哈密物业219物体打击案例分析

1、吐哈油田哈密物业管理公司吐哈油田哈密物业管理公司20162016年年3 3月月吐哈油田哈密物业管理公司一、事故单位概况一、事故单位概况二、事故经过二、事故经过三、事故原因分析三、事故原因分析四、事故责任认定及处理四、事故责任认定及处理五、事故防范措施五、事故防范措施吐哈油田哈密物业管理公司 一、事故单位概况一、事故单位概况吐哈油田哈密物业管理公司 （一）单位概况（一）单位概况 哈密物业管理公司工程维修中心排污班，现有员工哈密物业管理公司工程维修中心排污班，现有员工1010人，拥有排污施人，拥有排污施工车辆工车辆3 3台，负责哈密石油基地室外排污管网维护、疏通等工作。台，负责哈密石油基地室外排污

2、管网维护、疏通等工作。 （二）疏通设备基本情况（二）疏通设备基本情况 疏通车辆型号：疏通车辆型号：WZJ5120GQXWZJ5120GQX，出厂时间，出厂时间20112011年年9 9月，由武汉市政环卫机月，由武汉市政环卫机械有限公司生产，车辆完好；疏通软管为钢丝编织橡胶软管，软管设计压力械有限公司生产，车辆完好；疏通软管为钢丝编织橡胶软管，软管设计压力1616兆帕，正常工作压力兆帕，正常工作压力1212兆帕左右。兆帕左右。 疏通软管疏导部分由井口滑轮疏通软管疏导部分由井口滑轮（在排污井内引导疏通软管的滑轮，见图（在排污井内引导疏通软管的滑轮，见图1 1）和井底滑轮和井底滑轮（井底滑轮是由滑轮

3、和地面的操作杆组成，见图（井底滑轮是由滑轮和地面的操作杆组成，见图2 2）组成。组成。 （三）受伤员工基本情况（三）受伤员工基本情况 李世忠，男，哈密物业管理公司工程维修中心员工，现年李世忠，男，哈密物业管理公司工程维修中心员工，现年4343岁，高中文岁，高中文化程度，化程度，20132013年年9 9月从工程维修中心中央制冷班调至排污班，经培训考核合月从工程维修中心中央制冷班调至排污班，经培训考核合格后上岗。格后上岗。吐哈油田哈密物业管理公司图图1吐哈油田哈密物业管理公司图图2吐哈油田哈密物业管理公司 二、事故经过二、事故经过吐哈油田哈密物业管理公司 20162016年年2 2月月1818日

4、下午，哈密物业管理公司工程维修中心排污班班长王日下午，哈密物业管理公司工程维修中心排污班班长王志刚在自查巡检过程中，发现五区三十七栋排污管道堵塞，因其它疏通工志刚在自查巡检过程中，发现五区三十七栋排污管道堵塞，因其它疏通工作需要，安排作需要，安排20162016年年2 2月月1919日对五区三十七栋排污管道进行疏通。日对五区三十七栋排污管道进行疏通。 20162016年年2 2月月1919日日15:5015:50分左右，开始组织对五区三十七栋的排污管道进分左右，开始组织对五区三十七栋的排污管道进行疏通。疏通作业前，排污班长王志刚对疏通作业进行分工，李世忠负责行疏通。疏通作业前，排污班长王志刚对

5、疏通作业进行分工，李世忠负责提拉井盖，李昌玉负责扶拨疏通软管，刘玉凤负责疏通启停操作，高小玲提拉井盖，李昌玉负责扶拨疏通软管，刘玉凤负责疏通启停操作，高小玲负责冲洗疏通软管，王志刚负责井口操作，姚玉英、陈春燕负责疏通过程负责冲洗疏通软管，王志刚负责井口操作，姚玉英、陈春燕负责疏通过程中地面配合工作。各项工作就绪后，李世忠拉开排污井盖，王志刚放好井中地面配合工作。各项工作就绪后，李世忠拉开排污井盖，王志刚放好井口滑轮，将疏通软管放入排污管道口内，王志刚对疏通软管、井口滑轮、口滑轮，将疏通软管放入排污管道口内，王志刚对疏通软管、井口滑轮、车辆停放等进行检查，确认管线、滑轮连接安装正常，同时对操作员

6、工进车辆停放等进行检查，确认管线、滑轮连接安装正常，同时对操作员工进行高压和物体打击安全风险提示后，开始正常作业。行高压和物体打击安全风险提示后，开始正常作业。吐哈油田哈密物业管理公司 1616：2020分左右，排污管道疏通后，放好井底滑轮，开始回收疏通软分左右，排污管道疏通后，放好井底滑轮，开始回收疏通软管。因排污管道较长（约管。因排污管道较长（约7070米），两根疏通软管用钢制接头连接，当疏米），两根疏通软管用钢制接头连接，当疏通软管接头回收至井底滑轮时，因接头不能自然弯曲，接头与井底滑轮发通软管接头回收至井底滑轮时，因接头不能自然弯曲，接头与井底滑轮发生卡阻晃动，李世忠随即双手去扶井底滑

7、轮操作手柄，辅助回收疏通软管，生卡阻晃动，李世忠随即双手去扶井底滑轮操作手柄，辅助回收疏通软管，同时示意停止回收疏通软管，此时疏通软管与井底滑轮产生张力，井底滑同时示意停止回收疏通软管，此时疏通软管与井底滑轮产生张力，井底滑轮固定挂钩从排污管口脱开，疏通软管带动井底滑轮操作手柄上移，滑轮轮固定挂钩从排污管口脱开，疏通软管带动井底滑轮操作手柄上移，滑轮操作手柄碰到李世忠下颚。操作手柄碰到李世忠下颚。 李世忠受伤后，班长王志刚立即组织将李世忠紧急送往吐哈职工医李世忠受伤后，班长王志刚立即组织将李世忠紧急送往吐哈职工医院进行处理。经检查，李世忠下唇内侧部分软组织挫裂伤，缝合三针，一院进行处理。经检查

8、，李世忠下唇内侧部分软组织挫裂伤，缝合三针，一颗切牙松动。目前李世忠已上班工作。颗切牙松动。目前李世忠已上班工作。吐哈油田哈密物业管理公司吐哈油田哈密物业管理公司 三、事故原因分析三、事故原因分析吐哈油田哈密物业管理公司 （一）直接原因（一）直接原因 哈密物业管理公司工程维修中心排污班操作工李世忠风险识别不哈密物业管理公司工程维修中心排污班操作工李世忠风险识别不到位，在井底滑轮与软管接头卡阻，操作手柄晃动时，盲目把扶操作到位，在井底滑轮与软管接头卡阻，操作手柄晃动时，盲目把扶操作手柄，因管线拉力作用，井底滑轮挂钩从排污管口脱开，滑轮操作手手柄，因管线拉力作用，井底滑轮挂钩从排污管口脱开，滑轮操

9、作手柄随疏通软管上移，顶伤李世忠下颚。柄随疏通软管上移，顶伤李世忠下颚。 （二）间接原因（二）间接原因 1.1.因疏通软管长度不足，加长软管中间由钢制接头连接，钢制接因疏通软管长度不足，加长软管中间由钢制接头连接，钢制接头不能弯曲，是产生卡阻的原因。头不能弯曲，是产生卡阻的原因。 2.2.当接头产生卡阻时，不能顺畅通过滑轮，在水平拉力的作用下，当接头产生卡阻时，不能顺畅通过滑轮，在水平拉力的作用下，井底滑轮挂钩从排污管口脱开。井底滑轮挂钩从排污管口脱开。吐哈油田哈密物业管理公司 （三）管理原因（三）管理原因 1.1.风险识别不到位。风险识别不到位。哈密物业管理公司工程维修中心排污班在排哈密物业

10、管理公司工程维修中心排污班在排污作业过程中，对疏通软管接头和井底滑轮之间可能产生的卡阻风险污作业过程中，对疏通软管接头和井底滑轮之间可能产生的卡阻风险识别不到位，未识别出疏通软管接头和井底滑轮产生卡阻的安全风险。识别不到位，未识别出疏通软管接头和井底滑轮产生卡阻的安全风险。 2.2.操作规程不完善。操作规程不完善。哈密物业管理公司工程维修中心制定的哈密物业管理公司工程维修中心制定的排排污工岗位健康、安全与环境作业指导书污工岗位健康、安全与环境作业指导书不完善、不具体，仅有疏通不完善、不具体，仅有疏通车操作规程，未制定疏通作业过程疏通软管回收作业安全操作规程，车操作规程，未制定疏通作业过程疏通软

11、管回收作业安全操作规程，没有安全控制措施；哈密物业管理公司工程维修中心没有组织对排污没有安全控制措施；哈密物业管理公司工程维修中心没有组织对排污疏通操作规程进行审核修订。疏通操作规程进行审核修订。吐哈油田哈密物业管理公司 3. 3.设施设计存在缺陷。设施设计存在缺陷。疏通软管出厂时采用两根软管用钢制接头连疏通软管出厂时采用两根软管用钢制接头连接，为卡阻发生提供了条件。井底滑轮挂钩设计存在缺陷，挂钩长度、接，为卡阻发生提供了条件。井底滑轮挂钩设计存在缺陷，挂钩长度、强度不足，易变形脱钩；井口滑轮安装位置不合理，导致井底滑轮受水强度不足，易变形脱钩；井口滑轮安装位置不合理，导致井底滑轮受水平方向拉

12、力，易脱钩，为事故发生埋下了隐患。平方向拉力，易脱钩，为事故发生埋下了隐患。 4.4.教育培训不到位。教育培训不到位。哈密物业管理公司工程维修中心没有根据疏通哈密物业管理公司工程维修中心没有根据疏通排污作业实际和风险特点，制定有效风险控制措施，排污疏通作业培训排污作业实际和风险特点，制定有效风险控制措施，排污疏通作业培训教育的针对性不强。教育的针对性不强。 5.5.疏通作业风险控制措施不力。疏通作业风险控制措施不力。疏通作业为日常的常规作业，存在疏通作业为日常的常规作业，存在物体打击、高压伤人等风险，哈密物业管理公司工程维修中心没有根据物体打击、高压伤人等风险，哈密物业管理公司工程维修中心没有

13、根据风险制定疏通作业操作指导卡，风险控制措施未落实。风险制定疏通作业操作指导卡，风险控制措施未落实。 6.6.事故上报不及时。事故上报不及时。哈密物业管理公司工程维修中心在事故发生后，哈密物业管理公司工程维修中心在事故发生后，没有意识到事故的严重性，没有执行事故事件上报程序，致使事故隐瞒没有意识到事故的严重性，没有执行事故事件上报程序，致使事故隐瞒未报。未报。吐哈油田哈密物业管理公司 四、事故责任认定及处理四、事故责任认定及处理吐哈油田哈密物业管理公司此次事故发生是因为设备设施存在缺陷以及安全风险控制措施未落实而此次事故发生是因为设备设施存在缺陷以及安全风险控制措施未落实而导致的一起人身伤害事

14、故，经哈密物业管理公司事故调查组认定，此次事故导致的一起人身伤害事故，经哈密物业管理公司事故调查组认定，此次事故为安全责任事故，事故等级为一般事故为安全责任事故，事故等级为一般事故C C级。按照事故处理级。按照事故处理“四不放过四不放过”的的原则和原则和中国石油天然气股份有限公司吐哈油田分公司事故事件管理规定中国石油天然气股份有限公司吐哈油田分公司事故事件管理规定（吐哈油字（吐哈油字201620165858号）等相关管理规定，经哈密物业管理公司党委会、号）等相关管理规定，经哈密物业管理公司党委会、安委会研究决定，对事故有关责任人和责任单位作如下处理：安委会研究决定，对事故有关责任人和责任单位作

15、如下处理： 1.1.李世忠，哈密物业管理公司工程维修中心排污操作工，对此次事故负李世忠，哈密物业管理公司工程维修中心排污操作工，对此次事故负直接责任，由工程维修中心进行批评教育，并罚款直接责任，由工程维修中心进行批评教育，并罚款10001000元。元。 2.2.王志刚，哈密物业管理公司工程维修中心排污班班长，对此事故负直王志刚，哈密物业管理公司工程维修中心排污班班长，对此事故负直接管理责任，罚款接管理责任，罚款10001000元。元。 3.3.东亚豪，哈密物业管理公司工程维修中心副主任，主管安全生产工作，东亚豪，哈密物业管理公司工程维修中心副主任，主管安全生产工作，对此次事故负主要管理责任，罚

16、款对此次事故负主要管理责任，罚款10001000元。元。吐哈油田哈密物业管理公司 4. 4.李光春，哈密物业管理公司工程维修中心主任，瞒报事故，并李光春，哈密物业管理公司工程维修中心主任，瞒报事故，并对此次事故负主要管理责任，责令在哈密物业管理公司生产会议上做对此次事故负主要管理责任，责令在哈密物业管理公司生产会议上做书面检查，罚款书面检查，罚款10001000元，并由主任降为副主任。元，并由主任降为副主任。 5.5.王新龙，哈密物业管理公司工程维修中心党支部书记，对此次王新龙，哈密物业管理公司工程维修中心党支部书记，对此次事故负主要管理责任，罚款事故负主要管理责任，罚款10001000元，延

17、长党支部书记试用期半年。元，延长党支部书记试用期半年。 6.6.都宏芝，质量安全环保科科长都宏芝，质量安全环保科科长, ,对此次事故负监督管理责任，对此次事故负监督管理责任，罚款罚款10001000元。元。 7.7.鱼宏刚，哈密物业管理公司副经理、安全总监，对此次事故负鱼宏刚，哈密物业管理公司副经理、安全总监，对此次事故负主要领导责任，罚款主要领导责任，罚款10001000元。元。 8.8.张继禄，哈密物业管理公司经理，对此次事故负领导责任，罚张继禄，哈密物业管理公司经理，对此次事故负领导责任，罚款款10001000元。元。 9.9.扣除工程维修中心二月份安全业绩扣除工程维修中心二月份安全业绩

18、5 5分，并对工程维修中心主分，并对工程维修中心主要负责人和相关领导进行安全约谈。要负责人和相关领导进行安全约谈。吐哈油田哈密物业管理公司 五、事故防范措施五、事故防范措施吐哈油田哈密物业管理公司为吸取事故教训，防止事故的再次发生，根据哈密物业管理公司为吸取事故教训，防止事故的再次发生，根据哈密物业管理公司业务特点和管理工作实际，特制订以下控制防范措施：业务特点和管理工作实际，特制订以下控制防范措施： 1.1.组织开展组织开展“设备安全检查活动设备安全检查活动”。由哈密物业管理公司主要领由哈密物业管理公司主要领导牵头，成立检查领导小组，制定安全检查实施方案，明确工作任务，导牵头，成立检查领导小

19、组，制定安全检查实施方案，明确工作任务，细化工作目标，对公司范围内设备设施、附属设施、自制工具进行全细化工作目标，对公司范围内设备设施、附属设施、自制工具进行全面的安全检查，查找制度、流程、标准和操作规程等方面存在的问题面的安全检查，查找制度、流程、标准和操作规程等方面存在的问题和缺陷，并对存在的问题进行全面梳理整改。和缺陷，并对存在的问题进行全面梳理整改。 2.2.开展风险再识别活动。开展风险再识别活动。在哈密物业管理公司范围内开展风险识在哈密物业管理公司范围内开展风险识别活动别活动, ,开展开展“写风险写风险”回头看回头看, ,持续开展作业过程风险识别，根据作持续开展作业过程风险识别，根据

20、作业过程，逐项辨识作业风险，对识别出的风险制定有针对性、可操作业过程，逐项辨识作业风险，对识别出的风险制定有针对性、可操作性的风险消减和控制措施，将消减控制措施宣贯培训到每个作业员工，性的风险消减和控制措施，将消减控制措施宣贯培训到每个作业员工，并严格监督执行，使各项作业均处于可控状态。并严格监督执行，使各项作业均处于可控状态。吐哈油田哈密物业管理公司 3.3.全面梳理操作规程。全面梳理操作规程。此次事故暴露出我们操作规程存在不完善、不具此次事故暴露出我们操作规程存在不完善、不具体、操作性不强等诸多问题，我们将在哈密物业管理公司全公司开展操作规体、操作性不强等诸多问题，我们将在哈密物业管理公司

21、全公司开展操作规程制定、修订、完善工作，将日常常规作业纳入操作卡管理范筹，杜绝部分程制定、修订、完善工作，将日常常规作业纳入操作卡管理范筹，杜绝部分作业无操作规程、操作卡的现象。做到每项作业有规可循，作业风险全面受作业无操作规程、操作卡的现象。做到每项作业有规可循，作业风险全面受控。控。井底滑轮改进前示意图吐哈油田哈密物业管理公司4.4.扎实开展岗位需求培训。扎实开展岗位需求培训。此次事故暴露出部分员工安全意识不强，此次事故暴露出部分员工安全意识不强，安全技能不足等问题。哈密物业管理公司将结合岗位工作实际，编织操安全技能不足等问题。哈密物业管理公司将结合岗位工作实际，编织操作培训课件，对写风险

22、识别出的各类风险，制定针对性控制措施，对制作培训课件，对写风险识别出的各类风险，制定针对性控制措施，对制修订的操作规程和操作卡，全部进行岗位培训，制定考核标准，对培训修订的操作规程和操作卡，全部进行岗位培训，制定考核标准，对培训考核不合格的员工坚决禁止上岗，确保上岗人员拥有岗位安全技能，消考核不合格的员工坚决禁止上岗，确保上岗人员拥有岗位安全技能，消除人员安全能力不足的安全隐患。除人员安全能力不足的安全隐患。 5.5.加强事故事件管理。加强事故事件管理。及时掌握了解哈密物业管理公司所属各基层及时掌握了解哈密物业管理公司所属各基层单位的安全生产动态，杜绝迟报瞒报事故的再次发生。对迟报、谎报、单位的安全生产动态，杜绝迟报瞒报事故的再次发生。对迟报、谎报、瞒报等行为，发现一起，处理一起，绝不姑息，消除恶劣影响，把事故瞒报等行为，发现一起，处理一起，绝不姑息，消除恶劣影响，把事故事件作为一种资源，及时发现，及时分析，及时防范，举一反三，坚决事件作为一种资源，及时发现，及时分析，及时防范，举