人工髋关节表面置换术

1、人工髋关节表面置换术人工髋关节表面置换术叶勇军叶勇军赣南医学院第一附属医院骨科赣南医学院第一附属医院骨科演变过程演变过程1920s：Grigoris首先提出股骨头表面置换概念。首先提出股骨头表面置换概念。1923年：年：Smith-Petersen采用玻璃、钴铬合金行股骨采用玻璃、钴铬合金行股骨头表面置换术。头表面置换术。1950s：Charnley首次将聚四氟乙酸制成髋臼假体和首次将聚四氟乙酸制成髋臼假体和股骨假体行双杯置换术。股骨假体行双杯置换术。1960年：年：Townley用聚尿烷髋臼假体和带细髓内柄的用聚尿烷髋臼假体和带细髓内柄的金属股骨假体行双杯置换术。金属股骨假体行双杯置换术。1

2、968年：年：Muller和和Boltzy采用非骨水泥钴铬合金假采用非骨水泥钴铬合金假体行双杯置换术。体行双杯置换术。1983年：年：Amstutz和和Kabo采用金属对金属髋关节表面采用金属对金属髋关节表面置换，并在置换，并在1984年采用混合固定的方式、年采用混合固定的方式、1989年将股年将股骨假体内面改成渐缩柱状结构。骨假体内面改成渐缩柱状结构。假体的四个主要发展阶段假体的四个主要发展阶段1923年年-1938年：年：Smith-Petersen采用采用玻璃、钴铬合金行股骨头表面置换术。玻璃、钴铬合金行股骨头表面置换术。1951年年-1970年：骨水泥固定的钴铬合年：骨水泥固定的钴铬合

3、金材料假体。金材料假体。1971年年-1988年：骨水泥固定的钴铬合年：骨水泥固定的钴铬合金股骨假体、聚乙烯髋臼假体。金股骨假体、聚乙烯髋臼假体。1991年至今：金属对金属髋关节表面置年至今：金属对金属髋关节表面置换。换。历史回顾历史回顾第一代表面第一代表面置换假体：置换假体：采用骨水泥采用骨水泥固定技术和固定技术和金属对聚乙金属对聚乙烯的关节表烯的关节表面组合。面组合。历史回顾历史回顾第二代表第二代表面置换假面置换假体：采用体：采用了混合固了混合固定的金属定的金属对金属关对金属关节表面置节表面置换换 。骨水泥固定表面置换术后骨水泥固定表面置换术后混合型表面置换术后混合型表面置换术后非骨水泥型

4、表面置换术后非骨水泥型表面置换术后髋关节表面置换优点髋关节表面置换优点最大限度地保留髋关节的骨量；最大限度地保留髋关节的骨量；较少发生肢体不等长情况；较少发生肢体不等长情况；术后稳定性高，极少脱位；术后稳定性高，极少脱位；翻修手术难度降低；翻修手术难度降低；表面置换并不会破坏股骨头的血运；表面置换并不会破坏股骨头的血运；适合东方人的生活方式。适合东方人的生活方式。 表面置换术后骨量保存完好、血供充足表面置换术后骨量保存完好、血供充足髋关节表面置换缺点髋关节表面置换缺点股骨颈骨折引起的早期假体失败；股骨颈骨折引起的早期假体失败；股骨头比较大，产生的聚乙烯磨损颗股骨头比较大，产生的聚乙烯磨损颗粒比

5、常规全髋假体的多，这些颗粒诱导粒比常规全髋假体的多，这些颗粒诱导溶骨反应，引起假体早期松动；溶骨反应，引起假体早期松动；在早期使用骨水泥髋臼假体根据前两在早期使用骨水泥髋臼假体根据前两代表面置换的经验，大家认识到股骨的代表面置换的经验，大家认识到股骨的固定是手术成功的关键。固定是手术成功的关键。 第一代髋关节表面置换第一代髋关节表面置换的失败原因的失败原因手术入路：转子截骨手术入路：转子截骨 常规入路常规入路髋臼骨量丢失髋臼骨量丢失骨溶解发生率高：磨损颗粒骨溶解发生率高：磨损颗粒股骨假体松动：股骨缺血型坏死股骨假体松动：股骨缺血型坏死髋臼松动：摩擦力高引起的扭力髋臼松动：摩擦力高引起的扭力改进

6、措施改进措施减少磨损颗粒及由其诱导的溶骨反应；减少磨损颗粒及由其诱导的溶骨反应；尽量保留股骨和髋臼侧的骨量；尽量保留股骨和髋臼侧的骨量；改进工具，使之能适应不经大粗隆的改进工具，使之能适应不经大粗隆的人路；人路；改进股骨截骨精度，避免损伤股骨颈；改进股骨截骨精度，避免损伤股骨颈；改进假体固定方法。改进假体固定方法。 改进后假体特点改进后假体特点1、金属对金属关节表面：磨损颗粒明显减少，、金属对金属关节表面：磨损颗粒明显减少，而且股骨头越大磨损越少。磨损主要发生在股而且股骨头越大磨损越少。磨损主要发生在股骨假体的一侧，髋臼侧的磨损少而均匀，因此骨假体的一侧，髋臼侧的磨损少而均匀，因此在股骨松动时

7、可仅翻修股骨一侧。在股骨松动时可仅翻修股骨一侧。2、髋臼假体厚度仅为、髋臼假体厚度仅为35mm，可最大限度，可最大限度保留髋关节骨量。保留髋关节骨量。3、髋臼假体不是半圆、髋臼假体不是半圆(1800)，而是略小于半圆，而是略小于半圆(1700)，可减少髋关节活动时撞击，增加关节，可减少髋关节活动时撞击，增加关节活动度活动度。改进后假体特点改进后假体特点4、混合型固定：髋臼侧采用珍珠面微孔、混合型固定：髋臼侧采用珍珠面微孔表面压配固定，股骨侧采用骨水泥固定，表面压配固定，股骨侧采用骨水泥固定，股骨假体柄可根据情况采用压配或骨水股骨假体柄可根据情况采用压配或骨水泥固定。泥固定。5、改进器械使假体植

8、入更为方便。、改进器械使假体植入更为方便。6、新设计的截骨导针瞄准器允许微调导、新设计的截骨导针瞄准器允许微调导针位置，保证正确截骨，防止股骨颈损针位置，保证正确截骨，防止股骨颈损伤。伤。改进后金属对金属假体改进后金属对金属假体1700.00.51.01.52.02.53.000.511.522.533.544.55Million CyclesVolumetric Wear (mm3)金属对金属假体磨损试验金属对金属假体磨损试验股骨假体股骨假体 (44 mm) 和髋臼假体的磨损和髋臼假体的磨损股骨截骨器械股骨截骨器械适应症适应症骨关节炎骨关节炎 股骨头坏死股骨头坏死 先天性髋臼发育不良先天性髋

9、臼发育不良创伤性关节炎创伤性关节炎 炎性关节炎炎性关节炎 ：AS、RA股骨头骺软骨炎和骨骺股骨头骺软骨炎和骨骺滑脱滑脱 先天下髋臼发育不良先天下髋臼发育不良术后术后股骨头坏死股骨头坏死术后术后创伤性关节炎创伤性关节炎术中术中术后术后股骨颈骨折术后股骨头坏死股骨颈骨折术后股骨头坏死术后术后禁忌症禁忌症活动性感染活动性感染骨骺未闭骨骺未闭骨质严重缺损骨质严重缺损两侧肢体存在明显不等长两侧肢体存在明显不等长并发症并发症股骨颈股骨颈骨折骨折假体无菌松动假体无菌松动下肢静脉栓塞下肢静脉栓塞感染感染髋臼骨量丢失范围扩大髋臼骨量丢失范围扩大假体周围骨坏死假体周围骨坏死股骨颈股骨颈骨折的危险因素骨折的危险因素

10、 股骨颈截骨过多；股骨颈截骨过多；股骨假体没有安放到底；股骨假体没有安放到底；股骨颈皮质遭损伤；股骨颈皮质遭损伤；严重的骨质疏松和骨囊严重的骨质疏松和骨囊性变；性变；股骨假体内翻；股骨假体内翻；以前的股骨近端创伤病史。以前的股骨近端创伤病史。 股骨颈骨折股骨颈骨折骨囊性变骨囊性变股骨假体位置不佳股骨假体位置不佳术后术后3 3个月股骨颈骨折个月股骨颈骨折术后术后1 1个月股骨颈骨折个月股骨颈骨折 股骨假体内翻的影响股骨假体内翻的影响股骨颈外侧皮质拉应力增加股骨颈外侧皮质拉应力增加股骨颈内侧皮质压应力增加股骨颈内侧皮质压应力增加假体开口处应力遮挡假体开口处应力遮挡股骨颈骨折预防股骨颈骨折预防选择合

11、适的病人，严重骨质疏松或股骨头选择合适的病人，严重骨质疏松或股骨头有较大囊性变的病人不应采用表面置换。有较大囊性变的病人不应采用表面置换。选用薄的髋臼假体以减少股骨颈的撞击。选用薄的髋臼假体以减少股骨颈的撞击。改进手术技术，在骨水泥变得过度粘稠之改进手术技术，在骨水泥变得过度粘稠之前就将假体安放到位，截骨时避免损伤前就将假体安放到位，截骨时避免损伤股股骨颈皮质。骨颈皮质。保留股骨颈前方的骨赘并在侧位片上将股保留股骨颈前方的骨赘并在侧位片上将股骨假体轻度前移，骨假体轻度前移，有利于预防股骨颈骨折有利于预防股骨颈骨折。股骨假体松动股骨假体松动假体无菌松动的危险因素假体无菌松动的危险因素 假体的规格

12、较小；假体的规格较小；女性、体重较重女性、体重较重(82kg)；股骨假体柄非骨水泥股骨假体柄非骨水泥固定；固定；早期技术不熟练；早期技术不熟练；股骨头囊性变股骨头囊性变(lcm)。 严重的股骨头囊性变严重的股骨头囊性变假体松动分级假体松动分级根据根据EBRA-FCAEBRA-FCA法：法：1 1、股骨假体移位均、股骨假体移位均2mm 股骨柄移位股骨柄移位2mm3、股骨头移位、股骨头移位 2mm4、股骨假体移位均、股骨假体移位均 2mm股骨假体松动的评估股骨假体松动的评估提高假体长期生存率提高假体长期生存率 挑选股骨头骨质较好、无明显囊性变挑选股骨头骨质较好、无明显囊性变且头且头颈比例较大的病人

13、；颈比例较大的病人；对存在术后骨折和术后松动危险因素对存在术后骨折和术后松动危险因素的病人，要改进技术并的病人，要改进技术并限制术后剧烈冲限制术后剧烈冲击活动。击活动。 手术关手术关键键 充分暴露：不要求小切口；后侧切口不充分暴露：不要求小切口；后侧切口不影响臀中肌。影响臀中肌。恰当的股骨柄方向。恰当的股骨柄方向。避免减弱股骨颈的强度。避免减弱股骨颈的强度。良好的髋臼处理及假体置入。良好的髋臼处理及假体置入。完美的股骨骨准备。完美的股骨骨准备。骨水泥技术。骨水泥技术。患者术前评估患者术前评估SARI 评估法：评估法：1、股骨头囊性变、股骨头囊性变1cm 2分分2、体重、体重82kg 2分分3、

14、患髋手术史、患髋手术史 1分分4、UCLA活动指数活动指数6 1分分 评分总数评分总数3分表示表面置换失败的可能大。分表示表面置换失败的可能大。术前计划术前计划术前准备术前准备假体对术后结果影响假体对术后结果影响髋臼假体髋臼假体过大：患肢过长过大：患肢过长 假体覆盖不充分假体覆盖不充分 容易出现撞击容易出现撞击 骨量丢失过多骨量丢失过多 位置异常位置异常 压配不充分压配不充分过小：无明显因不良表现过小：无明显因不良表现股骨假体：股骨假体：过大：过大：患肢过长患肢过长假体覆盖不充分假体覆盖不充分容易出现撞击容易出现撞击股骨假体：股骨假体：过小：过小： 患肢短缩患肢短缩 股骨颈骨折风险增加股骨颈骨

15、折风险增加 股骨颈骨坏死股骨颈骨坏死 脱位风险增加脱位风险增加手术入路手术入路后侧入路：对臀中肌损伤较小。后侧入路：对臀中肌损伤较小。转子截骨：转子截骨：1988年以前，目前较少使用年以前，目前较少使用直外侧切口直外侧切口后外侧切口后外侧切口后侧切口后侧切口股骨准备股骨准备股骨准备特点和要点股骨准备特点和要点固定接触面小。固定接触面小。截除坏死骨、加压冲洗并保持股骨截骨截除坏死骨、加压冲洗并保持股骨截骨面干燥。面干燥。股骨头发育不良或骨赘的存在增加了股股骨头发育不良或骨赘的存在增加了股骨固定的难度。骨固定的难度。术后术后3 3个月个月由于骨赘的存在，由于骨赘的存在，假体位置轻度靠前假体位置轻度

16、靠前股骨导针的方向股骨导针的方向术前试模，确定方向。术前试模，确定方向。保持保持1400颈干角。颈干角。进针点位于圆韧带上方进针点位于圆韧带上方1015mm。根据前方骨赘情况，导针向前、后或中根据前方骨赘情况，导针向前、后或中立位。立位。必要时调整导针方向。必要时调整导针方向。导航示意图导航示意图股骨准备示意图股骨准备示意图示意图示意图示意图示意图与传统全髋关节置换术比较与传统全髋关节置换术比较 金属对金属的髋关节表面置换术的优越性在于：金属对金属的髋关节表面置换术的优越性在于：脱位发生率明显降低，髋关节活动度增加；脱位发生率明显降低，髋关节活动度增加；手术失血少，血管栓塞性并发症的发生手术失

17、血少，血管栓塞性并发症的发生率下降；率下降；肢体长度出现差异的情况减少。肢体长度出现差异的情况减少。股骨头比较小的金属对金属的传统全髋假体相股骨头比较小的金属对金属的传统全髋假体相比，表面置换假体术后产生的磨损颗粒更少。比，表面置换假体术后产生的磨损颗粒更少。需要解决的问题需要解决的问题 避免股骨颈骨折。避免股骨颈骨折。最佳的假体原始固定。最佳的假体原始固定。延长假体寿命，尤其是年轻、活动量大延长假体寿命，尤其是年轻、活动量大的患者。的患者。首次：术前首次：术前3 3天天200200mg bidmg bid术后：禁食期过后术后：禁食期过后 200200mgmg次日：次日：200 mg bid200 mg bid（早晚各一粒）（早晚各一粒） 连