肺部感染的护理查房王月

1、肺部感染的护理查房肺部感染的护理查房王月王月ICU2016.1.22病情介绍病情介绍l 一般资料一般资料l 11床，霍凤民，床，霍凤民，女女 ，80岁，本市人口岁，本市人口l主诉：因主诉：因“咳嗽咳痰伴胸闷咳嗽咳痰伴胸闷23天余，加重三天天余，加重三天” 于于2015.12.18平车收入我科。平车收入我科。现病史现病史 患者于患者于2015年年11月月25日无明显诱因出现咳嗽、咳痰，日无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量较少痰呈白色粘液状，痰中带血丝，并感胸闷憋痰量较少痰呈白色粘液状，痰中带血丝，并感胸闷憋气伴下肢水肿，气伴下肢水肿，12月月18日患者病情加重，憋喘严重，日患者病情加重，憋喘严重，强

2、迫端坐位，出现嗜睡伴恶心症状，送我院急诊科，强迫端坐位，出现嗜睡伴恶心症状，送我院急诊科，报病危吸氧，监护治疗，为行进一步抢救监护治疗以报病危吸氧，监护治疗，为行进一步抢救监护治疗以肺部感染呼吸衰竭收肺部感染呼吸衰竭收住我科住我科。病史病史l既往史既往史：冠心病、房颤、慢性支气管炎：冠心病、房颤、慢性支气管炎l个人个人史：无烟酒嗜好，已婚史：无烟酒嗜好，已婚l过敏过敏史：无药物、食物过敏史史：无药物、食物过敏史体格检查体格检查 T: 36.9 P:64次次/分分 R:21次次/分分 BP:153/64mmHg 发育正常，营养中等发育正常，营养中等,神志清楚，精神差，神志清楚，精神差，双侧瞳孔等

3、大双侧瞳孔等大等圆等圆,直径直径2.5mm,对光反应存在对光反应存在。憋喘貌，桶状胸，。憋喘貌，桶状胸，两两肺肺呼吸音粗，可闻呼吸音粗，可闻及散在干罗及散在干罗音。音。腹部、肝脾，肠鸣音正常。腹部、肝脾，肠鸣音正常。双肾，脊柱，四肢，关节，双下肢，肛门均正常。生理反双肾，脊柱，四肢，关节，双下肢，肛门均正常。生理反应正常，无病理反应，脑膜刺激征阴性。应正常，无病理反应，脑膜刺激征阴性。辅助检查辅助检查l心电图：心房纤颤心电图：心房纤颤lCT:考虑右肺下叶内段肺癌，肺气肿考虑右肺下叶内段肺癌，肺气肿l其他暂无其他暂无入院诊断入院诊断l1.肺部感染肺部感染l2.呼吸衰竭呼吸衰竭l3.肺源性性脏病肺

4、源性性脏病l4.电解质紊乱电解质紊乱治疗方案治疗方案l抗感染抗感染l清热化痰，解痉平喘清热化痰，解痉平喘l营养心肌保护脏器营养心肌保护脏器l纠正水电解质酸碱平衡和营养支持治疗纠正水电解质酸碱平衡和营养支持治疗主要护理问题主要护理问题l1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关不能自主咳痰有关l2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足不足有关有关l3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关与疾病消耗有关l4.体温异常：发热体温异常：发热 与肺部感染有关与肺部感染有关l5.

5、皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关能自主咳痰有关护理目标：护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出保持呼吸道通畅，痰液能及时排出护理措施：护理措施：1.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医生，备吸引器，必要时吸痰。生，备吸引器，必要时吸痰。2.提供舒适的病房环境：室温提供舒适

6、的病房环境：室温18-22，湿度，湿度50-60%，每日通风，每日通风2次，次，每次每次15-30分钟。分钟。3.呼吸机辅助呼吸，呼吸机辅助呼吸，4.遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。5.做好口腔护理，做好口腔护理，每日每日4次次。护理评价：护理评价：患者未发生痰液增多，生命体征平稳。患者未发生痰液增多，生命体征平稳。气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关护理目标护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重护理措施：护理措施：1.保持室内温度、湿度，每

7、日开窗通风保持室内温度、湿度，每日开窗通风2次，每次次，每次15-30分钟。分钟。2.呼吸机辅助呼吸，预防呼吸机相关性肺炎。呼吸机辅助呼吸，预防呼吸机相关性肺炎。3.严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。4.定时翻身拍背，促进有效排痰定时翻身拍背，促进有效排痰5.遵医嘱用药，观察用药后反应。遵医嘱用药，观察用药后反应。6.监测血气，及时掌握病人情况。监测血气，及时掌握病人情况。护理评价：护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。患者疾病未加重，生命体征平稳。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关与疾病消耗有关护理目标：护

8、理目标：病人住院期间未出现明显消瘦病人住院期间未出现明显消瘦护理措施：护理措施：1.监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，由护士定时、定量鼻饲管内注入。由护士定时、定量鼻饲管内注入。3.遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。护理评价：护理评价：患者未出现明显消瘦患者未出现明显消瘦体温异常：发热体温异常：发热 与肺部感染、尿路感染有关与肺部感染

9、、尿路感染有关护理目标护理目标：体温维持正常：体温维持正常护理措施：护理措施：1.保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减衣物。衣物。2.体温大于体温大于38.5，给予物理降温，如温水擦浴。，给予物理降温，如温水擦浴。3.降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，保持清洁、干燥。保持清洁、干燥。4.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。5.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。6.每日每日2次会阴护理。次会阴护理。护理评价护理评价：患者体温在正常范围。：患者体温在正常范围。皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关护理目标：护理目标：压疮得到有效控制压疮得到有效控制护理措施：护理措施：1.予卧气垫床，背部垫予卧气垫床，背部垫R形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。2.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。翻身