脑卒中后吞咽障碍的中枢机制与管理

1、南京医科大学附属脑科医院南京医科大学附属脑科医院 康复医学科康复医学科 刘莉刘莉脑卒中后吞咽障碍的中枢脑卒中后吞咽障碍的中枢 机制与管理机制与管理内容内容吞咽正常生理过程吞咽正常生理过程1吞咽障碍中枢机制吞咽障碍中枢机制2吞咽障碍中枢恢复机制吞咽障碍中枢恢复机制3吞咽障碍管理吞咽障碍管理4内容内容吞咽正常生理过程吞咽正常生理过程1吞咽障碍中枢机制2吞咽障碍中枢恢复机制3吞咽障碍管理4 吞咽生理吞咽生理吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过程是复杂的反射活动程是复杂的反射活动正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程

2、正常吞咽：协调、流畅正常吞咽：协调、流畅概念概念流行病学流行病学 脑血管意外(急性期)国外文献报道37% 78%1的患者出现不同程度的吞咽障碍，国内报道发生率62.5%21Martino R, Foley N, Bhogal S, et al.Dysphagia after stroke:incidence,diagnosis, and pulmonarycomplications J. Stroke, 2005,36:27562763.2孙伟平.115 例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估J. 中国康复理论与实践, 2006, 4: 282284.吞咽过程吞咽过程l认知期l口腔准备期l口腔期l咽

3、期l食管期内容内容吞咽正常生理过程1吞咽障碍中枢机制吞咽障碍中枢机制2吞咽障碍中枢恢复机制3吞咽障碍管理4单侧皮质损伤病例单侧皮质损伤病例秦海强等3报道右侧大脑半球损伤导致吞咽障碍的 1 例典型患者, 行电视透视吞咽功能检查提示存在吞咽延迟、对稀液体出现持续穿透并发生间断误吸 1898 年,Bastian 报道一位男子出现一侧偏瘫和运动性失语, 同时有一过性吞咽障碍, 后来尸解发现只在左半球有两个局限性病灶1Gorden 等2对“岛盖综合征”患者的研究表明单侧中央前回下部和额下回后部损伤可导致皮质型假性延髓麻痹1 Hamdy S, Rothwell JC, Aziz Q, et al. Org

4、anization and reorga-nization of human swallowing motor cortex: implications forrecovery after strokeJ. Clinical Science,2000, 99: 151157.2 Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stokeJ.J Bri Med, 1987, 295: 411414.3 秦海强, 张婧. 单侧大脑半球损伤导致吞咽困难一例J. 中国卒中杂志, 2007, 3: 236238.病例病例l患者李某某，男性，48岁 l急起右

5、侧肢体无力、饮水呛咳、言语不能1月余 l头颅MRI示左侧大脑中动脉供血区急性脑梗塞 l既往有高血压病史10余年 l右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，软腭上抬可 ，咽反射迟钝l30ml饮水试验4级l口腔期：唇舌灵活性差，食物咀嚼、后送慢，分次吞咽l咽期：咽部感觉减退、吞咽延迟 吞咽的神经支配吞咽的神经支配123皮质高级中枢，启动和调节自主吞咽脑干吞咽中枢，反射性协调吞咽传入传出神经，包括颅神经的感觉传入和运动传出脑神经与吞咽功能脑神经与吞咽功能面神经 三叉神经迷走神经颈上神经节的交感神经舌咽神经舌下神经脑神经脑神经 皮质吞咽中枢部位及功能皮质吞咽中枢部位及功能l多灶性、双侧性的l主要集中在初级感觉运动区皮

6、质/运动前区、扣带前回、岛叶和顶枕区l作用是启动自主吞咽和控制口咽阶段l通过调节延髓吞咽中枢的阈下兴奋来调节其功能Li s, Luo C, Yu B, et al. Functional magnetic resonance imaging study on dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009 ,80:1320-1329.M1 中央前回（脑内神经信息处理与传递过程）Inf OFG 额叶眶部皮质IFG Oper 额下回 S1

7、中央后回（感觉刺激的整合）MTG 颞中回（味觉感知）Humbert IA, McLarln DG, Kosmatka K,et al. Early deficits in cortical control of swallowing in Alzheimers disease. J Alzheimers Dis. 2010,19:1185-1197.r-INS - 岛叶（吞咽相关的感觉运动过程）ACG - 扣带回前部（吞咽的调节）Cer - 小脑（协调性）Li s, Luo C, Yu B, et al. Functional magnetic resonance imaging study

8、on dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009 ,80:1320-1329.损伤表现损伤表现皮质损伤引起的吞咽障碍主要表现吞咽反射启动延迟1脑干损伤导致的吞咽障碍主要是咽阶段延长21 Gordon C, Hewer RL, Wade DT. Dysphagia in acute stokeJ.J Bri Med, 1987, 295: 411414.2 Hamdy S, Rothwell JC, Brookes DJ, et al

9、. Identification ofthe cerebral loci processing human swalloing with H215O PETactiviationJ. Neuro,1999, 81:19171926.致严重吞咽障碍,但没有口、舌的失用、言语损伤1半球前部辅助运动区容易导致误吸运动前区吞咽运动计划受损, 而肌力减弱则不明显21 张婧. 卒中损伤部位与吞咽困难的关系 J. 中国卒中杂志,2007,3:214219. 2 Hamdy S,Aziz Q,Thompson DG, et a1.Physiology and pathophysology of the swa

10、llowing area of human motor cortexJ.Neural Plast, 2001, 8: 9197.单侧腭肌、咽肌麻痹, 使得吞咽不能1 岛叶内囊部位与类型关系 损伤部位不能预测吞咽损伤类型21 Rousseaux M, Lesoin F, Quint S. Unilateral pseudobulbar syndrome with limited capsulothalamic infarctionJ.Eur Neurol, 1987, 27:227230.2张婧. 卒中损伤部位与吞咽困难的关系 J. 中国卒中杂志,2007,3:214219.与岛叶受损类似症状1

11、损伤机制损伤机制可能存在吞咽中枢的单侧化1 吞咽功能需要双侧通路维持21 Hamdy S, Aziz Q, Rothwell JC, et al. Explaining oropharyngeal dysphagia after unilateral hemispheric stroke J. Lancet,1997, 350: 686692.2 张婧. 卒中损伤部位与吞咽困难的关系J. 中国卒中杂志,2007,3:214219.内容内容吞咽正常生理过程吞咽正常生理过程1吞咽障碍中枢机制吞咽障碍中枢机制2吞咽障碍中枢恢复机制吞咽障碍中枢恢复机制3吞咽障碍管理吞咽障碍管理4正常组激活脑区图中枢恢

12、复机制中枢恢复机制吞咽障碍组康复训练前激活脑区图魏新华，戴建平，等. 脑卒中后吞咽障碍康复机制的功能性磁共振成像研究，中华物理医学与康复杂志，2009，31：812-816.中枢恢复机制中枢恢复机制康复组患者康复训练前、后激活脑区图魏新华，戴建平，等. 脑卒中后吞咽障碍康复机制的功能性磁共振成像研究，中华物理医学与康复杂志，2009，31：812-816. 中枢恢复机制中枢恢复机制早期-病灶对侧半球、 皮层下结构指导临床康复策略制定-康复重点由外周向中枢转变后期-病灶周边神经网络的代偿形成1感觉运动区功能恢复21 Kim YH，You SH，Kwon YH，et a1Longitudinal

13、fMRI studyfor Ioeomotor recovery in patients with strokeNeurology，2006，67：330。3332 Fernandez BCardebat DDemonet JF，et a1Functional MRI foIlow-uP study of language processes in healthy subjects and during reovery in a case of aphasiaStroke，2004，35：2171-2176学习和记忆学习和记忆药物药物功能训练功能训练其他其他系统间功能重组系统间功能重组神经轴突

14、发芽神经轴突发芽轴突上离子通道的改变轴突上离子通道的改变突触的调制突触的调制脑可塑性脑可塑性治疗措施治疗措施认知训练认知训练经颅磁刺激经颅磁刺激生物反馈生物反馈低频电刺激疗法低频电刺激疗法电针电针促进中枢恢复促进中枢恢复改善血液循环改善血液循环11 左芳，石现，田嘉禾电针对脑梗塞患者脑葡萄糖代谢的影响J中华中医药学刊，2008，26（4）：742-743.2 王家有，宿宝贵，潘三强，等.电针对脑梗塞大鼠缺血半影区微血管和神经细胞超微结构的影响J.解剖学研究，2005，27（4）：274-278.3 贾宝辉，刘志顺，聂彬彬，等.不同穴位电针的脑功能磁共振研究J北京中医药，2010，29（1）：1

15、8-20.正反馈环路正反馈环路2反复学习反复学习1生物反馈生物反馈1 窦祖林月兰万桂芳神经性吞咽障碍的康复治疗及其进展中华物理医学与康复志,2006,28(11) :788-791.2 候群黄晓明张歌心等生物反馈功能性电刺激早期介入脑卒中康复治疗的疗效观察中华物理医与康复杂志2011，12（6）：367-368营养师营养师突触增强或重建突触增强或重建1潜伏通路的使用潜伏通路的使用2低频电刺激低频电刺激1 方丽波, 王拥军. 脑卒中后吞咽困难 的康复及 治疗 J . 中 国康复理论与实践, 2005, 11( 5) : 40 4- 405.2 F r e ed M I , F r ee d L

16、, Cha t bur n RI , et al. E lec tr ica1 st imula t io n for sw allowing disorders caused by stro ke J . Respir Care ,2001, 46( 5) : 466- 474.经颅磁刺激经颅磁刺激促进脑源性神经生长因子促进脑源性神经生长因子2影响神经递质的传递影响神经递质的传递2 促进轴突发芽促进轴突发芽1调节局部血流调节局部血流31 KoleMH,FuehsE,ZiemannU,etal.Changes in 5-HTIA andNMDA binding sites by a singl

17、e raPid transeranial magnetie stimulation Proeedure in ratsJ.BrainRes,1999Mayl,826(2):309一312.2 MiehaelN,GoslingM,ReutemannM,etal.Metabolic changes after repetitive transeranial magnetic estimulation(rTMS)of the left Prefrontaleortex:asham一eontrolled proton magnetic resonance spectroscoPy(IHMRS)stud

18、y of healthy brainJ:.Eur J Neurosei,2003Jun,17(11):2462一2468.3 RollnikJD，Dusterhoft A，Dauper J，et al Decreaseof middlecerebral arterybloodflowvelocityafter lowfrequencyrepetitivetranscranial magnetic stimulationof the dorsolateral prefrontal cortex J.ClinNeurophysiol，2002，113:951955. l全面识别吞咽障碍l吞咽障碍中枢机制l采取恰当的策略l实施正确的吞咽管理内容内容吞咽正常生理过程吞咽正常生理过程1吞咽障碍中枢机制吞咽障碍中枢机制2吞咽障碍中枢恢复机制吞咽障碍中枢恢复