胰岛素规范注射及急性并发症防治

1、胰岛素注射规范胰岛素注射规范 2013.12013.1 何亚利何亚利洛阳市中心医院急诊科洛阳市中心医院急诊科（EmergengcyEmergengcy Department of Luoyang Central Hospital Department of Luoyang Central Hospital）近1/3的2型糖尿病患者需要胰岛素治疗National Diabetes Information Clearinghouse: 20042006 National Health Interview Survey.三位一体，优化胰岛素治疗胰岛素胰岛素胰岛素注射装置胰岛素注射装置保障糖尿病患者血

2、糖有效达标保障糖尿病患者血糖有效达标糖尿病患者影响影响胰岛素胰岛素作用的发挥作用的发挥影响影响胰岛素胰岛素剂量的准确剂量的准确注射技术注射技术胰岛素注射技术对胰岛素 作用的影响 Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin.Diabetes Metab 2005,31,7-13 你是否曾怀疑过胰岛素剂量真正被你是否曾怀疑过胰岛素剂量真正被注入患者皮下并发挥应有的作用？注入患者皮下并发挥应有的作用？注射技术注射技术l注射工具的选择l注射部位的选择l规范注射l注

3、射注意事项注射工具注射工具胰岛素泵胰岛素泵注射工具注射工具胰岛素专胰岛素专 用注射器用注射器注射工具注射工具胰岛素笔胰岛素笔胰岛素注射部位的选择注射胰岛素最合适的部位注射胰岛素最合适的部位l腹部腹部在距肚脐在距肚脐3 35 5公分的两侧的一个手掌距离公分的两侧的一个手掌距离内注射内注射l大腿外上侧大腿外上侧只能由前面或外侧面进行大腿注射只能由前面或外侧面进行大腿注射, ,内内侧有较多的血管和神经分布侧有较多的血管和神经分布l手臂外侧四分之一处手臂外侧四分之一处l臀部外上侧臀部外上侧优先选择腹部优先选择腹部 腹部的皮下组织较肥厚腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风可减少注射至肌肉层的风险险

4、捏起腹部皮肤最容易捏起腹部皮肤最容易身体吸收胰岛素最快的部身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部位是在腹部手臂手臂手臂皮下组织较薄，易注射至肌手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层肉层 自我注射时无法自己捏起皮肤自我注射时无法自己捏起皮肤 建议使用超细超短型笔用针头建议使用超细超短型笔用针头 或由医护人员及家人协助注射或由医护人员及家人协助注射大腿大腿 避开大腿内侧避开大腿内侧 注射大腿时要捏注射大腿时要捏 起皮肤或使用超细超起皮肤或使用超细超 短型笔用针头短型笔用针头臀部适合注射中长效胰岛素臀部适合注射中长效胰岛素 臀部的皮下层较厚臀部的皮下层较厚 无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风无须捏起皮肤也无注射至

5、肌肉层的风险险胰岛素注射部位的选择 不同注射部位皮下组织厚度不同（不同注射部位皮下组织厚度不同（mmmm）2003200420052006305070120手臂手臂 141 分钟分钟50%腹部腹部 87分钟分钟 50%大腿大腿 164分钟分钟 50%87分钟分钟50%164分钟分钟50%女性女性男性男性141分钟分钟50%胰岛素注射部位的选择胰岛素注射部位的选择1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）： 研究显示，研究显示，50%胰岛素吸收所需要的

6、时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1对短效胰岛素或与中效混合搭配使用对短效胰岛素或与中效混合搭配使用最适合的注射部位为最适合的注射部位为 腹部腹部对中长效胰岛素对中长效胰岛素( (例如睡前注射的中效例如睡前注射的中效胰岛素胰岛素) )最适合的注射部位最适合的注射部位臀部或大腿臀部或大腿胰岛素注射部位的选择胰岛素注射的深度正确的胰岛素注射应是正确的胰岛素注射应是皮下注射皮下注射l为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射l所有常用注射部位处的表皮-真皮厚度约为1.2-3mm，因此，正确使用5mm的针头不会存在注射到真皮层内分风险1

7、表皮表皮1. New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009. 正确的捏皮方法保证皮下注射，避免误入肌肉层保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法：正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤用拇指和食指捏起皮肤不正确捏起皮肤的方法：不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层会捏起肌肉层Diabetes Care. 1996 Dec;19(12):1434-6. Lawton, A practical guide to insulin injection,2000胰岛

8、素注射的深度Becton Dickinson Europe.1998Practical Diabetes international.2002:16;218-222注射至肌肉层的危害注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大增加疼痛感增加疼痛感注射至表皮层的危害注射至表皮层的危害可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿及增强胰岛素免疫反应菌脓肿及增强胰岛素免疫反应胰岛素注射笔（诺和笔为例）操作流程胰岛素注射笔（诺和笔为例）操作流程用物准备用物准备装笔前准备装笔前准备装备装备携物至患者床前携物至患者床前注射前准

9、备注射前准备注射注射操作后整理操作后整理个人准备个人准备检查药物检查药物（效期、剂型、有无破（效期、剂型、有无破裂）裂）按说明书说要求将笔至按说明书说要求将笔至于待装药状态于待装药状态核对核对解释解释评估注射部评估注射部位皮肤情况位皮肤情况选择部位选择部位核对胰岛素剂量、种类核对胰岛素剂量、种类消毒皮肤待干消毒皮肤待干再次核对、洗手再次核对、洗手整理用物整理用物注射盘、胰岛素注射笔、注射盘、胰岛素注射笔、酒精、棉签、待用胰岛酒精、棉签、待用胰岛素、注射笔用针头素、注射笔用针头胰岛素装入笔内胰岛素装入笔内装针头装针头按说明书摇匀胰岛素按说明书摇匀胰岛素排气，直到针头处出现胰排气，直到针头处出现胰

10、岛素岛素按医嘱调节剂量按医嘱调节剂量注药注药停留停留5-10秒秒拔针拔针按压按压交代注意交代注意事项事项观察观察捏起注射部位捏起注射部位进针与皮进针与皮肤呈肤呈45或或90l注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感的不适感l用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射，否则会引起注射部位的刺痛注射，否则会引起注射部位的刺痛l使用超细超短针头可垂直进针，无需捏起皮肤使用超细超短针头可垂直进针，无需捏起皮肤l使用其他长度的针头，需要捏起皮肤，将针头

11、以使用其他长度的针头，需要捏起皮肤，将针头以9090或或4545角，角，快速地插入皮下层进行注射快速地插入皮下层进行注射5mm5mm8mm8mm12.7mm12.7mm胰岛素注射的注意事项 不同注射部位间的轮换不同注射部位间的轮换为确保胰岛素吸收速度、吸收率的一致性，降低血糖的波动切勿将每天注射的区域和时间混淆。例如：医生推荐您每天早晨的胰岛素注射部位在腹部,那您就不应该再在早晨将胰岛素注射在腿部或其它部位.应该一直选择在早晨进行腹部注射胰岛素注射部位的轮换 注射部位的左右轮换注射部位的左右轮换1.1. 左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一周，右边一周，部位对称轮换2.2. 一次左边，一次右

12、边，部位对称轮换一次左边，一次右边，部位对称轮换胰岛素注射部位的轮换同一注射部位内的区域轮换同一注射部位内的区域轮换应从上次的注射点移开约至少应从上次的注射点移开约至少1cm1cm的距离进行下一次注射的距离进行下一次注射1 1，尽量，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点避免在一个月内重复使用同一个注射点同一注射部位内的区域轮换同一注射部位内的区域轮换胰岛素注射部位的轮换1.New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009. 规范操作保证注射剂量的准确规范操作规范操作1 12 23 34 4注射前消除气泡和

13、阻塞注射前消除气泡和阻塞注射过浅导致漏液注射过浅导致漏液预混胰岛素在使用前应充分预混胰岛素在使用前应充分摇匀摇匀 A1A1 注射后针头应停留至少注射后针头应停留至少1010秒保证药物有足够时秒保证药物有足够时间进入皮下间进入皮下 A1A1针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出针头需一次性使用，以避免空气或污染物进入或药液渗出 A1A1经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成从而减少胰岛素吸收不稳定经常轮换注射部位可减少脂肪代谢障碍组织的形成从而减少胰岛素吸收不稳定New Injection Recommendations for patients with Diabetes.

14、TITAN 2009. .123预混胰岛素制剂注射前预混胰岛素制剂注射前需摇匀成混悬液需摇匀成混悬液注射前注射前未充分摇匀未充分摇匀使胰岛素浓度使胰岛素浓度变异增加变异增加剂量偏低剂量偏低或偏高或偏高血糖控制不佳血糖控制不佳或发生低血糖或发生低血糖注射后针头留置时间过短可导致胰岛素剂量损失推荐：注射后需停留至少推荐：注射后需停留至少1010秒再撤针秒再撤针1. Stewart NL, Darlow BA. Insulin loss at the injection site in children with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med, 1994,

15、 11, 802-5.2. Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin. Diabetes Metab 2005,31,10患者百分比1919名名1 1型糖尿病儿童的型糖尿病儿童的7 7天治疗期使用滤纸检测注射针头留置时间过短致天治疗期使用滤纸检测注射针头留置时间过短致胰岛素剂量损失情况胰岛素剂量损失情况针头重复使用影响注射剂量的准确使用过的针头内含胰岛素结晶，堵塞针头，使用过的针头内含胰岛素结晶，堵塞针头，阻碍注射阻碍注射注射后的针头留在胰岛素笔上，由于

16、热胀冷注射后的针头留在胰岛素笔上，由于热胀冷缩的原因，可引起胰岛素剂量错误缩的原因，可引起胰岛素剂量错误 胰岛素的保存胰岛素的保存l未开启胰岛素放置冰箱冷藏l已开启胰岛素放置室温下，一般有效期一月重复使用胰岛素笔用针头的危害l造成医护人员被污染的针尖刺伤，感染疾病，造成医护人员被污染的针尖刺伤，感染疾病，导致职业伤害导致职业伤害重复使用笔用针头的危害在重复使用的操作中，医护人员需要将使用过的笔用针头胰岛素注射器回套针帽，这很容易造成医护人员被污染了HBV / HIV病毒的针尖刺伤而感染疾病。l增加医疗纠纷，激化医患关系增加医疗纠纷，激化医患关系如果在病房里由于医护人员在重复使用的过程中将针头折

17、断在患者体内，其结果就是患者将责任完全归咎于医护人员，并由此产生一系列的医疗纠纷和赔偿问题。为我们医护人员自身的安全和利益，请勿重复使用笔用针头为我们医护人员自身的安全和利益，请勿重复使用笔用针头/ /胰岛素注射器胰岛素注射器注射疼痛注射疼痛会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血,擦伤,增加了患者注射的疼痛感针头折断针头折断多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果针管堵塞针管堵塞使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶,阻塞针管，阻碍下一次注射新的针头新的针头重复使用后的针头重复使用后的针头重复使用笔用针头的危害（电镜下的针头形状） l导致皮下组织增生和硬块的产生导致皮下组

18、织增生和硬块的产生1 1 - - 使用早期的、纯度较低的胰岛素制剂使用早期的、纯度较低的胰岛素制剂 - - 未采用正确的注射部位的轮换模式未采用正确的注射部位的轮换模式 - - 未注射区域较小、反复注射在同一部位未注射区域较小、反复注射在同一部位 - - 重复使用针头胰岛素注射器重复使用针头胰岛素注射器 重复使用变形的针头会造成皮下组织的微型创伤,日积月累的微型创伤会刺激受伤组织析出(其它)生长因子,促使皮下硬块的形成 下腹部皮下组织增生上腹部皮下组织增生腹部两侧皮下组织增生重复使用笔用针头的危害1. New Injection Recommendations for patients wit

19、h Diabetes. TITAN 2009. 皮下组织增生皮下组织增生/ /硬块产生的不良后果硬块产生的不良后果1.1.胰岛素吸收时间延长、吸收率下降，无法有效控制血糖，易产生并胰岛素吸收时间延长、吸收率下降，无法有效控制血糖，易产生并发症发症2.2.所需的胰岛素剂量将越来越大，造成经济上的损失所需的胰岛素剂量将越来越大，造成经济上的损失3.3.影响个人外观形象，加大精神压力，不利于糖尿病病情的控制影响个人外观形象，加大精神压力，不利于糖尿病病情的控制重复使用笔用针头的危害重复使用的患者通常会在注射后不卸下针头，在笔芯和外界重复使用的患者通常会在注射后不卸下针头，在笔芯和外界间建立起了开放的

20、通道，从而导致：间建立起了开放的通道，从而导致：l空气中和针尖上的细菌可通过针管进入笔芯，既污染了药液，也增加了患者注射部位感染的机会。l温度升高时，胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏，浪费胰岛素并会改变混合胰岛素的浓度。l温度降低时，胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，导致注射时间的延长产生漏液现象产生漏液现象，影响注射剂量的准确，导致治疗效果差重复使用笔用针头的危害为了保证医护人员和患者的安全和利益为了保证医护人员和患者的安全和利益, ,请勿重复使用请勿重复使用笔用针头笔用针头注射技术注射技术l注射工具的选择l注射部位的选择l规范注射l注射注意事项 规范注射规范注射 健康生活每一天健康生活每

21、一天内容提要l 急性并发症概述急性并发症概述l 酮症酸中毒酮症酸中毒 l 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 l 非酮症高渗性综合非酮症高渗性综合征征l 低血糖低血糖内容提要 急性并发症概述 酮症酸中毒 乳酸酸中毒 非酮症高渗性综合征 低血糖什么是急性并发症？包括哪些l 急性并发症是由于短时间内胰岛素缺乏过量、急性并发症是由于短时间内胰岛素缺乏过量、 严重感染、降糖药使用不当，血糖过高或过严重感染、降糖药使用不当，血糖过高或过 低而出现的急性代谢紊乱。低而出现的急性代谢紊乱。l 包括酮症酸中毒，乳酸酸中毒，非酮症高渗包括酮症酸中毒，乳酸酸中毒，非酮症高渗 性综合征，低血糖性综合征，低血糖急性并发症的危害 酮

22、症酸中毒 死亡率在15% 乳酸酸中毒 死亡率超过50% 非酮症高渗性综合征 死亡率 高达15%20% 低血糖 可引起不可恢复的脑 损伤甚至死亡内容提要 急性并发症概述 酮症酸中毒 乳酸酸中毒 非酮症高渗性综合征 低血糖主要发生在主要发生在1 1型糖尿病病友型糖尿病病友如何预防酮症酸中毒 预防的主要办法就是定期监测血糖定期监测血糖 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗， 2型糖尿病合理用药 在应激及急性伴发病时密切监测血糖， 血、尿酮体等 病友要提高对酮症酸中毒症状的早期 识别如何预防酮症酸中毒 预防的主要办法就是定期监测血糖定期监测血糖 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗， 2型糖尿病合理用药

23、在应激及急性伴发病时密切监测血糖， 血、尿酮体等 病友要提高对酮症酸中毒症状的早期 识别内容提要 急性并发症概述 酮症酸中毒 乳酸酸中毒 非酮症高渗性综合征 低血糖什么是乳酸酸中毒？有哪些表现主要表现 伴肝、肾功能不全 伴慢性心肺功能不全等缺氧性疾病者 尤其见于服用苯乙双胍者 疲乏无力疲乏无力 恶心、厌食或呕吐恶心、厌食或呕吐 呼吸深大呼吸深大 嗜睡嗜睡 意识障碍意识障碍 昏迷、休克昏迷、休克明显酸中毒血、尿酮体不升高血乳酸水平升高内容提要 急性并发症概述 酮症酸中毒 乳酸酸中毒 非酮症高渗性综合征 低血糖如何预防乳酸酸中毒如何预防乳酸酸中毒 严格掌握双胍类药物的适应症。 建议需用双胍类药物治

24、疗的病友尽可能选用二甲双胍， 最好不用苯乙双胍 使用双胍类药物病友发生急性危重疾病时，应暂停本 药，改用胰岛素治疗 长期使用双胍类药物者，要定期检查心肺、肝肾功能， 如有异常要及时停用内容提要 急性并发症概述 酮症酸中毒 乳酸酸中毒 非酮症高渗性综合征 低血糖老年2型糖尿病主要表现 严重脱水严重脱水 进行性意识障碍、神经精进行性意识障碍、神经精神等症状神等症状 容易昏迷、死亡容易昏迷、死亡血糖异常升高尿中可不出现酮体血渗透压升高什么是非酮症高渗性综合征？有哪些表现如何预防非酮症高渗性综合征 保证足够饮水 时常监测血糖和血压内容提要 急性并发症概述 酮症酸中毒 乳酸酸中毒 非酮症高渗性综合征 低血糖什么是低血糖？低血糖是指静脉血糖2.8mmol/L糖尿病治疗过程中最常见的并发症糖尿病人糖尿病人只要血糖值3.9mmol/L3.9mmol/L就可以判断为低血糖低血糖的原因有哪些？ 误餐，吃得太少 运动比平时多 饮酒，尤其是空腹饮酒 治疗不当出汗、心慌、面色苍白、发抖、饥饿、乏力 情绪和行为改变（如小孩哭喊、易怒、过度顽皮） 注意力不集中，动作不协调 低血糖的不同阶段及其表现轻度低血糖反应轻度低血糖反应中度低血糖反应中度低血糖反应严重低血糖严重低血糖不能自理自己进食和饮水困难表情淡漠头晕、恍惚，头疼腹痛、恶心 无法站立对周围没有反应定向力消失无法进食和饮水（可能误吸入肺，发生窒息危险）