ICU病人血糖管理

1、ICU病人血糖管理国外ICU患者高血糖发生概况高血糖在危重症患者中普遍存在，且与危重症患者死亡率上升密切相关ICU患者中血糖超过10mmol/L的约占32.2%床旁血糖监测数据显示，ICU患者的平均血糖水平为9.3mmo/L1.Mercedes Falciglia,et.al. Hyperglycemia-Related Mortality in Critically Ill Patients Varies with Admission Diagnosis. Crit Care Med. 2009 37(12): 30013009 2.Donald E.G. Griesdale ,et.al.

2、 Intensive insulin therapy and mortality among critically illpatients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180(8):821-73.Christine m. swanson.et.al. An update on inpatient glycemic control in u.s. hospitals .2011 国内ICU患者高血糖发生概况儿科病房危重患儿高血糖发生率为58.3%有报道患儿应激性高血糖的发生率为84.1%，以应激发生后24

3、h内血糖水平最高，之后呈下降趋势刘伏芽 60例危重患儿血糖异常临睐分析J中国医学创新20107(19)：32佩青廖欣陶建平等危重症患儿应激性高血檐相关及伴随指标与侦后分析 J】中国循证儿科杂志，20116(3)：2152193.Christine m. swanson.et.al. An update on inpatient glycemic control in u.s. hospitals .2011 糖尿病患者糖尿病患者高血糖患者分类高血糖患者分类1 非糖尿病患者的反应性高血糖非糖尿病患者的反应性高血糖2糖尿病者全身各脏器及组织的糖尿病者全身各脏器及组织的病理改变病理改变血液中葡萄糖浓

4、度很高，但是缺乏胰岛素，葡萄糖不血液中葡萄糖浓度很高，但是缺乏胰岛素，葡萄糖不能进入靶细胞被利用，组织细胞中缺乏葡萄糖，脂肪能进入靶细胞被利用，组织细胞中缺乏葡萄糖，脂肪及蛋白质分解加速及蛋白质分解加速全身广泛的毛细血管管壁增厚，管腔变细，红细全身广泛的毛细血管管壁增厚，管腔变细，红细胞不易通过，组织细胞缺氧。胞不易通过，组织细胞缺氧。 肾脏出现肾小球硬化、肾乳头坏死等。肾脏出现肾小球硬化、肾乳头坏死等。 糖尿病者全身各脏器及组织的糖尿病者全身各脏器及组织的病理改变病理改变眼底视网膜毛细血管出现微血管瘤、眼底出血、眼底视网膜毛细血管出现微血管瘤、眼底出血、渗出等渗出等 神经细胞变性，神经纤维发

5、生节段性脱髓鞘病变神经细胞变性，神经纤维发生节段性脱髓鞘病变心、脑、下肢等多处动脉硬化。高血糖常伴有高脂心、脑、下肢等多处动脉硬化。高血糖常伴有高脂血症，冠状动脉、脑血管及下肢动脉硬化比一般正血症，冠状动脉、脑血管及下肢动脉硬化比一般正常人发生得早而且严重。常人发生得早而且严重。高血糖对机体的危害高血糖对机体的危害引起血管、神经并发症。糖尿病患者长期高血糖引起血管、神经并发症。糖尿病患者长期高血糖会使血管、神经并发症发生和发展使病情加重。会使血管、神经并发症发生和发展使病情加重。细胞功能衰竭。长期高血糖对胰岛细胞功能衰竭。长期高血糖对胰岛细胞不断刺细胞不断刺激，使其功能衰竭，胰岛素分泌更少。激

6、，使其功能衰竭，胰岛素分泌更少。电解质紊乱。高血糖时大量排尿，从尿带走电解电解质紊乱。高血糖时大量排尿，从尿带走电解质，使电解质紊乱。质，使电解质紊乱。 高血糖对机体的危害高血糖对机体的危害严重失水。高血糖引起渗透性利尿，尿量增加，机体严重失水。高血糖引起渗透性利尿，尿量增加，机体失水。失水。渗透压增高。高血糖时，细胞外液渗透压增高，细渗透压增高。高血糖时，细胞外液渗透压增高，细胞内液向细胞外流动，导致细胞内失水。当脑细胞胞内液向细胞外流动，导致细胞内失水。当脑细胞失水时，可引起脑功能紊乱，临床上称高渗性昏迷失水时，可引起脑功能紊乱，临床上称高渗性昏迷。全身乏力。血糖过高，葡萄糖不能很好地被机

7、体吸全身乏力。血糖过高，葡萄糖不能很好地被机体吸收利用而从尿中排出。收利用而从尿中排出。视力减退。血糖升高时，眼睛视力往往减退。视力减退。血糖升高时，眼睛视力往往减退。 应激性高血糖应激性高血糖应激性高血糖是指机体在以及状态下血糖的升高应激性高血糖是指机体在以及状态下血糖的升高应激性高血糖是危重症患者普遍存在的问题，并成应激性高血糖是危重症患者普遍存在的问题，并成为独立因素影响病人的预后。为独立因素影响病人的预后。高血糖本身会使病情加重，而且重症高血糖患者感染高血糖本身会使病情加重，而且重症高血糖患者感染的易感性增加，可能是患者预后不佳的重要因素。的易感性增加，可能是患者预后不佳的重要因素。因

8、此严格控制血糖能明显降低重症患者的感染，因此严格控制血糖能明显降低重症患者的感染，器官功能障碍并发症，改善预后。器官功能障碍并发症，改善预后。 应激性激素的释放（肾上腺素和皮质醇）应激性激素的释放（肾上腺素和皮质醇）重症患者血糖升高的因素重症患者血糖升高的因素1 外源性糖皮质激素及儿茶酚胺类药物的使用外源性糖皮质激素及儿茶酚胺类药物的使用 2 严重感染及外科创伤患者中介质的释放严重感染及外科创伤患者中介质的释放 3 肠外营养肠外营养 4 溶液中经常使用葡萄糖溶液中经常使用葡萄糖5高血糖-ICU患者死亡的独立危险因素ICU患者中约27%为新发高血糖患者；且新发高血糖患者的死亡率（31%）远高于已

9、知糖尿病患者（11%）或血糖正常患者（10%）血糖正常患者已知糖尿病患者新发高血糖患者ICU死亡率%1,Chandler J Tayek, John A Tayek. Diabetes patients and non-diabetic patients intensive care unit and hospital mortality risks associated with sepsis. World J Diabetes.2012,3(2): 29-342,GUILLERMO E. UMPIERREZ, SCOTT D. ISAACS, NILOOFAR BAZARGAN,et.al

10、. Hyperglycemia: An Independent Marker of In-Hospital Mortality in Patients with Undiagnosed Diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.2002,87(3):978982 ICU患者的血糖控制目标重症患者，当血糖持续高于10mmol/L时，开始静脉胰岛素治疗，并尽量将血糖维持在7.8-10mmol/L；对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围6.1-7.8 mmol/L为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量不推荐10mmol/L推荐目标7.8-10mmol/L严格目标6.1-7.8mmol/L不推荐20mmol/L，胰岛素输注速度为5U/h。糖尿病治疗新进展糖尿病治疗新进展持续皮下胰岛素输注系