急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识

1、急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识内内 容容ACS概述ACS治疗现状中国专家共识2009内内 容容ACS概述ACS治疗现状中国专家共识2009ACS具有冠脉高度不稳定性的疾病具有冠脉高度不稳定性的疾病051015202530012345%除罪犯病变外的斑块数目除罪犯病变外的斑块数目Rioufol G, et al. Circulation 2002;106;804-808;79%ACS患者存在1处的破裂斑块60（49%）28（25%）18（15%）6（5%4（3%）02（2%）1（1%）急性心梗(n=122)稳定性心绞痛(n=113)斑块破裂数目患者数 AMI患者在任一处冠脉

2、中1处斑块破裂显著高于稳定性心绞痛患者Hong MK,et al.Circulation. 2004;110:928-933.NSTEMI 1年死亡率高于年死亡率高于STEMIHasdai D,et al.Eur Heart J.2002,23(15):1190-1201.UA患者临床风险显著高于稳定性心绞痛患者患者临床风险显著高于稳定性心绞痛患者Chen L, et al. J Am Coll Cardiol, 1996; 28:597-603 UA的冠脉病变进展和临床冠脉事件显著高于稳定性心绞痛的冠脉病变进展和临床冠脉事件显著高于稳定性心绞痛“低危低危”ACSACS患者仍有危险患者仍有危险

3、症状为UA，但无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现 39%ECG39%ECG异常异常 28% 28% 进行负荷试验进行负荷试验 35% 35% 进行超声心动进行超声心动 51% 51% 行冠脉造影行冠脉造影六个月随访时: 16.6% 16.6% 再次住院再次住院 8.7%8.7%血管重建血管重建 2.2% 2.2% 死亡死亡 0.2% 0.2% 心梗心梗 “低危低危” “无危险无危险”ACS后患者风险的长期存在后患者风险的长期存在UA/NSTEMI 的累积年死亡率的累积年死亡率UA/NSTEMI 4年内的死亡原因年内的死亡原因Toneja AK. Eur Heart J 20

4、04;25:20:2013-1870% 的死亡属于心血管疾病的死亡属于心血管疾病再发心梗再发心梗其他心血管疾病其他心血管疾病肿瘤肿瘤非心血管疾病非心血管疾病年份年份% 死亡率死亡率炎症反应贯穿动脉粥样硬化病变全程炎症反应贯穿动脉粥样硬化病变全程Wolfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26.泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化瘤纤维斑块复杂病变/破裂1信使炎性因子信使炎性因子/趋化因子趋化因子细胞粘附分子细胞粘附分子斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂 IL-1 IL-6TNF- IL-18 MCP-1 sICA

5、MsVCAM 可溶性选择素可溶性选择素IL-18 MPOoxLDL MMPsLp-PLA2 MCP-1GPx-1 PIGFPAPP-AsCD40L急急 性性 期期 反反 应应CRP、sPLA2、SAA、纤维蛋白原、白细胞、纤维蛋白原、白细胞血小板活化后一系列级联反应是导致血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机制炎症发生、血栓形成的重要机制 Cardiovascular Research 61 (2004) ：498511ACSACS急性期过后急性期过后, ,血小板释放炎性因子血小板释放炎性因子促进斑块的形成及不稳定促进斑块的形成及不稳定纤维蛋白原纤维蛋白原激活的激活的Gpl

6、lb/llla血小板血小板脂核脂核胶原胶原Gpla/lla 粘附粘附von Willebrandvon Willebrand因子因子/Gplb粘附粘附凝血酶凝血酶ADP5羟色胺羟色胺血栓素血栓素A21324血小板血小板4因子因子CD 40配体配体 thrombospondin组织生长因子组织生长因子血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板激活血小板激活血小板凝块血小板凝块稳定斑块的药物需要很长时间才开始起效稳定斑块的药物需要很长时间才开始起效研究研究用药检测方法冠脉结果检测时间REGRESS研究1普伐他汀冠脉造影延缓斑块进展24个月REVERSAL研究2阿托伐他汀IVUS终止斑块进展18

7、个月ASTEROID研究3瑞舒伐他汀 IVUS逆转斑块进展24个月NORMALISE研究4依那普利IVUS延缓斑块进展24个月1.Jukema JW, et al. Circulation 1995;91:2528-40.2.Nissen SE, et al. Atherosclerosis. 2001;2:51-52.3.Nissen SE, et al. JAMA. 2006,295(13):1556-65.4.Nissen SE,et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226他汀、他汀、ACEI等稳定斑块的药物

8、延缓、防止、逆转斑块进展需要等稳定斑块的药物延缓、防止、逆转斑块进展需要18-24个月个月他汀更好 对照组更好稳定斑块的药物需要很长时间才开始起效稳定斑块的药物需要很长时间才开始起效0.1 1.0 10RR(95%CI)一项纳入一项纳入12项试验、项试验、13024例例ACS患者的荟萃分析发现，随访患者的荟萃分析发现，随访4个月个月,他汀治疗组未能显著降低他汀治疗组未能显著降低患者复合终点（死亡、心梗和卒中）事件发生危险（患者复合终点（死亡、心梗和卒中）事件发生危险（RR=0.93，95%CI: 0.81-1.07,P=0.3）RR（95%CI）0.92(0.20-4.23)0.80(0.05

9、-12.51)0.98(0.26-3.70)0.26(0.06-1.19)2.60(0.70-9.74)1.04(0.44-2.45)0.89(0.73-1.09)0.57(0.21-1.55)0.33(0.01-7.91)0.99(0.80-1.22)0.93(0.81-1.07);P=0.30权重权重,%0.80.31.10.81.12.648.21.90.243.0他汀他汀 对照对照3/36(8.3) 3/33(9.1)1/70(1.4) 1/56(1.9)4/50(8.0) 4/49(8.2)2/40(5.0) 7/37(18.9)8/417(1.9) 3/407(0.7)10/265

10、(3.8) 10/275(3.6)162/1538(10.5) 183/1546(11.6)0.57(0.21-1.55) 9/41(22.0)0.33(0.01-7.91) 1/35(2.9)0.99(0.80-1.22) 160/2232(7.2)356/4756(7.5) 381/4713(8.1)事件数/总计(%)研究研究LAML，1997L-CAD，2000PAIS，2001PTT，2002LIPS，2002FLORDIA，2002MIRACL，2001Colivicchi等，2002ESTABLISH，2004A TO Z，2004总计Briel M.et al.JAMA.2006

11、;295:2046-2056延缓早期动脉粥样硬化进展的作用：延缓早期动脉粥样硬化进展的作用：氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 阿托伐他汀阿托伐他汀Li M.et al.Atherosclerosis,2007(194):348-356在早期动脉粥样硬化兔模型中，对比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治疗6周的疗效髂动脉内膜（髂动脉内膜（H&E染色，放大染色，放大200):氯吡格雷组内膜结构与阴性对照相同，而其他治疗组无氯吡格雷组内膜结构与阴性对照相同，而其他治疗组无改善改善内膜超微结构（电镜分析）：氯吡格雷组内膜结构与阴性对照相同，而其他治疗组无改善内膜超微结构（电镜分析）：氯吡格雷组内

12、膜结构与阴性对照相同，而其他治疗组无改善延缓早期动脉粥样硬化炎症因子表达的作用：延缓早期动脉粥样硬化炎症因子表达的作用：氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 阿托伐他汀阿托伐他汀在早期动脉粥样硬化兔模型中，对比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治疗在早期动脉粥样硬化兔模型中，对比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治疗6周周的疗效的疗效治疗治疗6周后三个治疗组炎症因子表达均得以改善，尤其氯吡格雷治疗组已趋正常周后三个治疗组炎症因子表达均得以改善，尤其氯吡格雷治疗组已趋正常氯吡格雷抑制炎症进展的作用氯吡格雷抑制炎症进展的作用得到多项研究的验证得到多项研究的验证Heitzer T.et al.Arterios

13、cler Thromb Vasc Biol. 2006;26:1648-1652.Graff J.et al.Clin Pharmacol Ther.2005;78:468-76Evangelista V.et al.Thromb Haemost.2005;94:568-77Xiao ZH.et al.JACC.2004,43(11):1982-1988Herbert JM.et al.Arteriosclerosis and Thrombosis.1993;13:1171-1179研究检测指标结论时间Heitzer T等1前臂血流量L-单甲基精氨酸氯吡格雷改善NO生物利用度，减少氧化应激和炎

14、症的生物标记物5周Graff J等2Hs-CRP、sCD40L、MCP-1、MMP-9、血小板-白细胞作用氯吡格雷抑制血小板-白细胞作用、血小板CD40配体和促炎生物标记物表达4周Evangelista V等3P-选择素、血小板聚集、血小板-PMN粘附、ROS、TF抑制大鼠PMN的P-选择素表达、血小板聚集、血小板-PMN粘附和ROS产生，抑制人P-选择素表达，上调MN中TF促凝活性的表达，抑制TF暴露于血小板和白细胞用药3天Xiao ZH等4P-选择素、血小板-单核细胞、血小板-MN氯吡格雷减弱ADP和TRAP对血小板分泌的促进作用，抑制P选择素表达、血小板-MN和血小板-中性粒细胞作用24

15、小时氯吡格雷氯吡格雷75mg+ASA75mg+ASA治疗可在他汀基础上使治疗可在他汀基础上使ACSACS患者患者进一步获益进一步获益促进斑块愈合促进斑块愈合 氯吡格雷+ASA+他汀治疗ACS患者，随访22个月后IVUS检测， 50%斑块愈合，并其余斑块也未出现进展。IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访19月证实斑块愈合IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访21月斑块未出现进展Rioufol G.et al.Circulation.2004;110:2875-2880针对危险因素治疗的心血管药物中，抗血小板治疗预针对危险因素治疗的心血管药物中，抗血小板治疗预防防ACSACS终点事件的疗效极为显著终

16、点事件的疗效极为显著 治治 疗疗 阿阿 司司 匹匹 林林2 华华 法法 令令3 卡卡 托托 普普 利利4 抗抗 高高 血血 压压 药药5 抗抗 高高 血血 压压 药药5 辛辛 伐伐 他他 汀汀6 对对 象象 人人 群群 动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化 心心 房房 颤颤 动动 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 左左 室室 功功 能能 失失 代代 偿偿 高高 血血 压压( 轻轻 度度) 高高 血血 压压(60 岁岁) 高 胆 固 醇 血 症 和 冠 心 病 预预 防防 的的 事事 件件 *241948181.6 614 终终 点点 脑脑 卒卒 中中, 全全 身身 性性 栓塞栓塞 / 死死 亡

17、亡心心 肌肌 梗梗 死死, 血血 管管 性性 死死 亡亡 心心 血血 管管 事事 件件 和和 心心 血血 管管 死死 亡亡 所所 有有 脑脑 卒卒 中中 死 亡, 粥 样 硬 化 事 件缺缺 血血 性性 脑脑 卒卒 中中, 心心 肌肌梗梗 死死, 血血 管管 性性 死死 亡亡 波立维波立维1 动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化缺缺 血血 性性 脑脑 卒卒 中中, 心心 肌肌 梗梗 死死, 血血 管管 性性 死死 亡亡*1年内治疗1000例患者1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348:1329-13392.Antiplatelet Trialis

18、t Collaboration.BMJ 1994;308:81-1063.Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intem Med 1994;154:1449-14574.Pfeffer MA, et al. Engl J Med 1992;327:669-6775.Medical Research Group. JAMA 1991;265:3255-32646.Lancet 1994;344:1383-1389Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0.51.01.52.

19、0500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林剂量阿司匹林剂量 研究数研究数 OR*(%)Odds Ratio0出血发生率出血发生率 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9%65 23 （P.0001）单用阿司匹林是不够的单用阿司匹林是不够的增加阿司匹林剂量不能进一步减少心血管事件发生率，却增加阿司匹林剂量不能进一步减少心血管事件发生率，却增加增加严重出血发生率升高严重出血发生率升高相比相比50mg,75mg50mg,75mg氯吡格雷抑制氯吡格雷抑制

20、血小板聚集作用更强血小板聚集作用更强安慰剂组安慰剂组 C10 C25 C50 C75 C100 T500 75mgB Boneu. Platelet anti-aggregating activity and tolerance of clopidogrel in atherosclerotic patients. Thrombosis and haemostasis.1996 76(6):939-43.C=氯吡格雷氯吡格雷T=噻氯匹啶噻氯匹啶仿制品的杂质含量明显高于1氯吡格雷氯吡格雷75mg+ASA75mg+ASA强化抗血小板治疗：强化抗血小板治疗：极早期极早期/ /早期即可显著减少患者终点

21、事件早期即可显著减少患者终点事件Circulation 2003;107:966-972NSTEMI/UA药物治疗患者：氯吡格雷300/75mg+ASA显著降低终点事件的作用24小时即显现STEMI药物治疗患者：氯吡格雷300/75mg+ASA显著降低终点事件的作用2-8天即显现安慰剂安慰剂ASA氯吡格雷氯吡格雷ASAn=1752n=1739RRR 36%NEJM 2005;352:11791189无论无论NSTEMI/UANSTEMI/UA患者危险分层如何，患者危险分层如何，波立维波立维 300mgLD/75mgMD 300mgLD/75mgMD治疗均可实现临床获益治疗均可实现临床获益波立维

22、波立维 300mgLD/75mgMD 300mgLD/75mgMD实现实现NSTEMI/UA NSTEMI/UA 药物治疗患者显著的临床净获益药物治疗患者显著的临床净获益安慰剂安慰剂ASA波立维波立维ASA1.00.40.60.81.21.6波立维更好波立维更好安慰剂更好安慰剂更好n=1752n=173936%Odds ReductionCLARITY研究研究: 波立维波立维300mg/75mg负荷量显著降低溶栓负荷量显著降低溶栓STEMI患者患者2-8天的动脉闭塞天的动脉闭塞/死亡死亡/再梗风险再梗风险NEJM 2005;352:11791189COMMIT/CCS2研究研究: 波立维波立维

23、75mg显著降低中国显著降低中国STEMI药药物治疗患者物治疗患者28天死亡相对危险天死亡相对危险 死亡相对危险降低死亡相对危险降低7%7% 死亡死亡/ /心梗心梗/ /卒中卒中相对危险降低相对危险降低9%9%事事件件率率%Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21. COMMIT/CCS2研究研究: 波立维波立维75mg适用于各种治疗方适用于各种治疗方案的中国案的中国STEMI药物治疗患者药物治疗患者新的新的 ACS ACS 抗血小板治疗的指南抗血小板治疗的指南适应人群指南 发表时间推荐内容NSTE-ACSACC/AHA2007年8月无论是否行PCI，都应

24、尽早在阿司匹林的 基础上加用氯吡格雷300mg，随后给以每天75mg，至少1个月，最好维持12个月ESC2007年6月ACCP 82008年7月 ST段抬高心梗ACC/AHA 2007年12月 无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡格雷75mg/日，至少14天，最好1年；ESC2008年8月PCI术前ESC 2007年6月 在PCI术前至少6小时( 最好1天前 )给予氯吡格雷 300mg负荷量；如给药时间 1月，最好维持1年； 植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至 少12个月ESC 2007年6月 AHA/ACC2007年12月二级预防AHA/ACC2007年8/12月除非有禁忌症, 患者应无限

25、期使用ASA 75 -162毫克；ACS后或PCI支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和ASA, 并用至一年. ESC2006年7月新的新的 ACS ACS 抗血小板治疗的指南抗血小板治疗的指南适应人群指南 发表时间推荐内容NSTE-ACSACC/AHA2007年8月无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的 基础上加用氯吡格雷300mg，随后给以每天75mg，至少1个月，最好维持12个月ESC2007年6月ACCP 82008年7月 ST段抬高心梗ACC/AHA 2007年12月 无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡格雷75mg/日，至少14天，最好1年；ESC2008年8月PCI术前ESC 200

26、7年6月 在PCI术前至少6小时( 最好1天前 )给予氯吡格雷 300mg负荷量；如给药时间 1月，最好维持1年； 植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至 少12个月ESC 2007年6月 AHA/ACC2007年12月二级预防AHA/ACC2007年8/12月除非有禁忌症, 患者应无限期使用ASA 75 -162毫克；ACS后或PCI支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和ASA, 并用至一年. ESC2006年7月总总 结结 ACSACS是高发病率、高临床风险的全球性疾病是高发病率、高临床风险的全球性疾病 ACSACS需要强化双联抗血小板治疗需要强化双联抗血小板治疗 ACSACS具有冠脉高度不稳定

27、性的疾病具有冠脉高度不稳定性的疾病 血小板在血小板在ACSACS发病发病/ /发展起着重要作用发展起着重要作用 炎症反应贯穿动脉粥样硬化病变全程炎症反应贯穿动脉粥样硬化病变全程 稳定斑块的药物需要很长时间才开始起效稳定斑块的药物需要很长时间才开始起效 针对针对ACSACS危险因素作用的药物中抗血小板药物最有效，作危险因素作用的药物中抗血小板药物最有效，作用最快用最快 强化双联抗血小板势在必行强化双联抗血小板势在必行 血小板受体是潜在的治疗靶点血小板受体是潜在的治疗靶点 不同抗血小板药物可从不同途径协同起效不同抗血小板药物可从不同途径协同起效 氯吡格雷可抑制炎症因子、促进斑块愈合氯吡格雷可抑制炎

28、症因子、促进斑块愈合 氯吡格雷可显著改善氯吡格雷可显著改善ACSACS患者临床结局波立维患者临床结局波立维 抑制炎症反抑制炎症反应促进斑块稳定应促进斑块稳定内内 容容ACS概述概述ACS治疗现状治疗现状中国专家共识中国专家共识2009ACS患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何?中国绝大部分中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗患者仍为单纯药物治疗 仅约仅约1%的医院配备了的医院配备了ACS急救治疗设施急救治疗设施 2005年，中国年，中国PCI数量仅为近数量仅为

29、近10万例万例1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期即使在即使在3甲医院，甲医院，PCI患者也仅占患者也仅占ACS患者一半左右患者一半左右CPACS 2005年年(中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗药物治疗63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19

30、%1%2级医院级医院ACS患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗. . 低危低危 高危高危PCI比例比例(%)基于基于GRACE风险评分的全球风险评分的全球GRACE登记研究人群分析发现：登记研究人群分析发现：高危患者介入干预治疗比例低高危患者介入干预治疗比例低可能的原因可能的原因: 医院的资源医院的资源 ACS的治疗决策的治疗决策 患者的临床特征患者的临床特征 部分高危

31、患者存在介部分高危患者存在介入治疗禁忌症入治疗禁忌症K A A Fox, et al. Heart 2007;93;177-182;GRACE危险评分危险评分 即使造影发现明显病变的患者中，即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗 造影发现三支病变的患者中，造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗4025高润霖等. 中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分危险评分CAPCS研究：中国的情况相似研究：中国的情况相似20042005年，中国年，中国18个省个省51家医院家医院 2973例例 ACS 患者患

32、者超过超过 2/3 的的ACS高危患者采用保守治疗高危患者采用保守治疗ACS患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分大部分ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见, ,非血运重建的非血运重建的ACSACS

33、患者并不都是低患者并不都是低危患者危患者. .药物治疗的药物治疗的ACS患者患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想接受指南推荐的药物治疗情况不理想REACH基线资料分析表明（基线资料分析表明（n=40411） ： 非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低 既往既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高 86.2294.9191.3595.5979.4587.945060708090100抗血小板治疗抗血小板治疗抗拴治疗抗拴治疗患者比例患者比例%CABGPCI非血运重建非血运重建

34、1种种抗血小板治疗抗血小板治疗 抗栓治疗抗栓治疗Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215)Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.药物治疗药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高患者抗血小板治疗有待提高 GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据只有只有38%的的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗的联合治疗在药物治疗的在药物治疗的ACS患者中，只有患者中，只有8.8的患者得的患者得到了氯吡格雷的治疗到了氯吡格雷的治疗 TREADTREAD研究：药物治

35、疗研究：药物治疗NSTE-ACSNSTE-ACS患者入院患者入院24h24h内高达内高达89%89%患者患者未用氯吡格雷未用氯吡格雷300mg300mg负荷量负荷量TREAD:未接受未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREAD study interim report.总患者人数总患者人数2623TREAD研究：中国非血运重建研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降板使用不充分，并且出院时迅速下降TREAD study interim report.TREAD 研究：非介入治疗

36、的研究：非介入治疗的 ACS 患者出院后患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到长期给予双联抗血小板治疗的不到 20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*为什么？为什么？你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？ A、他们一般风险较低，因而较少需要、他们一般风险较低，因而较少需要 PCI，药物治疗也就相应可以，药物治疗也就相应可以“放松放松” B、急性期（、急性期（1个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太强个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太强 C、医生重视不足、医生重视不足/ 引

37、导说服不够引导说服不够 D、患者本身的原因、患者本身的原因 ( 经济、接受程度、怕副作用经济、接受程度、怕副作用 )使其不能使其不能 /不愿接受不愿接受 E、上述全部、上述全部非介入治疗非介入治疗ACSACS患者的双重抗血小板治疗严重不足患者的双重抗血小板治疗严重不足 - - 仅仅 8.8% 8.8% 应用氯吡格雷，为介入治疗者的应用氯吡格雷，为介入治疗者的1/101/10 - - 仅仅 1111 应用应用氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg负荷剂量负荷剂量 - - 仅仅 1717% % 出院后出院后6 6个月仍给以氯吡格雷治疗个月仍给以氯吡格雷治疗 - - 我国我国二级医院长期治疗率仅二级医

38、院长期治疗率仅 21%21%，不足三级医院的一半，不足三级医院的一半ACS患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分大部分ACS患者都做了血运重建吗患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见, ,非血运重建的非血运重建的ACSACS

39、患者并不都是患者并不都是低危患者低危患者. .非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并未得到如患者并未得到如PCIPCI患者一样的充分治疗患者一样的充分治疗. .GRACEGRACE研究：研究：ACSACS患者住院期间患者住院期间 MACEsMACEs发生发生未行未行 PCI PCI 者风险更高者风险更高P=0.306P=0.001P=0.001 STEMI 患者患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI 患者患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者患者ACSACS患者治疗的现状患者治疗的现状 大部分大部分ACS患者都做了血运重建吗患者都

40、做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何非血运重建患者预后如何?不是不是, ,临床有临床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是单纯药物治疗患者是单纯药物治疗. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和临床治疗现状可见患者特征和临床治疗现状可见, ,非血运重建的非血运重建的ACSACS患者并不都是低危患者患者并不都是低危患者. .非血运重建非血运重建ACSACS患者并未得到如患者并未得到如PCIPCI患者一样的充分治疗患者一样的

41、充分治疗. .采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差. .美国美国CRUSADE研究显示：研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对指南的遵循每增加对指南的遵循每增加10% 10% 死亡率下降死亡率下降11%11%Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920“遵从指南遵从指南”降低院内死亡率降低院内死亡率多因素回归分析多因素回归分析1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8院内死亡率低院内死亡率低 院内死亡率

42、高院内死亡率高OROR值值0.800.55与与 1994-1996 比较比较0.94内内 容容ACS概述概述ACS治疗现状治疗现状中国专家共识中国专家共识2009共识目的共识目的强化和规范非血运重建强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗患者的抗血小板治疗非血运重建非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议患者抗血小板治疗建议 ACSACS的诊断的诊断ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂 关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 1. 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓

43、塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平水平不升高不升高心肌坏死标记物水心肌坏死标记物水平升高平升高心肌坏死标记物水平升心肌坏死标记物水平升高高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无通常无Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）临床表现为急性胸痛的患者临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CK-MBCK-MB）ACS疾病谱疾病谱ACS诊断现况诊断现况 即使ACS在诊断上早有定义，

44、但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时：15的Q-Wave MI 被漏诊；NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53；有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除 ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加 症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。非血运重建非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断 ACSACS的危险分层的危险分层 抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗

45、剂 关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 1. 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 NSTE-ACS的危险分层的危险分层 必须做，而目前临床未做必须做，而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分的方法: GRACE评分 PURSUIT评分 TIMI评分 NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响的危险分层对治疗策略的影响l 危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗）入或保守治疗）l 但无论患者是否高危，均应该给予无论患者是否高危，均应该给予

46、氯吡格雷氯吡格雷75mg阿司匹林阿司匹林的双联抗血小板治疗的双联抗血小板治疗 而对于STEMI患者，应该积极进行再灌注治疗， 根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的 危险和PCI相关的延误选择。非血运重建非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂 关于抗血小板药物“反应的多样性”特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 1. 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 糖蛋白糖蛋白b/a受体受体抑制剂抑制剂ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 血小板 血小板血小板

47、 ADP受体受体 潘生丁潘生丁ASA血管血管红细胞红细胞血小板血小板 抗血小板药物及治疗建议抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是血小板活化是ACSACS发病机制的关键环节，斑发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类目前抗血小板治疗主要包括三类: :水杨酸类水杨酸类-ASA-ASA噻吩吡啶类噻吩吡啶类抵克力得抵克力得/ /氯吡格雷氯吡格雷GPb/aGPb/a拮抗剂拮抗剂替罗非班替罗非班阿司匹林

48、治疗建议阿司匹林治疗建议 NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150150300mg300mg，维持剂量为，维持剂量为7575100100 mg, mg, 长期治疗长期治疗 ACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林初诊时阿司匹林150150300mg300mg嚼服，随后每天嚼服，随后每天7575150mg150mg长期治疗长期治疗 有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg

49、/(75mg-100mg/天天) )。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷用氯吡格雷75mg/d75mg/d替代。替代。因因胃肠道出血胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，司匹林时，应同时给质子泵抑制剂应同时给质子泵抑制剂 氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议(一一) NSTE-ACS患者患者, ,不准备进行早期（不准备进行早期（5 5天内）诊断性冠脉造影或天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300300 mgmg，继之，继之7575 mg/

50、mg/天天。 除非有出血的高风险，除非有出血的高风险，应持续应用应持续应用1212个月个月 STEMI患者患者, ,无论是否采用纤溶治疗，应给予无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量首剂负荷剂量300mg300mg（7575岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）, ,继之继之7575 mg/mg/天，天，应至少持续两周应至少持续两周1414天，可考虑长期治疗，如天，可考虑长期治疗，如1 1年年氯吡格雷治疗建议氯吡格雷治疗建议(二二) 服用氯吡格雷患者，拟行择期服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术患者，建议术前停用氯吡术前停用氯吡格雷至少格雷至少5 5天，最好天，最好7 7天，天，除非血运重建紧急程度大于出血危险除非血运重建紧急程度大于出血危险 如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使血栓，应用华法林使