一例间质性肺炎伴感染病例讨论杨新华

1、精选优质文档-倾情为你奉上一例间质性肺炎伴感染病例讨论(2014.2.12)抗感染药物专业 杨新华病例特点1. 患者，女，70岁，身高158cm，体重50kg，住院号2. 主诉和现病史主诉：“反复活动时胸闷不适20天，再发加重伴呼吸困难5小时”入院现病史：患者有冠心病7-8年，口服药物治疗（具体不详），近20天来经常活动时出现胸闷不适，时有心慌不适，无胸痛无放射痛，休息约数分钟症状可好转，后症状反复发作，一般速度平步行走约300米即有类似症状发作，均可在休息后数分钟即可缓解。未特别诊治，11月13日因“第三腰椎压缩性骨折”在省针灸医院理疗，今晨2点时再次出现明显胸闷不适，伴呼吸困难，无明显胸痛

2、及放射痛，予强心、利尿、扩管等处理后，转入我科。追问病史患者近期时有咳嗽咳痰，自诉血象偏高，无发热，未处理。病程中患者无肩膀及后背放射痛，无静息时胸痛，无夜间呼吸困难及下肢浮肿。 体格检查： T：36.5，P：126次/分，R：28次/分，BP：102/63mmHg，神清，精神欠佳，双眼睑未见浮肿，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音略粗，双肺低可及湿性啰音。心界不大，心率126次分，可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征阴性。入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病；心功能级；肺部感染；高血压3级；类风湿性关节炎；腰椎压缩性骨折出院诊断： 间质性肺炎伴感染；

3、心功能IV级；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病3级（很高危）；类风湿性关节炎；腰椎压缩性骨折主要治疗药物用药目的用药时间用法用量用药天数治疗应激性溃疡出血11.27-11.29NS100ml+兰索拉唑30mg ivgtt q12h211.29-12.2埃索美拉唑20mg po qd312.2-12.3NS100ml+奥美拉唑40mg ivgtt q12h112.3-12.5NS100ml+埃索美拉唑40mg ivgtt q12h212.5-12.10NS20ml+埃索美拉唑40mg iv q12h512.2-12.3NS50ml+生长抑素3mg iv q12h112.3-12.6NS50ml

4、+生长抑素3mg 静脉泵入 q8h312.6-12.10NS50ml+生长抑素3mg iv q12h412.2-12.6血凝酶1u iv q6h4祛痰11.27-12.10NS20ml+盐酸氨溴索30mg iv q8h1311.27-12.10NS20ml+糜蛋白酶4000iu 喷雾 q8h13抗炎抗感染11.27-12.25%GS250ml+阿奇霉素0.5g ivgtt qd511.27-12.3NS100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g ivgtt q8h612.3-12.8NS100ml+美罗培南1g ivgtt q8h512.8-12.10NS100ml+头孢哌酮他唑巴坦2.25g iv

5、gtt q8h212.3-12.5NS20ml+替考拉宁400mg iv q12h212.5-12.10NS20ml+替考拉宁200mg iv qd511.27-12.10NS20ml+乌司他丁30万u iv q12h13活血化瘀11.27-12.10参麦注射液100ml ivgtt qd1311.27-12.10低分子肝素钙5000iu h qd13其他支持治疗11.27-12.10氯化钾缓释片1g po tid1312.2-12.1010%KCL10ml:1g po qd811.27-12.10醋酸泼尼松5mg po qd1311.28-12.2NS30ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg iv

6、 q8h412.2-12.3NS30ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg iv q12h112.6-12.10NS30ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg iv qd411.28-12.10复方氨基酸（18AA-V）250ml:8.06g+ 10%KCL1.5g ivgtt qd1212.28-12.210%GS500ml+维生素C 3000mg+维生素B6 300mg+10%KCL1.5g+胰岛素10iu ivgtt qd411.29-12.2肠内营养（TPF）500ml:500kcl po qd312.5-12.1020%脂肪乳（中长链）250ml静脉泵入 qd512.7-12.10NS100ml+白

7、蛋白5g:25ml ivgtt q12h311.27-12.10瑞舒伐他汀钙10mg po qn1311.27-12.10单硝酸异山梨酯20mg po bid1311.29-12.10酒石酸美托洛尔12.5mg po bid1112.5-12.10地高辛0.125mg po qd512.2-12.3苯磺酸氨氯地平5mg po qd112.5-12.10呋塞米10mg po bid512.5-12.10螺内酯10mg po bid511.29-12.2NS50ml+前列地尔10ug 静脉泵入 qd311.29-12.10稳心颗粒9g po tid11主要体格检查数据11.2712.112.212

8、.412.612.10WBC18.45*109/L18.67*109/L24.95*109/L15.30*109/LNEUT#17.17*109/L17.18*109/L20.38*109/L14.03*109/LNEUT% 93.1%92.0%81.6%91.7%Scr140.0umol/l114.0umol/l96.0umol/lPCT2.0ng/ml7.0ng/ml10.0ng/ml大便隐血+2013.11.28（D2） 患者无明显发热，无胸痛，有呼吸困难。体格检查：BP：110/71mmHg，神清，精神欠佳，双眼睑未见浮肿，口唇无紫绀，无创机械通气，SPO2 94%，颈软，颈静脉无怒张

9、，气管居中，双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率126次/分，可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征阴性。2013.11.29（D3） 患者无明显发热，无胸痛，有呼吸困难。双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率126次分，可及早搏。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征阴性。2013.12.2（D6） 患者烦躁明显，主诉怕冷，腹痛不适，解血便，查看患者贫血貌，血压仅90/60mmHg，听诊肠鸣音活跃，查血常规提示HB:87g/L，考虑存在下消化道出血，失血性休克，予以征得患者家属同意后输注B型RH(+)红细胞3U，输血过程中患者无畏寒发热、无不适主

10、诉，无输血反应，拟复查血常规评价疗效。2013.12.3（D7） 患者无明显发热，无胸痛，有呼吸困难。体格检查：BP：92/65mmHg，神清，精神欠佳，无创机械通气，SPO2 94%，双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率122次分，可及早搏。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征阴性。患者仍有下消化道出血，贫血严重，今日继续予以输注B型RH阳性红细胞1.5U、血浆200ml。2013.12.5（D9） 患者无明显发热，无胸痛，有呼吸困难。体格检查：BP：112/75mmHg，神清，精神欠佳，双眼睑浮肿，口唇无紫绀，无创机械通气，SPO2 96%，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸

11、音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率110次分，偶可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征阴性。2013.12.6（D10） 患者无明显发热，无胸痛，仍有呼吸困难。体格检查：BP：124/78mmHg，神清，精神欠佳，双眼睑浮肿，无创机械通气，SPO2 98%，双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率86次分，偶可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进，双下肢轻度凹陷性水肿。病理征阴性。2013.12.7（D11） 患者无明显发热，无胸痛，仍有呼吸困难。体格检查：神清，精神欠佳，双眼睑浮肿，口唇无紫绀，无创机械通气，SPO2 98%，颈软，颈静脉无

12、怒张，气管居中，双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率86次分，偶可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进，双下肢轻度凹陷性水肿。2013.12.8（D12） 患者无明显发热，无胸痛，仍有呼吸困难。体格检查：BP：111/75mmHg，神清，精神欠佳，双眼睑轻度浮肿，口唇无紫绀，无创机械通气，SPO2 96%，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率110次分，偶可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进，双下肢轻度凹陷性水肿。2013.12.10（D14） 神清，精神欠佳，BP：111/75mmHg，双眼睑无明显浮肿，口唇无紫绀，无创机械通气，SPO2 96%，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音略粗，双肺底可及少许湿性啰音。心界不大，心率108次分，偶可及早搏。腹部软，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进，双下肢轻度凹陷性水肿。患者目前下消化道出血较前明显好转，大便为黄色，次数明显减少，但隐血仍为阳性，今日复查相关指标提示血红蛋白为87g/L,存在慢性失血，且患者血象仍高，PCT高，患者家属要求转入普通病房