临床护理服务全过程质量

1、入院护理1、入院前，责任护士做好床单位、设备和物资准备2、核对病人身份，做好病情和相关资料交接，建立手腕带3、根据患者病情合理安排床位4、患者知晓入院告知，医院和病室环境，管理规定5、及时通知医生，按照“首次护理记录单”做好入院评估6、做好卫生处置7、根据病情和年龄进行跌倒、压疮等高危评估，并记录协助医生体格检查1、患者知晓各种实验室检查注意事项2、合理安排各项检查3、护士知晓检查/检验/影像学阳性结果，及时报告医生4、熟练掌握危急值报告项目及处理5、首次护理记录单的护理问题，有观察、测量、评估和记录严密观察病情，动态监护患者1、护士掌握病人姓名、主要诊断、病情、治疗、饮食、护理问题、护理措施

2、2、护士知晓专科观察指标及护理3、观察T、P、R、Bp及专科症状、体征，实时记录4、“观察与护理”体现专科护理的特点，符合患者实际情况，有动态的调整提出护理诊断、增强治疗成效1、护士知晓患者的主要健康问题，护理措施得当2、护士知晓患者治疗风险和副作用，采取相应的防范措施准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效和安全1、护士知晓医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施2、医护联合查房，根据治疗效果和需要，提出关注病人重医护联合查房，根据治疗效果和需要，提出关注病人重点点3、护士知晓药物的作用与副作用的观察重点，正确安排药物配制与使用的时间4、做好围手术期护理，促进患者术后早期康复5、护士掌握维持患者内环境稳

3、定的护理措施（体温、循环、呼吸、神经、皮肤、电解质）危重患者个体化的护理计划或护理重点1、护士知晓患者的护理重点2、护理记录单、专科记录单、护嘱记录准确3、涉及跨科和疑难重症的有护理会诊4、会诊提出的护理措施，有效果观察并记录责任组长/ /专科护士1、病重、病情变化有业务查房记录2、责任组长/专科护士查看护理重点及护嘱的准确性3、护嘱体理查房、会诊后的护理要求，有动态调整规范特殊药物和治疗改善患者结局1、护士知晓特殊药物的作用与副作用2、特殊药物有警示标识，滴数正确3、护士掌握药物疗效观察，有并发症预防措施根据病情和自理能力，安排患者生活护理1、正确使用正确使用Barther指数评定量表，评估

4、患者自我护理能力指数评定量表，评估患者自我护理能力，提出护理级别的建议，提出护理级别的建议 护理文书记录：巴氏指数评分护理文书记录：巴氏指数评分 分，予实施相应护理，分，予实施相应护理， 详见基础护理执行单。详见基础护理执行单。2、鼓励患者术后早期活动，早期恢复重量功能和自理能力3、根据患者的治疗、康复进展动态调整护嘱提供教育指导，关注患者安全、疗效和心理1、患者知晓目前主要疾病诊断2、患者知晓卧位、休息、活动与本疾病的关系3、患者知晓病房方向位置，探视规则和应急呼叫等4、患者知晓饮食与本疾病的关系，进食安全，合理5、患者知晓出院后家庭治疗、定期随诊、功能锻炼等事项6、患者知晓术后活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度以患者感受为主导改善服务1、保护患者隐私，最大限度减少患者身体裸露2、不在公共场所或与无关人员谈论患者病情3、为行动不便患者主导提供帮助或方便4、进患者病房前要敲门5、掌握沟通技巧，病人满意落实医院感染预防与控制措施1、护士掌握标准预防技术2、正确实施无菌技术3、护士知晓预防职业暴露处理方法4、护士掌握洗手时机及方法5、落实消毒隔离措施6、医疗垃圾分类、处置正确出院随访和延续护理1、出院带药，病人知晓正确用药2、评估各种管道，告知出院后管道护理，保留深静脉患