意识障碍黄疸

1、黄黄 疸疸诊断教研室诊断教研室 意识意识是中枢神经系统对内外环境刺激是中枢神经系统对内外环境刺激做出有意义的应答能力。这种应答能力做出有意义的应答能力。这种应答能力必须建立在必须建立在脑干网状结构上行激动系统脑干网状结构上行激动系统和和大脑皮质结构大脑皮质结构完整的基础上完整的基础上,有觉醒状有觉醒状态和精神活动的存在。态和精神活动的存在。意识障碍意识障碍是人对是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。严重的意识障碍为昏迷。出现障碍。严重的意识障碍为昏迷。一、病因一、病因任何累及脑干或双侧大脑皮质的病变任何累及脑干或双侧大脑皮质的病变急性重症感染急性重

2、症感染颅内非感染性疾病：脑血管疾病、高血压脑病、颅内非感染性疾病：脑血管疾病、高血压脑病、占位性病变、颅脑损伤、发作性脑病占位性病变、颅脑损伤、发作性脑病内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱心血管疾病心血管疾病外源性中毒外源性中毒物理性及缺氧性损害物理性及缺氧性损害二、发生机制二、发生机制意识包括意识觉醒状态和意识内容意识包括意识觉醒状态和意识内容l意识觉醒状态有赖于脑干网状结构上行激意识觉醒状态有赖于脑干网状结构上行激活系统（意识的活系统（意识的“开关开关”系统）的完整系统）的完整 受抑制受抑制/损害损害意识觉醒减弱甚至消失意识觉醒减弱甚至消失l 意识内容有赖

3、于大脑皮质结构的完整意识内容有赖于大脑皮质结构的完整 损害损害大脑皮质功能活动减少或改变甚大脑皮质功能活动减少或改变甚 至消失至消失 三、临床表现和程度三、临床表现和程度1、 临床分类法临床分类法 (言语、刺激、动作）言语、刺激、动作）嗜睡嗜睡(somnolence)：一种病理性：一种病理性倦睡倦睡。强刺。强刺激能唤醒，醒后可保留短时间的觉醒状态，激能唤醒，醒后可保留短时间的觉醒状态，停止刺激后即又入睡。停止刺激后即又入睡。意识模糊意识模糊(confusion)：较嗜睡为深的一种意：较嗜睡为深的一种意识障碍。能保持简单的精神活动，但识障碍。能保持简单的精神活动，但对时对时间、地点、人物的定向能

4、力间、地点、人物的定向能力发生发生障碍障碍。昏睡昏睡(stupor)：一种较昏迷稍浅的意识障：一种较昏迷稍浅的意识障碍状态。大声呼唤或施以强烈刺激可以唤碍状态。大声呼唤或施以强烈刺激可以唤醒，但醒，但觉醒反应不完全觉醒反应不完全。表现为。表现为反应迟钝反应迟钝，且且很快又进入昏睡状态很快又进入昏睡状态，除腱反射存在外，除腱反射存在外，各种随意运动消失。各种随意运动消失。昏迷昏迷(coma)：意识持续的中断或完全丧失。意识持续的中断或完全丧失。l轻度昏迷轻度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，意识大部分丧失，无自主运动，对声无反应对声无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢

5、体退缩等防御反应。且角膜反射、情或肢体退缩等防御反应。且角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。l中度昏迷中度昏迷 对剧烈刺激可出现防御反应。对剧烈刺激可出现防御反应。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球眼球无转动。无转动。l深度昏迷深度昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺激全全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。无反应。2、特殊意识障碍、特殊意识障碍n谵妄谵妄(delirium)：一种：一种以兴奋性增高为主以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态的高级神经中枢急性活动失调状态，表现，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（

6、幻为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。 四、伴随症状四、伴随症状 发热发热 呼吸缓慢呼吸缓慢 瞳孔散大瞳孔散大 瞳孔缩小瞳孔缩小 心动过缓心动过缓 高血压高血压 低血压低血压 皮肤粘膜改变皮肤粘膜改变 脑膜刺激征脑膜刺激征 问诊要点问诊要点 l起病时间，发病前后情况，诱因、病程、起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度。程度。l注意意识障碍前或同时出现的伴随症状。注意意识障碍前或同时出现的伴随症状。l既往病史（疾病史、服药史、毒物接触史、既往病史（疾病史、服药史、毒物接触史、外伤史）外伤史） 小结小结 意识障碍是临床上较常见的危重

7、症状和体征。意识障碍是临床上较常见的危重症状和体征。是是脑干网状结构上行激活系统、大脑皮质结构脑干网状结构上行激活系统、大脑皮质结构受受到不同程度的到不同程度的损害损害，造成人，造成人对周围环境及自身状对周围环境及自身状态的态的识别识别和和觉察能力觉察能力出现障碍的一种表现。主要出现障碍的一种表现。主要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（轻分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（轻.中中.深度）。深度）。谵妄。准确判断意识障碍的程度对临床诊断疾病、谵妄。准确判断意识障碍的程度对临床诊断疾病、及时救治、判断预后非常重要。理解和了解及时救治、判断预后非常重要。理解和了解 发病发病机制、病因及伴随症状能更好的帮

8、助我们判断。机制、病因及伴随症状能更好的帮助我们判断。定义定义:血清中胆红素浓度增高，导致皮肤、巩膜、血清中胆红素浓度增高，导致皮肤、巩膜、体液发生黄染的现象。既是症状又是体征体液发生黄染的现象。既是症状又是体征l 隐性黄疸：隐性黄疸：17.134.2mol/Ll正常值：总胆红素正常值：总胆红素1.70-17.1umol/L; 结合胆红素结合胆红素conjugated bilirubin-CB 0-3.42umol/L; 非结合胆红素非结合胆红素unconjugated bilirubin-UCB 1.70-13.68 umol/L1.UCB的生成的生成血红蛋白血红蛋白8085%旁路胆红素旁路

9、胆红素1520%2.肝脏对胆红素肝脏对胆红素摄取摄取运载运载 结合结合CB生成生成3.CB肝内外肝内外分泌分泌排泄排泄二、二、分分 类类1.按病因学按病因学 溶血性黄疸、肝细胞性黄疸溶血性黄疸、肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸 2. 按胆红素性质按胆红素性质 非结合胆红素增高为主的黄疸非结合胆红素增高为主的黄疸 结合胆红素增高为主的黄疸结合胆红素增高为主的黄疸 病因病因：凡能引起溶血的疾病。：凡能引起溶血的疾病。 先天性溶血性贫血。先天性溶血性贫血。 后天获得性溶血性贫血后天获得性溶血性贫血 1）红细胞破坏红细胞破坏增多致非结合增多致非结合 胆

10、红胆红 素素 2）贫血）贫血缺缺O2 红细胞破坏产红细胞破坏产物物 肝细胞的肝细胞的代谢功能被削代谢功能被削弱弱 实验室检查实验室检查：CB UCB正常正常/轻度轻度 血常规血常规:HbRBC网织红细胞网织红细胞 骨髓涂片骨髓涂片：红细胞系列：红细胞系列增生旺盛。增生旺盛。尿胆原尿胆原急性溶血急性溶血 大量大量血红蛋白尿血红蛋白尿潜血实验（潜血实验（+）。）。粪色加深。粪色加深。l临床表现临床表现：皮肤呈浅柠檬色。：皮肤呈浅柠檬色。急性急性溶血溶血:发热寒战、头痛、呕吐、腰痛、发热寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿（酱油色），甚贫血、血红蛋白尿（酱油色），甚至肾功能衰竭。至肾功能衰竭。慢

11、性溶血慢性溶血:脾大，贫血。脾大，贫血。 l 病因病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病。：各种使肝细胞广泛损害的疾病。l 受损肝细胞受损肝细胞功能功能 对对UCB的摄的摄取取.运载运载.结合功结合功能下降致能下降致UCB未受损的肝细胞未受损的肝细胞正常合成正常合成CB,部部分正常排泄。部分正常排泄。部分分分泌分泌排泄障碍排泄障碍 致致CB临床表现临床表现：浅：浅 深深皮肤巩膜的黄染皮肤巩膜的黄染 实验室检查实验室检查： CB .UCB均均 转氨酶增高。转氨酶增高。 尿尿CB定性实验定性实验（+） 病因病因：凡能引起肝内或肝外胆管系统发：凡能引起肝内或肝外胆管系统发生梗阻的疾病。生梗阻的疾病。 肝内

12、性肝内性 ：肝内肝内胆汁淤积胆汁淤积 肝内肝内阻塞性胆汁淤积阻塞性胆汁淤积 肝外性肝外性：胆管的结石、炎症、蛔虫、：胆管的结石、炎症、蛔虫、 肿瘤以及瘢痕的形成。肿瘤以及瘢痕的形成。 1. 胆道阻塞胆道阻塞 小小/毛毛细胆管破裂，胆汁细胆管破裂，胆汁溢出，溢出， CB返流入血返流入血2.胆汁分泌功能障碍胆汁分泌功能障碍毛细胆管通透性增毛细胆管通透性增加加胆汁浓缩致胆盐胆汁浓缩致胆盐沉淀胆栓形成，沉淀胆栓形成，CB返流入血返流入血l临床表现临床表现：皮肤呈暗黄：皮肤呈暗黄色。皮肤瘙痒，心动过色。皮肤瘙痒，心动过缓缓 l实验室检查实验室检查： CB 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 总胆固醇总胆固醇 尿胆红素

13、实验（尿胆红素实验（+），），尿胆原尿胆原 或缺如。或缺如。 粪胆素减少或缺如，粪胆素减少或缺如，粪色变浅灰色或白陶色。粪色变浅灰色或白陶色。 项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TB 增加(UCB) 增加 增加CB 正常 增加 明显增加CB/TB 30 40% 50 60%尿胆红素 + +尿胆原 增加 轻度增加 减少/ 消失ALT、AST 正常 明显增高 可增高ALP 正常 增高 明显增高 GGT 正常 增高 明显增高 PT 正常 延长 延长对VitK反应 无 差 好胆固醇 正常 轻度增加 / 降低 明显增加血浆蛋白 正常 Alb降低 Glob升高 正常l 原因原因：肝细胞对胆红素的摄取、结

14、合和排：肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。泄有缺陷所致的黄疸。1）Gilbert综合征综合征:摄取摄取结合结合 （酶不足）（酶不足） UCB2）Crigler-Najiar综合征：缺酶综合征：缺酶 UCB 3）Rotor综合征：摄取综合征：摄取 排泄排泄 血胆红素血胆红素4） Dubin-Johnson综合征：排泄综合征：排泄 CB 1、B型超声型超声 2、X线（平片、胆线（平片、胆道造影）道造影） 3、经十二指肠镜逆行胰胆管、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（造影（ERCP） 4、经皮肝穿刺胆管造、经皮肝穿刺胆管造影影(PTC) 5、电子计算机体层扫描、电子计算机体层扫描(CT)

15、6、磁共振成像、磁共振成像(MRI) 7、放射性核素检、放射性核素检查查 8、肝穿活检及腹腔镜检查。、肝穿活检及腹腔镜检查。 1、寒战高热、寒战高热 2、上腹剧烈疼痛、上腹剧烈疼痛 3、肝肿大、肝肿大 4、胆囊肿大、胆囊肿大 5、脾肿大、脾肿大 6、腹水、腹水 1、确定有无黄疸。、确定有无黄疸。 2、黄疸的起病。、黄疸的起病。 3 、黄疸伴随症状。、黄疸伴随症状。 4、黄疸的时间和波动情况。、黄疸的时间和波动情况。 5、黄疸对全身情况的影响、黄疸对全身情况的影响黄疸总结黄疸总结 黄疸黄疸是临床上比较多见的症状和体征，根据图是临床上比较多见的症状和体征，根据图表熟练掌握理解各类黄疸的发病机制，它

16、是诊断表熟练掌握理解各类黄疸的发病机制，它是诊断临床相关疾病的关键。主要有临床相关疾病的关键。主要有因因各种溶血性疾病各种溶血性疾病致致红细胞破坏增多红细胞破坏增多引起的，引起的，以以UCB增高为主增高为主的的溶溶血性黄疸血性黄疸；因因肝细胞功能损害致肝细胞对胆红素肝细胞功能损害致肝细胞对胆红素的摄取、运载、结合，分泌、排泄障碍引起以的摄取、运载、结合，分泌、排泄障碍引起以CB、UCB同时增高同时增高的的肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸；因因肝内外胆管梗肝内外胆管梗阻导致胆汁排泄障碍，阻导致胆汁排泄障碍，以以CB增高为主增高为主的的梗阻性黄梗阻性黄疸疸。根据发病机制熟悉各类黄疸的实验室检查、。根据发病机制熟悉各类黄疸的实验室检查、临床表现。了解相关的辅助检查及伴随症状和体临床表现。了解相关的辅助检查及伴随症状和体征征。复习题：复习题： 1.对一个对一个13岁的男性岁的男性,主因主因“发现皮肤巩膜发现皮肤巩膜黄染，伴恶性、右上腹胀痛黄染，伴恶性、右上腹胀痛1周周”就诊。你就诊。你怎样判断其黄疸类型。怎样判断其黄疸类型。2. 如何判断一个病人是否存在意识障碍，如何判断一个病人是否存在意识障碍，按程度分为哪几按程度分为哪几个阶段。个阶段。 检查项目反 应评 分睁 眼 动 作自主睁眼4言语