如何减少ICD的不适当放电

1、1如何减少ICD的不适当放电 2ICD不适当放电的危害n是植入ICD后的一个严重并发症n2030的发生率n诱发VT、VFn增加放电次数n加速ICD电池耗竭n影响患者的生活质量，产生一系列心理问题3ICD不适当放电的常见原因n非导线相关自身非室性心律失常：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、房速、房扑、房颤伴快速心室率误感知：外界电磁干扰、肌电干扰n导线相关性噪声干扰R波双重计数T波误感知4减少ICD不适当放电的方法n加强药物治疗，如受体阻滞剂n改变心动过速频率标准和持续标准n打开鉴别诊断功能：单、双腔ICD 稳定性标准 突发性标准 QRS波宽度标准双腔ICD 的独特功能 ：PR Logic 5

2、单腔ICD增加VT识别特异性方法窦性心动过速房性心动过速房扑房颤EGM 宽度，形态XXXX突发性 X稳定性 X6程控界面7突发性检测标准n防止将逐渐增快的窦性心动过速检测为VTn单个的早搏将不记入突发性计数Intervals:540ms540530530520500490440430430430430430420430420420470 ms average530 ms average8n实时比较心动周期的平均值并寻找VT发生时足够大的变化.n用四个心动周期来计算平均值n程控一个百分比值来界定是否突发性.CycleLengthOnset Criteria METOnset NOT METCyc

3、leLength突发性检测标准9500490440430540530530520FDI= 320 msTDI = 500 msOnset = 84%84% x 530 ms= 440 msIntervals:540ms530 ms average540530530520470 ms average500490440430430430430430420430420420440msProgrammed 84%Why Vs if in VT zone?Onset not met突发性检测标准-举例10500490440430FDI= 320 msTDI = 500 msOnset = 91%91%

4、x 530 ms= 480 msIntervals:540ms430430430430420430420420TS 480ms490440430470 ms average500Why is this labeled TS?540530530520540530530520530 ms averageProgrammed 91%Onset MET!突发性检测标准-举例11稳定性检测标准n区别房颤和室速n防止不规则节律检测为VTFDI= 320 msTDI= 540 msStability = 30 msVFNID= 12/16VTNID= 16FTI= 420 ms12n当 VT 计数器达到三个

5、时 第四个间期与前面三个中每一个比较n如第四个与前面三个中的一个的差值大于程控的 stability interval ，计数器归零，ICD认为是不稳定 “unstable” Stability = 40 ms809040稳定性检测标准13Stability at Work80VT = 3稳定性检测标准稳定性检测标准-举例举例14102090稳定性检测标准稳定性检测标准-举例举例15EGM 宽度的检测宽度的检测16EGM 宽度检测标准n通过心室EGM形态，区分宽和窄的心动过速波形n提高单电极、单腔 ICD 对VT检出的特异性n减少由于窦性心动过速或房颤引起的不恰当的治疗nPASSIVE 模式提

6、供有用的病人诊断信息17室速室速窦律伴差传窦律伴差传不相似不相似窦律伴差传窦律伴差传室速室速QRS波均增宽但波均增宽但形态学不相似形态学不相似QRS波形态学诊断波形态学诊断18自动取样、自动模版更新自动取样、自动模版更新自动取样的自动取样的间隔时间可间隔时间可程控（程控（1天、天、7天等）天等）QRS波形态学诊断19Klein GK. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 17, pp. 1310-1319,nWavelet 对VT/VF 识别的具有高敏感性 (99.2% 持续性 VT/VF 被识别)n对所有事件，与关闭Wavelet相比， 开启Wavelet可以

7、降低不适当的治疗 58.8%n对于运用Wavelet 的事件，与关闭Wavelet相比不适当的治疗被降低78.2%QRS波形态学诊断波形态学诊断-Wavelet20双腔ICD-PR Logic n基本运算指标:频率 (A&V)模式 (A&V 关系)规律性 (心室)房室分离n远场R波感知 模式模式频率频率规律性规律性AV分离分离21双腔ICD：PR LogicTM22SJ双腔ICD23n研究对象：2000年1月2005年12月，植入ICD并接受定期随访的患者n病例数： 50例n年龄：56.812.6岁n性别：男性42例（84）女性8例（16）ICD不适当放电阜外医院资料Chin Med J (E

8、ngl). 2006; 5;119(7):557-63 24患者基础心脏病25nICD类型：单腔ICD：39例（78）双腔ICD：11例（22）n随访时间：26.715.4月7例患者更换ICD1例患者导线脱位重置1例患者植入13月死于心力衰竭1例患者心脏移植随访结果26ICD不适当放电原因n38例患者接受ICD放电，11例发生不适当放电，占22n总放电次数为265次，65次为不适当放电，占24.5n不适当放电原因SVT ：57n房颤和房扑占48，窦性心动过速占9肌电或电磁干扰：25%过度感知T波：1827ICD不适当放电特点n房颤不适当放电患者植入前均有阵发性房颤病史n大部分不适当放电发生在I

9、CD植入后1年内n导线相关的不适当放电多发生在ICD植入1年后 植入后至第1次不适当放电的时间SVT：6.41.2月（117月）感知过度：26.717.7月（1457月）28病例1n男性患者n2005年因心梗后出现持续室速植入ICDn2006年11月活动时突然感到多次放电29该患者的散点图30腔内图31诊断及处理n诊断：ICD不适当识别及治疗将窦性心动过速误识别为VT，给予不适当治疗n处理：增加VT识别频率打开Onset功能增加倍他乐克剂量32病例2n男性患者n诊断：冠心病，OMI，室壁瘤，室速，心脏骤停电转复后n2004年3月植入ICD（Medtronic Gem 7227）n2004年4月

10、9日因连续放电急诊就诊 33事件汇总34腔内图135腔内图25J电复律后诱发室颤电复律后诱发室颤36诊断及处理n诊断ICD不适当识别及治疗将房颤误识别为VT，给予不适当治疗n处理打开稳定性功能打开QRS波形鉴别功能给予口服可达龙及倍他乐克37病例3-R波双重计数n女性，65岁n缺血性心肌病nICDII级预防n2008年10月植入7230ICDn2009年6月发生电击38事件汇总39散点图40腔内心电图ICD双重计数41散点图42腔内心电图430.45mV参数设置44诊断和处理n诊断 T波的双重计数，落入FVT区，误诊断 和治疗n处理 查血钾6.1mmol/L ,速尿45电磁干扰n会被ICD感知

11、并引起:过感知误识别误治疗假性事件记录n可以出现在急性和慢性期n需要了解当时的情况，明确干扰源，避免今后进一步的接触；对已一些无法避免的干扰，如手术中需要使用电刀，可暂停ICD识别和治疗防止误治疗46常见EMI来源n高强电磁场电视广播发射塔 (100,000 volts)发电厂/高压线高功率电机n大型电子设备电锯电焊机电熔炉n医疗设备电刀体外除颤体外振动冲击波放射治疗射频消融MRI47电磁干扰（EMI)60 Hz (过感知过感知)n感知到的电信号为非心脏信号48肌电位（ Myopotentials ）n肌电位可使ICD过感知，误识别并产生不适当放电。n多见于患者运动时或受膈肌影响。49病例3n患者男性，冠心病，心梗后EF:23% 心功能II 级 ，为一级预防植入单腔ICD。在出院一个月后发生电击。50散点图51治疗报告52Wavelete 波形模板收集情况，发作时回望波形模板收集情况，发作时回望8个没有被显示个没有被显示53模板收集状况正常模板收集状况正常因事件发作时的心率间期太快因事件发作时的心率间期太快波形识别未被应用波形识别未被应用545556处理n病人回忆发作时进入邻居车库，邻居正进行电焊操作，意识到被电击后立即离开，后再未出现电击。n嘱患者避免类似情况，后再未出现ICD治疗。57病例4n患者，男，因扩张性心