《急性冠脉综合征诊治方式质量控制》标准NSTEACS诊治方法解读

1、急性冠脉综合征诊治方式质量控制标准NSTEACS诊治方法解读急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）临床分类）临床分类Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高段抬高入院入院胸痛胸痛拟诊拟诊ECG心肌损伤心肌损伤标志物标志物诊断诊断非非ST段抬高段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变改变不升高不升高升高升高不完全不完全闭塞闭塞完全完全闭塞闭塞正常或不确定正常或不确定UA：不稳定型心绞痛：不稳定型心

2、绞痛 NSTEMI：非：非ST抬高型心梗抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗段抬高型心梗UA诊断标准诊断标准1.临床发作特点：临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解2.心电图表现：心电图表现：心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新动态演变（新发或一过性发或一过性ST 压低压低0.1mV，或，或T 波倒置波倒置0.2mV）3.心脏损伤标志物心脏损伤标志物心肌损伤标志物不升高心肌损伤标志物不升高注：注：心电图表现为一过性心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异

3、型心绞痛）和段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。参照卫生部参照卫生部2013年卫生行业标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准年卫生行业标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准NSTE-MI诊断标准诊断标准心肌损伤标志物增高或增高后

4、降低，至少有一次数值超过参考值上限的心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1缺血症状（缺血性胸痛大于缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）2心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性动态演变（新发或一过性ST段压低段压低0.1mV，或，或T波倒置波倒置0.2mV） NSTEMI的胸痛与的胸痛与UA相似，但是比相似，但是比UA更严重，持续时间更长；更严重，持续时间

5、更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与与STEMI不同，此类患者心电图不表现为不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是段抬高，而是ST段压低和段压低和T波倒置等波倒置等 动态变化动态变化治疗方案选择及依据治疗方案选择及依据危险分层危险分层药物治疗药物治疗冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术主动脉内球囊反博术保守治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择中高危患者优先选择PCI或或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，

6、可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建的危险分层：的危险分层： （1）所有）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层 （2）所有）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估患者均进行出血风险评估5.2NSTE-ACS治疗的质量控制标准治疗的质量控制标准 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。NSTE-ACS危险分层危险分层NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策危险分层有效指导临床决策临床情况动态演变，因此临床情况动态演变，因此NSTE

7、-ACS危险分层是一个连续的过程危险分层是一个连续的过程;随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管

8、事件的复发，以选择合适的二级预防。合适的二级预防。“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148

9、:10201007.项目项目高风险（至少具备下列一条）高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）列任一条）低风险（无高、中度风低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一险特征但具备下列任一条）条）病史病史48h内缺血症状恶化内缺血症状恶化既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉旁路移植术或使用阿司匹林旁路移植术或使用阿司匹林 胸痛特点胸痛特点长时间（长时间（20min）静息时胸痛）静息时胸痛长时间（长时间（20min）静息时胸痛但）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能；目前缓解，有高或中度冠心病可能；静息时胸痛（静息

10、时胸痛（20min）静）静息时胸痛，有中或高度息时胸痛，有中或高度冠心病可能冠心病可能临床表现临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄心动过速，年龄75岁岁年龄年龄心电图心电图静息时胸痛伴一过性静息时胸痛伴一过性ST段改变段改变（0.05mV），），aVR导联导联ST段抬高段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速续性心动过速T波倒置波倒置0.2mV，病理性，病理性Q波波胸痛时心电图正常或

11、无胸痛时心电图正常或无变化变化心脏损伤心脏损伤标志物标志物明显增高（即明显增高（即cTnT0.1ug/L）轻度增高（即轻度增高（即cTnT0.01ug/L，但但0.1ug/L）正常正常NSTE-ACS早期危险分层早期危险分层NSTE-ACS常用风险积分系统常用风险积分系统TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分）危险积分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分）预测积分CRUSADE出血积分系统出血积分系统 根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权

12、重后总结根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。而成。TIMI危险积分危险积分 采用的预测变量因子为采用的预测变量因子为7项，包括：项，包括： 65岁以上岁以上 存在存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史）心病家族史） 既往已知冠心病既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林天内已服阿司匹林 24小时内发作小时内发作2次以上心绞痛次以上心绞痛 心电图心电图ST段变化段变化 血心肌标志物升高（血心肌标志物升高（CKMB、CRP） 每项每项1分，分，0-2分为低危，分为低危，

13、3-4分为中危、分为中危、5-7分为高危。分为高危。 危险危险级别级别GRACE 评分评分院内死亡风险院内死亡风险 (%)低危低危108 1403危险危险级别级别GRACE 评分评分出院后出院后6个月死亡风个月死亡风险险 (%)低危低危88 1188GRACE评分模型评分模型 :/GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统危险评分是多指标、多级分值的评分系统入院时入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素因素出院时的出院时的9项参数，

14、包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院、院CABG、既往陈旧心梗病史、心、既往陈旧心梗病史、心电图电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰段压低、心肌标记物水平、充血性心衰GRACE 评分（住院期）评分（住院期）年龄年龄(岁）岁）得得分分心率心率(次次/min)得得分分收缩压收缩压(mmHg)得分得分肌酐肌酐(mg/dL)得得分分Killip分级分级得得分分危险因素危险因素得得分分30050080580-0.3910入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.79420心电图ST段改变2840-492570

15、-899100-119430.8-1.19739心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.59105960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-899120046200042890100危险级别危险级别GRACE 评分评分院内死亡风险院内死亡风险 (%)低危108 1403Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.手工计算得分手工计算得分最终确定死亡风险最终确定死亡风险GRACE 评分（出院至评分（出院至6个月）个月）手工计算

16、得分手工计算得分最终确定死亡风险最终确定死亡风险年龄年龄(岁）岁）得分得分心率心率(次次/min)得分得分收缩压收缩压(mmHg)得分得分肌酐肌酐(mg/dL)得分得分危险因素危险因素得分得分30050080240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期间未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段压低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌坏死标志物升高1570-7973150-1

17、9935160-19942.0-3.991580-899120043200042090100危险级别危险级别GRACE 评分评分出院后出院后6个月死亡风险个月死亡风险 (%)低危88 1188Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.NSTE-ACS出血风险评估出血风险评估：CRUSADE出血积分系统出血积分系统危险因素危险因素积分积分危险因素危险因素积分积分基线血细胞容积（基线血细胞容积（%） 性别性别 120011112010收缩压（收缩压（mmHg） 121119010心力衰竭体征心力衰竭体征 911008否否01011205是是71211801外周血管疾病或卒

18、中外周血管疾病或卒中 1812003否否02015是是6ESC的的NSTE-ACS新指南推荐采用新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。评分对患者出血风险和远期预后进行评估。NSTE-ACS出血风险评估出血风险评估：CRUSADE出血积分系统出血积分系统风险风险积分积分出血发生率（出血发生率（%）很低很低1203.1低低21305.5中度中度31408.6高高415011.9很高很高519119.5治疗方案选择及依据治疗方案选择及依据危险分层危险分层药物治疗药物治疗冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术主动脉内球囊反博术保守治疗保守治疗在强化药物治疗的基础

19、上，在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择中高危患者优先选择PCI或或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建到达医院后立即使用药物到达医院后立即使用药物缓解症状：无禁忌证的患者，立即口含硝酸甘油，每缓解症状：无禁忌证的患者，立即口含硝酸甘油，每5分钟重复一次，总量不超过分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。抗血小板：抗血小板：入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使

20、用阿司匹林和一种入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（替格瑞受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板洛、氯吡格雷等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂。根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。抗凝药物：抗凝药物：无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂。或安全性选择抗凝剂。如需联合使用华法林和抗血小

21、板药物，应监测如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物。；并依据病情需要调整抗栓药物。到达医院后立即使用药物到达医院后立即使用药物他汀类药物：他汀类药物：nNSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗患者均应给予强化他汀类药物治疗n准备行准备行PCI的的NSTE-ACS患者，推荐在患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀阿托伐他汀4080mg 或或 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg阻滞剂：阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用除非不能耐受或有禁忌证，常规使用受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有除非不能

22、耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用的患者，可考虑应用ARB治疗方案选择及依据治疗方案选择及依据危险分层危险分层药物治疗药物治疗冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术主动脉内球囊反博术保守治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择中高危患者优先选择PCI或或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗

23、根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最佳时间以及优先采用的方法（佳时间以及优先采用的方法（PCI或或CABG）。）。在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。对所有进行冠脉造影和对所有进行冠脉造影和/或或PCI的

24、患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果采取预防措的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果采取预防措施。施。冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗PCI有下列情况时，可于有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施者，实施PCI 治疗：治疗： 在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（心肌标志物升高（cTnT 或或cTnI）；）；新出现的新出现的ST 段明显压低；段明显

25、压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后无上述指征的中高危患者可于入院后1248 小时内进行早期有创治疗小时内进行早期有创治疗冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗CABG对于左主干病变、对于左主干病变、3 支血管病变或累及前降支的支血管病变或累及前降支的2 支血管病变，且支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选；伴有左室功能不全或糖尿病者首选；对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PC

26、I干预的患者，干预的患者，如狭窄程度小于如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗。不允许，应积极药物治疗。治疗方案选择及依据治疗方案选择及依据在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠脉造影和血运重建前血流动力在完成冠脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术学不稳定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术危险分层危险分层药物治疗药物治疗冠脉血运重建治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术主动脉内球囊反博术保守治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，在强化药物治疗的基础上，

27、中高危患者优先选择中高危患者优先选择PCI或或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建保守治疗保守治疗对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等小板治疗等但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及

28、造影及PCI 治疗治疗急性期急性期ACS的病理生理基础的病理生理基础周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.非非ST段抬高段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成急性期后斑块愈合缓慢，急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在病理基础长期存在Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003

29、;108(14):1664-72.Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.* 罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变 罪犯病变罪犯病变/ 斑块斑块非罪犯病变非罪犯病变/ 罪犯病变外斑块罪犯病变外斑块 斑块愈合缓慢斑块愈合缓慢 血栓残留血栓残留 内皮功能长期受损内皮功能长期受损支架术后支架术后溶栓后溶栓后PTCA后后血小板血小板激活、聚集激活、聚集血栓形成血栓形成ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存患者

30、常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险在，有较高的再发风险NSTE-ACS患者急性期和长期药物规范化治疗患者急性期和长期药物规范化治疗Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.急性期急性期长期二级预防长期二级预防抗缺血和其它治疗抗缺血和其它治疗n硝酸酯类、硝酸酯类、受体阻滞剂、受体阻滞剂、 ACEI/ARB、CCB、他汀等、他汀等非药物干预非药物干预n戒烟、控制体重、适度运动等戒烟、控制体重、适度运动等抗血小板治疗抗血小板治疗n阿司匹林、

31、替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、血小板血小板GP IIb/a受体抑制剂等受体抑制剂等控制心血管危险因素控制心血管危险因素 降压、调脂、血糖管理降压、调脂、血糖管理抗凝治疗抗凝治疗n肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等药物治疗药物治疗n抗血小板：阿司匹林、替格瑞洛抗血小板：阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等、氯吡格雷等nACEI/ARB，受体阻滞剂等受体阻滞剂等选择用药选择用药抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗剂量推荐剂量推荐推荐及证据推荐及证据水平水平硝酸酯类硝酸酯类有胸痛或心肌缺血有胸痛或心肌缺血表现的患者表现的患者无禁忌症患者应立即舌下含服硝酸甘油无禁忌症患

32、者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每，每5分钟重分钟重复复1次，总量不超过次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭患者；起始剂量静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭患者；起始剂量5-10g/min，每，每3-5min以以5-10g/min递增，一般不超过递增，一般不超过200g/min，收缩压一般应不低于，收缩压一般应不低于110mmHg，稳定后尽快转，稳定后尽快转口服口服I; AI; C钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂应用应用受体阻滞剂受体阻滞剂和硝酸酯类药物后和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞患者仍然存在心绞痛症状或难以控制痛症状或难以控制的高血压的高血压

33、可加用长效的二氢吡啶类可加用长效的二氢吡啶类CCB；如患者不能耐受如患者不能耐受受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如维（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯合用；拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯合用；短效短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于NSTE-ACS患者；患者；非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCB尽量避免与尽量避免与受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用I; CI; B2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南选择用药选择用药抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗剂量推荐剂量推荐推荐及证推荐及证据水平据水平受体阻滞剂受体阻滞剂

34、如无明确的禁忌症如无明确的禁忌症（例如急性收缩性（例如急性收缩性心力衰竭时）或对心力衰竭时）或对受体阻滞剂不能受体阻滞剂不能耐受，耐受，NSTE-ACS患者应该常规使用患者应该常规使用对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24h内开始内开始治疗；治疗；常用阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等；常用阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等；对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）；受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）；静脉艾司洛尔静脉艾

35、司洛尔0.5mg/kg/min 约约1分钟，随后以分钟，随后以0.05mg/kg/min维持；如疗效不佳，维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷后可重复给予负荷剂量并将维持剂量增加，最大至剂量并将维持剂量增加，最大至0.2mg/kg/min；静脉美托洛尔静脉美托洛尔2.5-5mg（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少5min），），30min后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状酌情后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状酌情重复给药，总量不超过重复给药，总量不超过10mg；病情稳定后改口服病情稳定后改口服I; B2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南选

36、择用药选择用药抗血小板治疗抗血小板治疗保守治疗患者保守治疗患者剂量推荐剂量推荐阿司匹林阿司匹林所有所有NSTE-ACS患者患者长期二级预防长期二级预防尽早给予阿司匹林负荷剂量尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg，随后随后75-100mg/d应终身服用阿司匹林应终身服用阿司匹林75-100mg/dP2Y12受体抑制剂受体抑制剂不准备早期（不准备早期（5天内）诊天内）诊断性冠状动脉造影或断性冠状动脉造影或CABG的的NSTE-ACS长期二级预防长期二级预防立即替格瑞洛立即替格瑞洛180mg，继以，继以90mg bid 或或氯吡格雷负荷剂量氯吡格雷负荷剂量300mg，继以，继以75mg替格瑞洛

37、替格瑞洛90mg bid或氯吡格雷或氯吡格雷75mg/d最好使最好使用一年用一年联用糖蛋白联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用受体拮抗剂，不推荐提前应用 中高危中高危NSTE ACS 患者患者（尤其是肌钙蛋白升高、（尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病）段压低或糖尿病）口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作为初始治疗为初始治疗出血危险较高患出血危险较高患者慎用或禁忌者慎用或禁忌2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识选择用药选择用药抗凝治疗抗凝治疗剂量推荐剂量推荐推荐及证据水平推荐及证据水平所有所有NSTE-ACS患者患者

38、在无明确禁忌症时在无明确禁忌症时均推荐接受抗凝治疗均推荐接受抗凝治疗I; A保守治疗保守治疗不准备不准备24h内行血运重内行血运重建的患者建的患者单纯保守治疗且出血风单纯保守治疗且出血风险增高的患者险增高的患者建议低分子肝素抗凝；建议低分子肝素抗凝；磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素；选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素；抗凝应维持至出院抗凝应维持至出院IIa; AIIa; BI; BI; A准备行准备行PCI准备行准备行PCI的患者的患者建议开始选择依诺肝素（建议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射，皮下注射2次次/天）或

39、普通肝素、天）或普通肝素、磺达肝癸钠；磺达肝癸钠；使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（50-85U/kg，根据，根据ACT调整）调整）I; AI; A不主张肝素（普通肝素不主张肝素（普通肝素/低分子肝素）交换使用低分子肝素）交换使用IIIB2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南选择用药选择用药抗血小板治疗抗血小板治疗行行PCI患者患者剂量推荐剂量推荐推荐及证据水平推荐及证据水平阿司匹林阿司匹林术前已长期服用的患者术前已长期服用的患者以往未服用的患者以往未服用的患者应在应在PCI前服用前服用100-300mg；应在应在PCI术前至少术前至少2h，最好，最好24h前服用前服用300mg术后术后100mg长期维持长期维持I; CI; CP2Y12受体抑制剂受体抑制剂替