医院宁群脑高灌注综合症监测和防治

1、前言n随着缺血性脑血管病早期溶栓、取栓及狭窄血管的支架成形术，颈动脉内膜剥脱术等治疗手段的开展，脑高灌注综合征的发生越发多见。一旦发生后果多为灾难性的。如何预测、监测和治疗成为临床神经科医生十分关注的问题。概念n脑高灌注综合征：颅内外动脉狭窄解除后，由于同侧脑血流量成倍增加超出脑血管自动调节功能所致的一系列症状和体征。n常见症状：头痛、烦躁、癫痫、局灶神经功能缺损、意识水平下降、出血 开通血管后血流量都会增加，只有血流量增加100%才称为高灌注状态，而出现相应症状才叫脑高灌注综合征病例一 患者女。76岁，以“头昏、言语不清伴右侧肢体无力2天”入院，不伴头痛、视物旋转、耳鸣、恶心呕吐等症状。 发

2、现血压高10年，血压达220/110mmhg，未规律用药。无“糖尿病”、“冠心病”病史。 查体：血压：190/90mmHg；意识清晰，精神差，言语不清，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，伸舌偏右。左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力IV级。双侧病理征阴性。辅助检查2012年3月29日外院 MRI+MRA示: 1、左侧大脑半球多发腔隙性脑梗塞；2、左侧大脑中动脉狭窄 （没有留下影像资料）n2012年5月23日入院时头颅CT扫描n化验检查：血糖正常，低密度脂蛋白3.0mmol/L入我院时头颅CT扫描住院期间发现病人嗜睡，右侧肢体肌力3-4级，加抗凝治疗，2小时无缓解，再次DSA发现大脑中动脉已次全闭塞手术

3、结束时4天前造影时扩张前造影n术后病人精神状态良好，嗜睡症状消失，表现稍兴奋、话多。血压控制在140/80mmHg,但时有搏动到160/90mmHg,需增加降压药用量降至正常。约4小时病人突发意识障碍，肢体疼痛刺激回缩良好复查CTn立即降压、脱水，建议病人手术减压，病人家人放弃，5天后死亡病例2n患者男、55岁，有高血压病史，以“左侧肢体活动障碍1天”主诉入科。n入科后体：血压160/90mmHg, 嗜睡，时有烦躁，定向力、记忆力检查不能配合。言语不清。左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌不能。左上肢肌力II级，下肢肌力0级，右侧肢体肌力V级，肌张力正常，左侧肢体痛温觉减退明显。左侧肱二头肌、膝

4、、跟腱反射（+），右侧肱二头肌、膝、跟腱反射（+），左侧巴氏征（+）。治疗一月后，肢体肌力恢复3级强n手术顺利，麻醉清晰后反应言语、肢体活动与术前一致。血压平稳，120/80, 术后6小时后稍烦躁，血压升高150/90,增加降压药剂量，方能控制，肢体肌力无变化。12小时后病人反应迟钝，复查CT处理n控制血压，收缩压110mmHg以下n无占位效应，不用脱水剂n严密观察n预后：病人3天后反应明显好转，2月后生活能自理n一例是急诊开通血管高灌注出血n一例是择期手术行血管成形术致脑高灌注出血CHS发生的危险因素n术前：高血压、糖尿病、高龄、侧枝循环差、不完整的Willis环，血管反应性差n手术期：远端

5、颈动脉压增加40mmHg,易挥发的卤化物麻醉剂n术后：高血压、 抗凝抗血小板药物最危险的因素：大脑储备减少，术后高血压及持续过度高灌注最近文献：术前糖尿病、术后高血压预防n1.病人筛选：灌注成像筛选，CTAn2.时机：急诊病人时间窗的把握，梗死后血管成形术3-4周n3.麻醉方式：无定论n4.高龄病人不追求过高残留狭窄率n5.术后血压：收缩压：110-140mmHg,比术前降20mmHg以上。降压药：拉贝洛尔或可乐定控制血压 (根据危险因素将患者进行分层。对于有高血压、同侧颈动脉狭窄90和(或)对侧颈动脉狭窄的患者，应该保持血压120/80 mm Hg，其余患者应该维持血压140/90 mm Hg)治疗n1.影像评估n2.降压n3.脱水n4.外科手术自身体会n1.兴奋 烦躁 反应迟