吉林油田1.22事故

1、吉林油田吉林油田“ “1.221.22”物体打击亡人物体打击亡人事故案例分享和教训事故案例分享和教训 2013年1月22日8时30 分左右，吉林油田建设公司安装一队二班一组在英台采油厂英二联合站附近进行新建天然气管线焊接作业过程中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。 这起事故从施工管理、现场监督、现场风险识别等方面给了我们许多警示和启发。 下面简要介绍一下事故的经过及原因分析（尚未公布处理结果），并结合公司情况，总结可汲取的教训。 2012年12月1日起，吉林油田建设公司承担英台采油厂龙深305井至英二联合站天然气管线铺设工程，施工过程中需穿越油区输油管线。因工程设计中未能提供准确穿越点且施

2、工组织工序不合理，在新管线305-0147焊口附近需再次切割管线后实施穿越，然后在沟内组对焊接。 2013年1月22日8时30分，该公司安装一队二班二组三名员工开始作业，其中一人作业一人辅助一人监护。一、事故经过 在没有做好管线固定的情况下，焊工穆某开始切割管线。在切割完靠近管沟一侧的管壁后跨过管线转身切割另一侧管壁，未注意乙炔、氧气软管搭在管线上并对其形成缠绕，此时工程监理不在场，且同组负责监护的员工也未注意到此情况。 切断后的管线因近处已埋地，管线在本体应力的作用下失去控制弹起，挂住缠绕在穆某身侧的乙炔氧气管，将其带入管沟，管线在继续碰撞管沟壁后落下，砸在其头部造成开放性损伤，致使其死亡。

3、一、事故经过 （一）直接原因 割断的168钢管端头在强大应力作用下发生强力反弹，搭在管线上的氧气和乙炔胶管瞬间将穆某带入管沟，随后下落的管线砸在穆某头部，造成头部呈开放性损伤，致其死亡。二、原因分析 （二）间接原因 一是施工工序安排不当，造成管线断口处产生巨大应力变形。在已知事故处需要进行断管穿越作业情况下，在断口西部56米之外的管线都已下沟并填埋，而在距断口西部33米处管线搭在沟沿上，此处实际成为杠杆支点，在支点东部管线重力作用下，断口处产生巨大应力变形，使管线处于极不稳定状态。二、原因分析 二是作业时管线断口端头没有固定，也没有采取消除应变的措施。油气田集输管道施工技术规范（SY/T 04

4、22-2010）第13.2.3条要求管道下沟时“应采取措施防止管道滚沟”。吉林油田建设公司气焊切割操作规程（JLGL/JS 2101-2012）第3.2条要求在切割作业时要“采取措施消除应力”。在切割过程中，没有利用起重机械或堰木固定管线，也没有采取防止管道滚沟的措施。在管线被切断的瞬间，由于管线悬空变形产生应力，向上方弹起之后快速滑向管沟。二、原因分析 三是焊接工具摆放错误，存在不安全行为。焊工穆某在安装切割工具时，将氧气和乙炔胶管（30米）放在管线里侧，在切割外侧管壁时，大部分氧气和乙炔胶管仍然在管线里侧，另一部分从穆某的身后绕过，在管线被切断瞬间，管线由于应力作用向上方弹起，搭在管线上的

5、氧气和乙炔胶管将穆某带入管沟。二、原因分析 四是监护人员配合错误，监护职责未落实。现场施工监护人员没有及时发现氧气乙炔胶管敷绕的位置存在风险，也没有及时制止焊工穆某的不安全行为。 三、教训汲取 这起事故属于典型的违章作业，主要存在现场风险辨识不够、作业前未制订完善的防护措施、未按照管道施工作业范围要求施工、作业中又缺乏有效的监管等问题，事故的发生为我们的安全环保工作敲响了警钟。 我们要认真借鉴事故教训，按照集团公司和公司有关要求，结合煤层气公司业务特点，规范作业流程，强化风险识别，加强作业过程监管，重点做好以下几点工作： 1. 各单位要认真学习借鉴事故经验教训，利用工作安全分析等风险分析方法和工具，对照各自岗位是否存在类似问题，仔细查找身边的工作风险，制定切实可行的风险防控措施并逐一落实； 2. 各类工程项目在设计时要做好风险识别、分析、提示、制订措施等内容，防范于未然； 3. 做好各类施工作业两书一表、作业许可、特殊作业票等现场风险控制文件的执行、关闭和归档工作，做到现场管理“细、准、实”不落空； 三、汲取教训 4. 从这起事故原因分析寻找培训中的缺漏项，完善有关培训和能力评估内容，强化员工识别风险、防范风险的意识和能力； 5. 加强作业现场监管，严格各项流程措施的执行，督促工程监理、现场安全监督负起责