事故调查与根源分析

1、2022-3-23Apr 2007Slide 2 山谷里的救护车Apr 2007Slide 3 “事件事件” 与与 “事故事故” 的区别？的区别？基本定义基本定义Apr 2007Slide 4 Synonyms & Definitions 术语和定义事故一般事故受伤损失险情Apr 2007Slide 5 引发事故的引发事故的 2 个关键条件个关键条件?_ 和和 _ Apr 2007Slide 6 不安全行为不安全行为 与与不安全状态不安全状态Synonyms & Definitions 术语和定义Apr 2007Slide 7 前提事故预防的基本前提是所有人为引起的事故都是可以

2、预防的Apr 2007Slide 8 建筑物损坏工具和设备损坏产品和材料损坏应急物品和设备的费用支出维修和更换费调查时间时间损失的报酬租赁或测试更换设备的费用加班额外的监督时间管理层的时间受伤工人往返增加的次数商业和信誉损失l治疗l伤害与职业病的花费l赔偿费 (保险费)1 1美元美元5-505-50美元财产损失美元财产损失1-31-3美元美元没被保险包含的各没被保险包含的各种杂费种杂费三角关系Apr 2007Slide 9 三角关系海因利希法则海因利希法则博德统计结果博德统计结果600未遂事故24,000 不安全行为30财产损失事故10 轻伤事故1死亡事故300财产损失事故29 轻伤事故1重伤

3、事故Apr 2007Slide 10 History 事故调查理论历史骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕遗传与社会环境人不态伤 害状全安不安全行为与错过Apr 2007Slide 11 History 事故调查理论历史缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故损 失损失起因模式：损失起因模式：Apr 2007Slide 12 Incident causation model 事故引发模式Incident 事故Contact 触发Immediate Causes 直接原因Root Causes (System or Basic) 系统原因Safety Management

4、 System Defects 安全管理系统缺陷Apr 2007Slide 13 直接起因直接起因 IMMEDIATE CAUSESUnsafe acts and/conditions引发引发 CAUSATION事故事故 INCIDENTContact with energy or substance损失损失 LOSSPeople, property, production, reputation调查调查 INVESTIGATION系统原因系统原因 BASIC CAUSESInadequate programme or compliance缺乏控制缺乏控制 LACK OF CONTROLIna

5、dequate management system损失起因与事故调查模式Loss Control and Incident InvestigationApr 2007Slide 14 事故多重起因理论：事故多重起因理论： 美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析（Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的应该考虑的事故的多重起因。多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程的最低层次内一连串的原因。而

6、且，通常具体的整改行动只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因。”History 事故调查理论历史Apr 2007Slide 15 事故多重起因理论：事故多重起因理论： “今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏着许多因素、着许多因素、主要原因和次要原因主要原因和次要原因。事故的多重。事故的多重起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起，引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可能找出所有的原因，不应仅限于一个行为

7、和能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/ /或状或状态（态（Peterson 1978,16Peterson 1978,16）History 事故调查理论历史Apr 2007Slide 16 History 事故调查理论历史Apr 2007Slide 17 History 事故调查理论历史Apr 2007Slide 18 必须报告一切事故必须报告一切事故 鼓励员工报告事故鼓励员工报告事故 避免再次发生事故造成经济损失避免再次发生事故造成经济损失 预防事故预防事故 遵守法规和确定事故的全部损失遵守法规和确定事故的全部损失Management 管理Apr 2007Slide 19 Are you

8、 ready 您为事故做好准备了吗 书面正式的事故调查要求书面正式的事故调查要求 应急响应计划和培训应急响应计划和培训 事故调查培训事故调查培训 事故调查工具包事故调查工具包Apr 2007Slide 20 事故调查的意义识别系统缺陷制定整改措施分享经验教训Apr 2007Slide 21 Phases of an investigation事故调查过程RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建议RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析RCA Step 2: Identify Critical Factors根源分析

9、第1步：找出关键起因RCA Step 1: Data Collection根源分析第1步：收集证据Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture管理层支持和责任体系 创建事故根源分析企业安全文化Preparing 准准 备备 Classification system 事故分类系统 Policy/Procedures for notification 事故通报程序 Investigation team establishment 成立事故调查小组 Team supplies and training

10、小组成员培训和组建The incident发生事故发生事故Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通报，事件分类和启动调查小组 Begin Investigation 开始调查开始调查 Develop specific plan 制定调查计划 Secure evidence 保护证据 Collect Evidence 收集证据收集证据 People, Parts, Positions and Paper 人证、物证、位置和文件Preserve Evidence 保护证据Analyze Information 分析所收集的

11、信息Identify Critical Causal Factors 识别事故关键起因Identify Root Cause 事故起因根源分析Develop Recommendations 制定整改建议Formal Report 完成调查报告Implement Recommendations 实施整改计划/建议Follow-up / Audit 后续检查审核Complete 结束Critique and Modify Event Investigation System 审查和修订 事故调查系统Overall Investigation Process事故调查总体流程图事故调查总体流程图Apr

12、 2007Slide 22 RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建议RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析RCA Step 2: Identify Critical Factors根源分析第 2 步：找出关键起因RCA Step 1: Data Collection根源分析第 1 步：收集证据事故调查过程事故调查过程Apr 2007Slide 23 事故调查的误区?Apr 2007Slide 24 事故调查的误区仅仅停留在直接原因上，没有剖析系统原因有找错习惯和倾向没有考虑员工的需求Apr 2007Slide

13、25 一般事故调查的通病 焦点集中在人的身上 偏离管理系统 缺乏合作 唆使扭曲事实 强调掩盖 导致自我保护 不提供所有事实 不消除系统原因Apr 2007Slide 26 4Ps 调查与证据People人人SolutionsParts 物物Positions 环环Paper 文文Apr 2007Slide 27 利用统一格式的证据收集卡建立时间链 数据分析整理Apr 2007Slide 28 利用统一格式的证据收集卡建立时间链 数据分析整理事件事件Event Building Block条件条件Condition Building BlockApr 2007Slide 29 事件事件事件事件事

14、故事故时间分析技巧Apr 2007Slide 30 次要事件链主要事件链事故事故事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件分析技巧Apr 2007Slide 31 如何确定关键因素 Critical factors 负面的事件的或意料之外的负面的事件的或意料之外的条件，影响事故的发展条件，影响事故的发展 如果拿掉可消除或减小事故如果拿掉可消除或减小事故损失程度损失程度 是时间事件中的一个环节是时间事件中的一个环节 Negative If reduced, can eliminate or reduce severity One BB in the timelineApr 2007Slid

15、e 32 公司层管理层监督层员工或设备层分析技巧Apr 2007Apr 2007Slide 34 可能的直接原因可能的系统原因事故原因综合分析表 CLCApr 2007Slide 35 遵守工作程序工具或设备使用保护方法1.疏忽或缺乏意识保护系统工具、设备及车辆工作暴露5.作业现场布置和环境事故原因综合分析表 CLCApr 2007Slide 36 体力身体状况精神状况精神压力行为1.技术水平培训及知识转换管理、监督及雇员领导承包商的选择和审查工程设计作业计划采办、材料处理及材料控制工具和设备作业制度、政策、标准和程序7.沟通事故原因综合分析表 CLCApr 2007Slide 37 事故分析

16、的基本步骤1. 整理时间事件链，排序整理时间事件链，排序2. 找出关键因素（触发事件）找出关键因素（触发事件） 3. 针对每个关键起因分析直接原因针对每个关键起因分析直接原因和系统原因和系统原因 4. 编写事故报告编写事故报告注意：关键因素关键起因触发事件/条件Apr 2007Slide 38 国家的事故分类与责任追究按危害程度分类按危害程度分类 轻伤，指损失工作日为1个工作日以上(含1个工作日)，105个工作日以下的失能伤害； 重伤，指损失工作日为105个工作日以上(含105个工作日)的失能伤害，重伤的损失工作日最多不超过6,000日； 死亡，其损失工作日定为6,000日，这是根据我国职工的

17、平均退休年龄和平均死亡年龄计算出来的。Apr 2007Slide 39 国家的事故分类与责任追究按事故严重程度分类按事故严重程度分类 轻伤事故，指只有轻伤的事故； 重伤事故，指有重伤没有死亡的事故； 死亡事故，指一次死亡12人的事故； 重大伤亡事故，指一次死亡39人的事故；1. 特大伤亡事故，指一次死亡10人以上(含10人)的事故。还有其他分类方法还有其他分类方法Apr 2007Slide 40 国家行政责任追究规定按事故严重程度分类按事故严重程度分类 特大火灾事故； 特大交通安全事故； 特大建筑质量安全事故； 民用爆炸物品和化学危险品特大安全事故； 煤矿和其他矿山特大安全事故； 锅炉、压力容

18、器、压力管道和特种设备特大安全事故: 1. 其他特大安全事故。 Apr 2007Slide 41 天津分公司的事故管理与要求Apr 2007Slide 42 天津分公司的事故管理与要求如果发生下列重大安全、环境污染责任事故，如下列任何一类，则需要在规定的时限要求内，通过公司总经理，向上级通报： 重大火灾爆炸事故； 重大交通安全事故； 民用爆炸物品、化学危险品和放射性物品重大事故； 作业及生产设施重大事故； 锅炉、压力容器、压力管道和特种设备重大事故； 重大环境污染事故； 其他造成严重的危害和影响的事故，这些危害和影响包括：一次死亡3人及以上，或一次性重伤7人以上，或造成一次溢油100吨以上，或直接经济损失海上（