脑血管疾病的危险因素

1、脑血管病的危险因素首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科胡文立 2006年1月4日晚，沙龙突发脑出血被送往医院。 2006年5月28日，沙龙转到一所疗养院进行长期看护 以色列总理沙龙于2005年12月18日晚8时因缺血性中风住院治疗，两天后出院。从沙龙看脑血管病的预防 2008年2月26日，已在病床上躺了两年之久的沙龙在“浑浑噩噩”中度过了自己的80岁生日什么是脑血管病？ 脑血管病变引起的脑功能障碍，可分为急性脑血管病和慢性脑血管病 脑卒中是脑循环障碍导致的急性起病的局灶性神经功能缺损事件，症状持续24小时以上动脉粥样硬化血栓栓塞脑淀粉样血管病小动脉硬化动脉瘤脑血管病的分类脑血管疾病急性脑血管疾

2、病慢性脑血管疾病TIA脑卒中脑梗死脑出血SAH脑动脉硬化症脑血管性痴呆脑血管病的流行病学Jiang B. Stroke. 2006;37:63-68.国内各卒中类型所占的比例脑血管病的流行病学 脑血管病具有发病率高、死亡率高、致残率高的特征。 全国每年新发脑卒中患者约为200万人；死亡150万人；存活患者600700万人。 有效的预防是卒中负担的最好的方法。 70%的卒中是首发卒中，一级预防更为重要。短暂性脑缺血发作的定义 脑或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状持续时间通常不超过1h，且无脑梗死的证据 TIA是一种重要的卒中决定因素，其90天的卒中风险高达10.5 %，TI

3、A后最初1周内的卒中风险最高缺血性脑卒中的定义 用于临床试验中最新的卒中定义已要求神经症状持续超过24 h，或症状很快消失的患者影像学存在与临床表现相应的急性脑损害。大动脉（颅内或颅外）粥样硬化性梗死心源性脑栓塞小血管病变其他明确病因引起的脑梗死（如夹层、高凝等）病因不明性梗死动脉血栓性脑梗死颈内动脉的血栓大脑中动脉供血区脑梗死动脉血栓性脑梗死正常颈内动脉正常颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞颈内动脉动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死正常大脑中动脉正常大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞大脑中动脉动脉血栓性脑梗死大脑中动脉梗死大脑中动脉梗死MRIDWI大脑中动脉供血范围大脑中动脉供血范围动脉血栓性脑梗死枕叶、脑干

4、梗死枕叶、脑干梗死动脉血栓性脑梗死小脑梗死小脑梗死脑栓塞 脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、空气等）随血流进入脑动脉，阻塞血管，引起该动脉供 血区脑组织缺血性坏 死，从而出现相应的 脑功能障碍。约占脑 卒中的1520。脑栓塞发病时发病时CT1天后复查天后复查CT腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。 根据病灶部位不同， 可无症状或表现为 相应的腔隙综合征。腔隙性脑梗死脑出血 分为外伤性脑出血和非外伤性脑出血 非外伤性脑出血又分为原发性和继发性脑出血 原发性脑出血占

5、7888，是由慢性高血压或淀粉样血管病破坏了的小血管自发性破裂引起 继发性高血压与血管异常（动静脉畸形和动脉瘤）、肿瘤或凝血异常有关脑出血 脑出血通常发生于基底节、脑叶、丘脑、脑干(主要为桥脑) 及小脑。 深部的大血肿可破入脑室。小脑小脑脑叶脑叶基底节基底节丘脑丘脑桥脑桥脑脑出血基底节区脑出血脑出血各部位的脑出血脑出血一例脑出血患者的辅助检查：脑出血、动静脉畸形脑出血血肿扩大 左：发病2.5小时 右：发病6.5小时蛛网膜下腔出血 自发性蛛网膜下腔出血（SAH）通常是由于脑动脉瘤或动静脉畸形破裂血液流入蛛网膜下腔从而引起相应临床症状的一种脑卒中。 蛛网膜下腔的血液亦可来自脑出血、脑栓塞及外伤。蛛

6、网膜下腔出血箭头所指为Willis环处破裂的囊状动脉瘤，这是SAH的重要原因，约占所有SAH的75。动脉瘤破裂导致的SAH，其后果多为刺激血管痉挛而非占位效应蛛网膜下腔出血脑血管病危的危险因素 通过预防性措施和降低危险因素，可以降低脑卒中的发生率 脑卒中的危险因素可分为 可干预性危险因素 不可干预性危险因素重度重度RR 4中度中度RR 2-4轻度或有争议的轻度或有争议的RR 120/80 mmHg）是包括卒中在内的多个靶器官损害很重要的危险因素。 危险因素的控制高血压推荐证据等级推荐对已有过一次缺血性卒中或TIA 的患者在超早期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件ClassLev

7、el A由于无论有无高血压病史均可获得这种益处，因此所有缺血性卒中或TIA患者均应考虑这一推荐Class IIa, Level B尚未确定绝对的目标血压水平和降低值，应个体化，但血压平均下降约10/5mmHg 是有益的，JNC-7 将正常血压定义为120/80mmHgClass IIa, Level B危险因素的控制高血压推荐证据等级一些生活方式的改变可降低血压，应将其作为综合性抗高血压治疗的一部分Class IIb, Level C最佳的药物治疗方法尚不确定；然而，现有的资料支持用利尿药以及利尿药+ACEI 联合治疗ClassLevel A具体药物和降压目标的选择应在回顾性资料并考虑患者具体

8、情况（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能不全、心脏病和糖尿病）的基础上个体化Class IIb, Level C脑血管病的危险因素 糖尿病 使缺血性卒中的危险增加24 倍 增加卒中后的致残率和致死率 大血管病是糖尿病人首位的死亡原因 糖尿病人发生卒中的可能原因为脑血管粥样硬化、心原性栓塞或血液流变学异常 糖尿病人增加的卒中风险是独立于高血压和高龄的脑血管病的危险因素 糖尿病 仅从脑血管病的预防看，目前并未有证据显示强化控制或是正常的HbA1c 水平可降低卒中或卒中复发的危险，但可降低大血管病及其他糖尿病并发症的发生危险因素的控制糖尿病推荐证据等级应考虑对糖尿病患者进行更严格的血压和血脂控制Clas

9、s IIa, Level B尽管所有主要类型的抗高血压药都适用于血压控制，但大多数患者需用1种以上的抗高血压药。ACEI和ARB在延缓肾病进展方面更为有效，因此推荐作为糖尿病患者的首选治疗药物ClassLevel A推荐将缺血性卒中或TIA 的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，以减少微血管并发症ClassLevel A 和可能出现的大血管并发症Class IIb, Level B 糖基化血红蛋白A1c 应控制在7%Class IIa, Level B脑血管病的危险因素 血脂异常 高总胆固醇和高低密度脂蛋白水平与动脉粥样硬化相关。 低的高密度脂蛋白水平与冠心病发生有关，但与脑血管病关系不清楚

10、血脂异常可增加非出血性卒中的死亡。脑血管病的危险因素 血脂异常 他汀类药物调脂治疗明确显示降低低密度脂蛋白可降低心血管病的风险，其对卒中患者亦是有益的。 他汀类药物的应用并未增加出血性卒中的发生。 降脂治疗可减慢粥样硬化斑块的进展并可能使斑块形成退化。危险因素的控制血脂推荐证据等级对于胆固醇水平增高、合并冠状动脉疾病或存在动脉粥样硬化证据的缺血性卒中或TIA患者，应根据NCEP指南进行处理，包括生活方式改变、饮食指导、药物推荐 ClassLevel A推荐给予他汀类药物，CHD 或有症状动脉粥样硬化疾病患者的降胆固醇目标为LDL-C2.58 mmol/L（100 mg/dL），存在多个危险因素

11、的极高危患者的目标为LDL-C7%/y充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁或糖尿病为1分；卒中或TIA为2分* 既往有卒中或TIA病史的所有非瓣膜性AF患者均应视为高危患者并进行抗凝治疗（见正文）；CHADS2 方案应当适用于一级预防 应考虑患者偏好、出血风险和能否良好地监测INR；对于CHADS2 =1 分的患者，每年预防1 例卒中需要华法林治疗的病例数约为100 例；良好的抗凝控制是获得这一益处的关键 如患者75岁，某些（但不是所有）专家推荐INR 的目标值为1.62.5心 脏 病 在任何血压水平上，有心脏病的人患脑卒中的危险都要增加两倍以上。 脑栓塞: 主动脉弓粥样斑块物质的脱落可导致远端

12、动脉的栓塞。因而认为主动脉弓粥样硬化是卒中重要的独立危险因素，有严重主动脉弓粥样硬化的患者卒中的发生率呈四倍以上的增高。 原因不明的卒中有认为与卵园孔未闭发病增加有关。另外，来自大静脉的反常栓子亦被假定为原因之一，可能与骨盆深静脉血栓发生率升高有关。 脑血管病的危险因素 颈动脉狭窄 无症状性颈动脉杂音1年的卒中风险为1.5%，5年的风险为7.5%。 75%的无症状性颈动脉狭窄年卒中风险为1.3%。 75%的无症状性颈动脉狭窄年TIA及卒中风险为10.5%。 70%的症状性颈动脉狭窄年卒中风险近15%。颅外颈动脉病变推荐证据等级对于有近期TIA或在近6 个月内有缺血性卒中病史的同侧高度颈动脉狭窄

13、（70%99%）患者，推荐由围手术期残疾率和病死率6%的外科医生实施CEAClass,Level A对近期有TIA 或缺血性卒中病史的同侧中度颈动脉狭窄（50%69%）患者，推荐根据患者的具体因素，如年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度行CEAClass,Level A如狭窄70%）的有症状患者，如外科手术难以到达狭窄部位、存在能够显著增加手术风险的内科疾病或其他特殊情况，如放射引起的狭窄或CEA 后再狭窄，CAS 并不比内膜切除术逊色，可考虑行CASClass IIb, Level B与CEA 和CAS 试验中所观察到的情况相似，由围手术期残疾率和病死率为4%6%的手术者行CAS 是合

14、适的Class IIa, Level B对于有症状颈动脉闭塞患者，不推荐常规行EC/IC 血管旁路移植术Class ,Level A脑血管病的危险因素 TIA TIA患者比正常人卒中和血管性原因死亡的风险大大增加。其卒中风险约高3倍。 约1015%的卒中患者卒中发生前经历TIA。 半球的TIA比视网膜TIA的患者发生同侧卒中的风险更大。短暂性脑缺血发作（） 曾发生者患完全性脑卒中的危险可能比正常人高倍以上。有报告的卒中患者先前有过历史，而约/的患者将发展成完全性卒中，有人甚至认为迟早要发展成完全的卒中。 根据最近汇总分析，TIA者90天内出现卒中的风险超过10%，其中以发病后最初2天的风险最高

15、，前3个月TIA 的复发、心肌梗死和死亡总的风险高达25%。TIA患者不仅会发生脑梗死，而且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。因而要把TIA 当作医学急症来对待。 脑血管病的危险因素 既往卒中 首次卒中的患者再发卒中的风险明显增高，特别是在首次卒中早期. 再发卒中比首发卒中的死亡率高。 再发卒中与首次卒中发生在同侧时其恢复更差。 存在痴呆的情况下，卒中再发的风险是增加的。 非心源性栓塞脑卒中或TIA 抗血小板药：阿司匹林；噻氯匹定；氯吡格雷；双嘧达莫+阿司匹林；氯吡格雷+阿司匹林二级预防对非心源性栓塞脑卒中或TIA患者的抗栓治疗推荐推荐证据等级对于非心源性栓塞缺血性卒中或TIA 患者，推荐应用抗

16、血小板药而不是口服抗凝药降低复发性卒中和其他心血管事件风险Class , Level A单用阿司匹林(50325 mg/d)，阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及单用氯吡格雷都是公认的初始治疗选择对于正在服用阿司匹林期间仍然发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量能提供额外的益处。虽然替代性抗血小板药经常考虑用于非心源性栓塞患者，但还没有一种单独的药物或联合方案在服用阿司匹林期间仍然发生缺血事件的患者中进行过研究Class , Level A建议用联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫替代单用阿司匹林Class , Level B二级预防对非心源性栓塞脑卒中或TIA患者的抗栓治疗推荐推荐证据等级根

17、据直接比较试验，可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹林Class IIb, Level B对于阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合适的Class IIa, Level B在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风险，不常规推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗缺血性脑卒中和TIA患者，除非有应用这种治疗的特殊指征（如冠脉支架和急性冠脉综合征）Class ,脑血管病的危险因素 主动脉弓粥样硬化 经食管超声心动图发现的主动脉弓粥样硬化是脑缺血的独立危险因素左：一例死于脑血管病的67岁老年男性尸检所见：主动脉弓粥样硬化。右：一例右MCA闭塞患者的经食管超声心动图所见：带柄的粥样硬化斑。脑血管病的危险因素 吸烟

18、冠心病、卒中和外周动脉病的重要危险因素。 缺血性卒中的独立危险因素。 男性颈动脉粥样硬化的首要危险因素。 吸烟者卒中的风险是非吸烟者的23倍。脑血管病的危险因素 酗酒 大量饮酒增加总的卒中风险，并可促发心原性脑栓塞 饮酒增加出血性卒中的风险，酒精导致血压增高进而促发出血性卒中。脑血管病的危险因素 吸烟 戒烟5年以上才能观察到卒中风险降低。 酗酒 适度的饮酒可能能减少缺血性卒中的风险，增加高密度脂蛋白水平。危险因素的控制烟酒推荐证据等级所有医疗卫生提供者都应坚决劝告所有发病前1年内吸烟的缺血性卒中或TIA 患者戒烟Class, Level C推荐避免被动吸烟Class IIa, Level C心

19、理咨询、尼古丁制剂以及口服戒烟药有助于戒烟Class IIa, Level B大量饮酒的缺血性卒中或TIA 患者应戒酒或减少饮酒量Class II, Level A可以考虑少到中量饮酒，男性2 杯/d，非妊娠女性1杯/dClass IIb, Level C脑血管病的危险因素 肥胖 肥胖，特别是腹型肥胖，是心血管病的重要危险因素。 习惯性打鼾增加卒中的风险。 体力活动可减少卒中的风险 定期锻炼可降低血压、减少胰岛素抵抗、增加高密度脂蛋白水平。危险因素的控制肥胖和体力活动推荐证据等级所有超重的缺血性卒中或TIA 患者应减肥，使目标BMI 维持在18.524.9 kg/m2，女性腰围88cm（35

20、英寸），男性6cm将有7.4倍卒中危险性升高；牙龈指数1.2将有18.3倍卒中危险性升高；放射测定牙骨质丢失将有3.6倍卒中危险性升高；成人牙齿数24个较牙齿数25个，有更高的卒中危险，严重的牙周炎是缺血性脑卒中的危险因素，但仅限于60 以下的男性。炎症因素 其他感染其他感染 在部分诊断为缺血性脑卒中的患者中，同时还被诊断为鼻窦炎，急性缺血性脑卒中似乎与鼻窦炎有关。 HIV感染有一持续增加的卒中危险因素； 个案报道细小病毒B19（parvovirus B19）感染导致年轻患者出现大脑中动脉闭塞的病例。 神经梅毒、神经囊尾蚴病、神经包柔螺旋体病等均与缺血性卒中有关。但一些前瞻性研究并未发现IgG、巨细胞病毒（CMV）和单纯疱疹病毒与随后发生的卒中有关。炎症因素 炎性反应炎性反应 有研究指出在脑卒中后1周内，白细胞计数白细胞计数大于8.2x109/L较白细胞计数低于5.9x109/L的患者，再发缺血性脑卒中的相对危险系数为1.56（P1.41mg/d