需代谢的活性成分n急性或严重应激状态下：急性或严重应激状态下：n使用无需代谢的活性成分使用无需代谢的活性成分- -氢化可的松，直接发挥作用氢化可的松，直接发挥作用n药效学药效学n与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于用于生理性替代治疗生理性替代治疗。n用于用于药理作用抗炎

20、治疗药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有时，水钠潴留副作用明显，并具有HPAHPA轴抑制轴抑制作用作用外源性糖皮质激素泼尼松龙(强的松龙)vs泼尼松(强的松) 其中具有生理活性的是？其中具有生理活性的是？ 其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？ 两者之间的关系？两者之间的关系？ 发生代谢转换的部位是？发生代谢转换的部位是？药代动力学：药代动力学： 代谢差异：肝功能障碍患者代谢差异：肝功能障碍患者适于适于直接使用活直接使用活性成分性成分泼尼松龙（强的松龙）泼尼松龙（强的松龙），泼尼松不能，泼尼松不能有效代谢成为活性产物。有效代谢成为活性产物。药效学

21、：药效学： 作用完全相同，可等剂量交换使用作用完全相同，可等剂量交换使用泼尼松龙（强的松龙）泼尼松（强的松）在代谢中相互转化肝脏药物名称药物名称抗炎强度抗炎强度水钠潴留强度水钠潴留强度等效剂量等效剂量(mg)短效糖皮质激素短效糖皮质激素( t1/2 36h )地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮质激素糖盐代谢作用生理作用氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用长期或终生服用生理替代剂量原发性、继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症肾上腺酶系缺乏所致的肾上腺增生疾病特点用药特点急性肾上腺皮质功能减退慢性患者发生严重应激状况静脉滴注氢化可的松危象

22、时，静脉给药迅速发挥作用无需肝药酶活化，直接发挥药理作用中枢神经系统抑制肝功能不全口服：氢化可的松静脉：氢化可的松琥珀酸钠不能使用氢化可的松注射液含50%乙醇药理作用相同的抗炎作用服用等效剂量糖皮质激素泼尼松龙(强的松龙)vs.和泼尼松(强的松)有效性安全性水钠潴留作用略小于氢化可的松 0.8倍中效激素，生物半衰期较短对HPA轴抑制作用较弱氢化可的松 x 4倍可用于抗炎治疗用量小于氢化可的松5mg20mg可长期使用肝功能不全是否适用泼尼松龙 泼尼松 甲泼尼龙(甲强龙)有效性安全性水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙中效激素，生物半衰期较短对HPA轴抑制作用较弱氢化可的松 x 5倍可用于抗炎治疗

23、用量小于泼尼松龙4mg 5mg可长期使用泼尼松龙 x 1.25倍肝功能不全可安全使用n中效激素n用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱n甲泼尼龙：糖/盐作用比较好,长期服用疗效稳定，适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗。n泼尼松(龙)：糖/盐作用比次之，可长期服用，泼尼松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。n长效激素n生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用n抗炎治疗指数高，用药剂量小n是短期使用的最佳药品n可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合怎么吃：节律：8:00+ 16:00+ 24:00+泼尼松：早起顿服（7.5mg）氢化可的松：早8:00（1片） 下午16:00（半片） 糖皮质激素应用注意事项一、持续超生理剂量应用 1、医源性肾上腺皮质功能亢进症 2、诱发或加重感染 3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，诱发溃疡 4、诱发胰腺炎或脂肪肝、白内障、精神病或癫痫 5、妊娠期间用药可引起胎儿畸形，胎儿肾上腺